PARTECIPASALUTE Istituto Mario Negri 3 aprile 2007

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1 PARTECIPASALUTE Istituto Mario Negri 3 aprile 2007 Paolo Longoni CSeRMEG, Milano P.L

2 Questa mattina Certezza e incertezza in Medicina Generale Gli screening Il caso del PSA P.L

3 interventi chirurgici vaccinazioni screening terapie diagnosi prognosi Certezza pazienti complessi anziani donne in gravidanza Incertezza pluripatologie bambini P.L

4 Evidence Based Medicine Convinzioni del medico Cultura e specializzazione del medico Certezza Pressioni sociali Incertezza Industria farmaceutica Leggi, regolamenti, disposizioni SSN Convinzioni del paziente P.L

5 Caratteristiche di un buon programma di screening (fattibilità) - I Evidenza di efficacia Rilevanza sociale Popolazione bersaglio definita e identificabile Invito esteso tutta la popolazione Test di screening accettabile, accurato, innocuo, efficiente Periodicità standardizzata P.L

6 Caratteristiche di un buon programma di screening (fattibilità) - II Protocollo diagnostico e terapeutico Follow-up attivo Risorse economiche sufficienti Valutazione di qualità P.L

7 Efficacia degli screening L efficacia è la capacità di cambiare la storia naturale della malattia e dei sintomi in senso positivo (A. Cochrane) Efficacy : efficacia teorica Effectiveness : efficacia pratica Considerare la possibilità di veri e falsi positivi e veri e falsi negativi P.L

8 Specificità e sensibilità VN Sp = (VN+FP) VP Se = (VP+FN) P.L

9 Risultato del test di screening Malattia presente Malattia non presente Positivo Vero positivo Falso positivo Negativo Falso negativo Vero negativo P.L

10 Il caso del PSA P.L

11 AIRC e CNR (1996) Fino a quando gli studi clinici non avranno chiarito il ruolo dei vari test, non è lecito né etico realizzare lo screening sul tumore della prostata. In particolare la prescrizione del dosaggio del PSA in soggetti senza un fondato sospetto di neoplasia, va scoraggiata e non finanziata con denaro pubblico P.L

12 OMS (1999) E necessario stabilire l efficacia dei programmi di screening per il cancro della prostata mediante trial clinici ben disegnati, prima di emanare raccomandazioni di sanità pubblica. P.L

13 Advisory Committee on Cancer Prevention in the European Union (2000) Finchè gli studi randomizzati non avranno documentato un vantaggio sulla mortalità per cancro prostatico o sulla qualità di vita a esso correlate, lo screening del cancro della prostata non è raccomandato come strumento di sanità pubblica. P.L

14 L altra via da percorrere con sempre maggior convinzione per ridurre la mortalità per cancro è anticipare la diagnosi. Anche perché oggi disponiamo di esami efficaci per la diagnosi precoce di tutti i cosiddetti big-killer, ovvero le quattro patologie che da sole coprono il 50 per cento delle morti per tumore: cancro al seno, al colon, alla prostata e al polmone. Per il seno gli esami sono la mammografia e l ecografia; la colonscopia aiuta invece a scoprire l esistenza di un polipo che potrebbe trasformarsi in un tumore del colon; la rilevazione del PSA attraverso un semplice esame del sangue è un valido strumento per diagnosticare il tumore della prostata, mentre la TAC spirale può individuare già agli esordi un tumore del polmone. Gli strumenti per la diagnosi precoce ci sono, ora bisogna solo diffondere nella popolazione l importanza di eseguire questi esami e per fare questo è indispensabile un forte impegno finanziario e di programmazione, al fine di avviare una grande campagna di informazione indirizzata a medici di base e cittadini. P.L Umberto Veronesi, 2002

15 US Preventive Services Task Force (2003) Non ci sono studi sufficienti per dare raccomandazioni pro o contro lo screening del cancro alla prostata mediante PSA o esplorazione rettale digitale. P.L

16 American Urological Association (2003) La maggioranza degli esperti concordano sul fatto che gli uomini di oltre 50 anni debbano prendere in considerazione lo screening del cancro della prostata mediante PSA ed esplorazione rettale. P.L

17 American Cancer Society (2003) Il PSA e l esame rettale debbono essere offerti annualmente dall età di 50 anni agli uomini con una attesa di vita di almeno 10 anni P.L

18 Italian National Consensus Conference on Prostate Cancer Screening (2003) Non esiste al momento, in base all evidenza scientifica, indicazione alla esecuzione dello screening di soggetti asintomatici mediante PSA, sia quale provvedimento sanitario di popolazione, sia spontaneo. P.L

19 Ministero della Salute (Agosto 2004)* PSA, da eseguire una volta all anno dopo i 50 anni * Pagina WEB cancellata in seguito alle critiche avanzate da Altroconsumo P.L

20 Marzo 2007 La settimana nazionale di prevenzione del tumore della prostata Cosa dice (e cosa non dice) P.L

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26 Due storie parallele 1. 0 I C>>>>>>M 74 anni 80 anni Intervento incontinenza, ecc I------S>>>>>>>>>>>>>M 60 anni 80 anni I = inizio biologico della malattia C = comparsa dei sintomi della malattia S = individuazione dalla malattia da parte dello screening P.L M = decesso

27 PSA e mortalità per K prostata P.L

28 Nelle prossime due ore Lavoro di gruppo Prescrizione del PSA in cinquantenne asintomatico P.L

29 Brainstorming P.L

30 Informare il paziente? Dovrebbe conoscere i potenziali benefici? Dovrebbe conoscere i potenziali rischi? Dovrebbe conoscere la probabilità dei diversi risultati? Dovrebbe conoscere le potenziali conseguenze delle sue decisioni? P.L

31 In quale maniera? Campagne di controinformazione? Materiale informativo generico? Informazione personalizzata? Materiale esplicativo sulle diverse opportunità diagnostiche e terapeutiche? P.L

32 Decidere! Chi è il paziente cinquantenne che abbiamo di fronte? Lo conosciamo già? E nuovo? Come mai ci chiede di prescrivergli il PSA? E stato influenzato dai media o altro? Ha una storia familiare di cancro alla prostata? E già stato visitato da un urologo? Ha altri esami con sé? E la prima volta che fa l esame? P.L

33 PSA: richiesta appropriata o inappropriata Paziente di 50 anni Asintomatico Sintomatico Paziente di 65 anni Paziente di 80 anni P.L