Data di nascita / / Cittadinanza Sesso: M F. Luogo di nascita: Stato Provincia Comune. Residenza: Provincia Comune Frazione

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1 BOLLO SERVIZIO DI TAXI O NOLEGGIO DI VEICOLI CON CONDUCENTE (AUTOVETTURA SINO A NOVE POSTI O NATANTE) DOMANDA DI RILASCIO LICENZA/AUTORIZZAZIONE (A SEGUITO DI BANDO DI CONCORSO) (Legge 15 gennaio 1992, n. 21 Regolamento Comunale approvato con Deliberazione del Consiglio Comunale n. 88 del 28 luglio 1997 e modificato con pari atto n. 105 del 25/09/1997) il sottoscritto AL COMUNE DI MESOLA (Provincia di Ferrara) Cognome Nome C.F. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Data di nascita / / Cittadinanza Sesso: M F Luogo di nascita: Stato Provincia Comune Residenza: Provincia Comune Frazione Via, piazza, ecc. N. C.A.P. Tel.: Cell.: Fax: in qualità di: titolare dell omonima impresa individuale: PARTITA IVA (se già iscritto) _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ con sede nel Comune di Provincia Via, piazza, ecc. N. C.A.P. N. di iscrizione al Registro Imprese (se già iscritto) CCIAA di Tel.: Fax: legale rappresentante della società: denominazione o ragione sociale C.F. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ P.IVA (se diversa da C.F.) _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ con sede nel Comune di Provincia Via, piazza, ecc. N. C.A.P. N. di iscrizione al Registro Imprese CCIAA di Tel.: Fax: CHIEDE a sèguito di bando di pubblico concorso per titoli, il rilascio di nuova licenza o autorizzazione per l esercizio del servizio di: taxi noleggio con conducente di autovettura fino a 9 posti noleggio con conducente di natante - 1 -

2 Dichiarazione sostitutiva di certificazione e di atto di notorietà (Articoli 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000) Il sottoscritto, consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, DICHIARA (barrare le ipotesi che ricorrono) di essere cittadino italiano; di essere cittadino di uno Stato dell Unione Europea, e precisamente ; di essere cittadino di Stato non appartenente all Unione Europea (descrivere) in possesso di regolare permesso di soggiorno rilasciato dalla Questura di il con scadenza il per motivi di : di essere in possesso di carta di soggiorno a tempo indeterminato, rilasciata in data dalla Questura di ; che non sussistono nei propri confronti e nei confronti della società rappresentata cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art. 10 della legge 31/05/1965 n. 575 (antimafia); ==================== di essere iscritto nel ruolo dei conducenti di cui all art. 6 della L. 15 gennaio 1992, n. 21 presso la C.C.I.A.A. di dal, di essere iscritto in un qualsiasi analogo elenco di uno Stato della Comunità Economica Europea o di altro Stato che riconosca ai cittadini italiani il diritto di prestare attività per servizi analoghi, e precisamente, ==================== di impegnarsi a non esercitare altra attività lavorativa che pregiudichi il regolare svolgimento del servizio; ==================== di avere la disponibilità, nell ambito del territorio comunale e precisamente in: di una rimessa, intesa come un locale idoneo allo stazionamento del veicolo da adibire al servizio di noleggio con conducente; (L idoneità è accertata con riguardo alla normativa urbanistica ed edilizia, alla destinazione d uso, alle disposizioni antincendio e ad ogni altra eventuale normativa vigente) di impegnarsi a reperire idonea rimessa nel territorio comunale nel termine previsto dal Regolamento Comunale qualora risulti assegnatario dell autorizzazione; di avere la disponibilità dei seguenti pontili: ==================== di essere proprietario di avere la piena disponibilità in (specificare es. in leasing) del veicolo da adibire al servizio di taxi/noleggio con conducente per cui è richiesta l autorizzazione, tipo/marca targa (descrivere)/del natante da adibire al servizio di noleggio con conducente; di impegnarsi ad acquistare un autovettura idonea all espletamento del servizio, e, qualora risulti assegnatario, a presentare, nei termini previsti dal Regolamento Comunale, la carta - 2 -

