Postura e visione. Prof. Paolo Fraschini Fisiatra I.R.C.C.S. Eugenio Medea Bosisio Parini (LC)

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Gianpaolo Massaro
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1 Postura e visione Prof. Paolo Fraschini Fisiatra I.R.C.C.S. Eugenio Medea Bosisio Parini (LC)

2 La postura Atteggiamento del corpo o di una sua parte nello spazio Ovvero posizione che il corpo o una sua componente, assumono grazie alle proprietà passive dei legamenti e dei vincoli articolari nonché alle proprietà dei muscoli tonici, in armonia con le forze di gravità.

3 A. Posizione verticale di una postura AP normale, in accordo con la letteratura. B, D. Posture laterali ideali proposte. C. Postura laterale media. Notare che le differenze fra B e C sono leggere.

4 L equilibrio La finalità del sistema dell equilibrio è di porre una stabile relazione fra il soggetto ed il mondo che lo circonda, cioè l ambiente. La risultante è la stabilizzazione dello spazio durante ogni movimento del corpo eo della testa; l orientamento visivo dello spazio deve essere stabilizzato.

5 Stabilizzazione visiva Ciò che noi osserviamo sia in condizioni statiche che dinamiche deve essere percepito nella stessa posizione e deve rimanere sulla retina nello stesso punto.

6 Stabilizzazione del capo La testa è in equilibrio quando lo sguardo è all orizzonte. I muscoli nucali e soprattutto i muscoli cervicali profondi controbilanciano il peso della testa che tende a fare cadere il soggetto in avanti.

7 Controllo della posizione di riposo del capo. Meccanismi segmentari, essenzialmente propriocettivi (fusi neuromuscolari). Meccanismi eterosegmentari (afferenze labirintiche, articolari, visive). Meccanismi soprasegmentari (afferenze reticolari, cerebellari, corticali).

8 Il sistema visivo

9 Integrazione binoculare Il grado di integrazione binoculare sembra essere la risultante di una buona e coerente visione binoculare e di afferenze extraoculari bilaterali ed equilibrate.

10 Il controllo del movimento oculare

11 La muscolatura oculare estrinseca Rappresentata dal III, IV, VI paio di nervi cranici che sono nervi misti dotati di un contingente sensitivo e di uno motorio; Questo dualismo sensitivo e motorio si ritrova a livello della muscolatura estrinseca con un doppio ruolo propriocettivo e visivo (Berard 1988).

12 Afferenze propriocettive Dai fusi muscolari situati alla giunzione muscolo-tendinea i recettori si prolungano con filuzzi nervosi afferenti che seguono il tragitto del III IV- VI paio dei nervi cranici e tramite l intermediario del nervo oftalmico di Willis raggiungono il tronco encefalico. La maggioranza di queste fibre hanno il corpo cellulare situato nella porzione mediale e dorso laterale del ganglio del trigemino.

13 Figura 1

14 Afferenze oculomotorie Le afferenze oculomotorie ultimano sia a livello del nucleo mesencefalico che del nucleo spinale del V n.c. Esistono nella ripartizione somatotopica dei corpi cellulari del nucleo mesencefalico del V n.c. piccole cellule che corrispondono alle afferenze propriocettive oculomotorie.

15 Afferenze trigeminali Le fibre dai corpi cellulari del nucleo mesencefalico del V n.c. proiettano nel nucleo vestibolare mediale. Altri autori ritengono che dalla porzione rostrale del nucleo spinale del V n.c. fibre nocicettive proiettano al collicolo superiore controlaterale.

16 Fig 2

17 Il collicolo superiore Riceve informazioni visive, uditive, somatosensoriali, afferenze che hanno un ruolo di modulazione al fine dei movimenti degli occhi, della testa e del corpo. Le proiezioni sul midollo spinale cervicale delle afferenze provenienti dalla muscolatura estrinseca si sovrappongono ed integrano a quelle dei muscoli cervicali profondi.

18 Fascicolo longitudinale mediale Il sistema oculomotore è in relazione con i muscoli della postura tramite il FLM che assicura per conseguenza i movimenti coniugati della testa, degli occhi, e del collo con un ruolo di equilibrazione, a riprova dell importanza del FLM per i nuclei vestibolari e per tutto il sistema vestibolare.

19 Il V n.c. Il V n.c. tramite la sua branca oftalmica si trova implicato nel gioco oculomotorio, nella dinamica dell orientamento e quindi nella regolazione del sistema oculocefalogiro.

20 I nervi cranici

21 Convergenze Il sistema oculomotorio beneficia delle convergenze di afferenze visive, propriocettive e vestibolari. Le afferenze della muscolatura estrinseca oculare esercitano un effetto sul riflesso vestibolo oculomotore facilitatorio del meccanismo di compenso vestibolare. Le informazioni propriocettive della muscolatura intrinseca giungono ai nuclei oculomotori tramite i nuclei vestibolari

22 I nuclei dei nervi cranici

23 Il controllo vestibolare

24 Motilità oculare intrinseca

25 L esame stabilometrico

26 Stabilometria Inizialmente è stata utilizzata un apparecchiatura a piattaforma unica, ma con possibilità si registrare i carichi separati dei due arti (Posys) Da 5 anni abbiamo acquisito accanto alla precedente un apparecchiatura di nuova concezione (TETRAX - Dr. Koenraz - Israel), nata da studi dell esercito israeliano per la selezione degli aviatori.

27 Apparecchiatura tradizionale Le apparecchiature tradizionali utilizzano il concetto dei 3 punti di carico (1 anteriore e 2 posteriori); all interno di questo triangolo si pone il soggetto: l esame evidenzia gli spostamenti nelle tre direzioni, ne calcola lunghezza, superficie, velocità e frequenza di oscillazione con analisi di Fourier.

31 TETRAX L esame TETRAX utilizza 2 pedane separate per ogni singolo piede ognuna con una zona anteriore ed una posteriore, posizionabili sia secondo la classica posizione a 30 di abduzione o alternativamente in altre posizioni (quella spontanea del paziente, con un rialzo sotto una pedana, piano o a cuneo, a base allargata, etc.).

32 Caratteristiche Oltre a questi aspetti hardware la parte software di analisi clinica del tracciato è particolarmente avanzata fornendo, accanto ai parametri tradizionali, un analisi esperta per bande di frequenza e bande sensoriali, normalizzata per fasce di età a partire dai 4 anni.

33 Posizioni del test Occhi aperti Occhi chiusi Occhi aperti desensibilizzato Occhi chiusi desensibilizzato Occhi chiusi capo ruotato a destra Occhi chiusi capo ruotato a sinistra Occhi chiusi capo in iperstensione Occhi chiusi capo in iperflessione

34 Esecuzione dell esame L esame viene eseguito ad occhi aperti e chiusi su supporto normale e con supporto sovrapposto in gommapiuma ad alta densità (per tutte le fasce di età), ad occhi chiusi con capo ruotato a destra, sinistra, iperesteso e flesso ad occhi chiusi su superficie standard (di norma sopra i 10 anni, ma da noi eseguito in tutti i casi collaboranti, poiché questa parte dell esame fornisce indicazioni utili sia relativamente ai compensi del rachide sia in ambito neurologico per persistenza

35 Visualizzazione test Una tabella riassuntiva di tali valutazioni fornisce un analisi guidata relativamente all intensità delle relative frequenze di oscillazione nelle varie posizioni ed alle distribuzioni quantitative e qualitative del carico sui quattro punti di appoggio.

36 Esempio tabella riassuntiva FIG 1 ESAME RIASSUNTIVO POSTUROMETRICO: SIMBOLI DEL TEST: NO - OCCHI APERTI, NC - OCCHI CHIUSI, PO - OCCHI APERTI SUPPORTO MORBIDO, PC - OCCHI CHIUSI SUPPORTO MORBIDO, HR - O. CHIUSI TESTA A DX, HL - O. CHIUSI TESTA A SN, HB TESTA IN ESTENSIONE OC, HF TESTA IN FLESSIONE OC. FREQUENZE F1: Hz - F2-F4 : O O Hz - F5-F Hz. - F7-F8 >1Hz.

37 Valori sulle 4 pedane

38 IL GOMITOLO

39 Carichi laterali e antero-posteriori

40 Fourier 4 pedane

41 Fourier antero posteriore e

42 Riassuntivo di una singola prova

43 Sinistra - destra

44 Punta-tacco

45 F1

46 F2

47 F3

48 F4

49 F5

50 F6

51 F7

52 F8

53 WDI

54 Riassuntivo delle varie posizioni

55 Emiparesi sinistra post nch Quadro generale anni 15

56 Esame stabilometrico scoliosi posturale sinistra anni 9

57 Stabilometria scoliosi dorsale sinistra lombare dx 25 gradi

58 Stabilometria aa 17 Atassia connatale lievissima

59 Stabilometria anni 9 impaccio motorio fine

60 Indice di Romberg Rapporto tra la superficiedel gomitolo in OC rispetto ad OA (normalmente pari ad 1.5)

61 Test posizionali visivi Sguardo sempre al target anteriore Occhi aperti standard Occhi aperti capo ruotato a sinistra Occhi aperti capo ruotato a destra Occhi aperti capo in iperestensione Occhi aperti capo in anteroflessione

62 Occhi aperti visione frontale

63 Occhi aperti capo ruotato a sinistra visione frontale

64 Occhi aperti capo ruotato a destra, visione frontale

65 Occhi aperti, capo in iperestensione, visione frontale

66 Occhi aperti, capo in anteroflessione, visione anteriore

67 Caso 1 Paziente anni 25 Esito colpo di frusta cervicale Scoliosi toracolombare destra Vertigini Diplopia

68 Test posizionali: a destra le prove ad occhi aperti e sguardo centralizzato

69 Caso 2 Pazienti anni 11 Intervento nch per tumore cerebellare ad 8 anni. Cammino fisiologico con lieve atassia. Difficoltà nella lettura.

70 Test posizionali: a destra le prove ad occhi aperti e sguardo centralizzato

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