3 di circolazione attestante la proprietà o la disponibilità in leasing/di impegnarsi ad acquistare idoneo natante; che il veicolo/natante sopra indicato possiede le caratteristiche previste dagli artt. 4 e 21 del Regolamento Comunale; e possiede inoltre le seguenti caratteristiche: (precisare la sussistenza di eventuali caratteristiche che consentono un più agevole trasporto delle persone diversamente abili). di non aver trasferito ad altri l autorizzazione di taxi/noleggio con conducente nel corso degli ultimi cinque anni ed anche nell àmbito di Comuni diversi; di non essere titolare, anche in altro Comune, di licenza di taxi; di essere titolare di autorizzazione di noleggio con conducente mediante autovettura rilasciata dal Comune di ; (Debbono osservarsi le disposizioni in materia di divieto di cumulo di licenze ed autorizzazioni previste dall art. 8, comma 2, della L. 15 gennaio 1992, n. 21). di essere a conoscenza che per l esercizio del servizio di taxi/noleggio con conducente è richiesta l iscrizione al Registro Imprese presso la competente Camera di Commercio; che il domicilio al quale dovrà essere inviata ogni comunicazione relativa al concorso è il seguente: ; di essere esente dagli impedimenti soggettivi di cui all art. 14 del Regolamento Comunale, sotto elencati: a) l essere incorso in condanne a pene comportanti l interdizione da una professione o da un arte o l incapacità ad esercitare uffici direttivi presso qualsiasi impresa, salvo che sia intervenuta riabilitazione a norma degli artt. 178 e segg. del codice penale; b) l essere incorso in provvedimenti adottati ai sensi delle leggi in materia di lotta alla delinquenza di tipo mafioso; c) l essere stato dichiarato fallito senza che sia intervenuta cessazione dello stato fallimentare a norma di legge; d) l essere incorso, nel quinquennio precedente la domanda, in provvedimenti di revoca o di decadenza di precedente licenza o autorizzazione disposti dal Comune nel quale la domanda è stata presentata; e) l essere incorso in una o più condanne, con sentenze passate in giudicato, per delitti non colposi, a pene restrittive della libertà personale per un periodo complessivamente superiore ai due anni e salvi i casi di riabilitazione. Sono fatte salve le disposizioni previste dagli artt. 86 e 121 del R.D. n. 773 del 1931 in materia di rimesse e di iscrizione al registro dei mestieri ambulanti in qualità di conduttore. di essere in possesso: del prescritto titolo abilitativo alla guida rilasciato da in data, in corso di regolare validità; del certificato di abilitazione professionale rilasciato da in data ; - 3 -

4 di essere informato, ai sensi e per gli effetti del D.Lgs. n. 196 del 30 giugno 2003 Codice in materia di protezione dei dati personali che i dati personali saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell àmbito del procedimento di cui alla presente istanza; Allega: la seguente documentazione prescritta dal bando di concorso: ; ; ;. Inoltre: fotocopia di un valido documento di riconoscimento (con esibizione del relativo originale); dichiarazione concernente i periodi di servizio prestati, in conformità a quanto previsto dall art. 12 del Regolamento Comunale, corredata dalla relativa documentazione; (per i cittadini extracomunitari) fotocopia del permesso o della carta di soggiorno, in corso di validità (con esibizione del relativo originale). Data Firma DA COMPILARSI A CURA DELL UFFICIO RICEVENTE (barrare l ipotesi che ricorre) La firma del dichiarante, identificato mediante è stata apposta in mia presenza. Data Firma del dipendente addetto. Ai sensi dell art. 38 del D.P.R. 445/2000, la dichiarazione deve essere sottoscritta dall interessato in presenza del dipendente addetto deve essere inviata, insieme alla fotocopia non autenticata di un documento di identità del dichiarante, all ufficio competente, via fax, tramite un incaricato, a mezzo posta

5 Dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà (Articoli 47 del D.P.R. n. 445/2000) concernente i periodi di servizio di noleggio con conducente prestati Il sottoscritto Cognome Nome C.F. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Data di nascita / / Cittadinanza Sesso: M F Luogo di nascita: Stato Provincia Comune Residenza: Provincia Comune Frazione Via, piazza, ecc. N. C.A.P. Tel.: Cell.: Fax: in qualità di: titolare dell omonima impresa individuale: PARTITA IVA (se già iscritto) _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ con sede nel Comune di Provincia Via, piazza, ecc. N. C.A.P. N. di iscrizione al Registro Imprese (se già iscritto) CCIAA di legale rappresentante della società: denominazione o ragione sociale C.F. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ P.IVA (se diversa da C.F.) _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ con sede nel Comune di Provincia Via, piazza, ecc. N. C.A.P. N. di iscrizione al Registro Imprese CCIAA di DICHIARA SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITA di aver prestato i seguenti periodi di servizio di taxi/noleggio con conducente: (indicare tutti i periodi prestati a diverso titolo) in qualità di titolare di autorizzazione di taxi/noleggio con conducente (per le ditte individuali) dal / / al / / in qualità di collaboratore familiare nell impresa di taxi/noleggio con conducente avente ragione sociale: con sede in dal / / al / / in qualità di dipendente con mansioni di autista-conducente nell impresa di taxi/noleggio con conducente avente ragione sociale: con sede in dal / / al / / in qualità di socio con mansioni di autista-conducente dell impresa di taxi/noleggio con conducente avente ragione sociale: con sede in dal / / al / / E consapevole che in caso di false dichiarazioni accertate dall Amministrazione procedente verranno applicate le sanzioni previste dal codice penale e dalle leggi speciali in materia richiamate dall art. 76 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000, e la decadenza dal beneficio ottenuto sulla base della dichiarazione non veritiera previsto dall art. 75 del D.P.R. 445 del 28 dicembre La presente dichiarazione è resa in relazione alla domanda per l assegnazione di autorizzazione per l esercizio del servizio di noleggio con conducente. Data IL/LA DICHIARANTE - 5 -