Strategie di bonifica e manutenzione alla luce dell esperienza piemontese

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1 Strategie di bonifica e manutenzione alla luce dell esperienza piemontese Torino, 15 aprile 2008 ARPA PIEMONTE Struttura Complessa 20 - Centro Regionale di Epidemiologia e Salute ambientale Struttura Semplice Microbiologia Speciale e Rapporti con il Servizio Sanitario Laboratorio Regionale di Riferimento per la legionellosi del Piemonte M. Cavallaro, L. Ferrara, M. Miglietta, S. Ponsetto, MV. Stefanetti, M.V. Vallana

2 Rischio Obiettivo della gestione del rischio è fornire acqua che non contenga una concentrazione di microrganismi, incluso Legionella, di parassiti o di altre sostanze che costituiscano un potenziale pericolo per la salute umana Analogamente per la climatizzazione soprattutto quando si è in presenza di umidificazione/deumidificazione Prevenzione Ha lo scopo di impedire la proliferazione della Legionella riducendo la probabilità del rischio Protezione azioni correttive Ha lo scopo di ridurre la gravità del rischio dovuto all avvenuta proliferazione della legionella mediante specifiche azioni

3 L attività ACQUA BIOFILM TOTALE CAMPIONI NUMERO SOPRALLUOGHI %positivi 32 21, %positivi 33,7 19, %positivi 35,3 25,0

4 campioni esaminati numero campioni positivi %

5 Attività Strutture ospedaliere campioni esaminati campioni positivi (%)

6 Case di riposo ( ) Percentuale di campioni positivi al 1 controllo 100,0 90,0 80,0 70,0 60,0 50,0 Acqua Biofilm 40,0 30,0 20,0 10,0 0,0 CR1 CR3 CR5 CR7 CR9 CR11 CR13 CR15 CR17 Positività acqua = 58% Positività biofilm = 34% 9 su 18 con Legionella pneumophila sg 1 Unica struttura non contaminata

7 Aerosol generato da spruzzo di acqua / impatto su superfici solide goccioline + sono piccole + sono PERICOLOSE < 5 µm raggiungono + facilmente le basse vie respiratorie

8 Sistemi di produzione acqua calda sanitaria Sistemi istantanei: sono costituiti da uno scambiatore di calore quasi sempre di tipo a piastra in cui l acqua fredda proveniente dall acquedotto viene istantaneamente riscaldata fino alla temperatura di mandata Sistemi ad accumulo: sono costituiti da un bollitore nel quale viene accumulata durante i periodi di basso prelievo una certa quantità di acqua ad elevata temperatura per far fronte alle richieste dei periodi di punta. Tra i sistemi di accumulo sono maggiormente rappresentati i sistemi con scambiatore a piastre abbinato ad accumulatore

9 Serbatoio di accumulo e scambiatore a piastre Scarico fondo serbatoio

10 Sistemi di produzione acqua calda sanitaria Reti di distribuzione Reti di acqua fredda Reti di acqua calda sanitaria Reti di ricircolo acqua calda sanitaria: mantengono l acqua calda sanitaria sempre in movimento e pronta all uso in corrispondenza delle utenze Collettori orizzontali Colonne montanti o discendenti Diramazioni alle utenze Componenti delle reti Tubazioni Ammortizzatori di colpo d ariete Vasi di espansione Pompe Rubinetteria

11 Reti ACS, collettori, vaso espansione

12 Obiettivi Individuare per ogni impianto idrico contaminato il sistema di bonifica più adeguato in termini di efficacia, applicabilità e sicurezza TECNICHE CHIMICHE IPERCLORAZIONE SHOCK CONTINUA IONIZZAZIONE RAME ARGENTO PEROSSIDO DI IDROGENO ARGENTO BIOSSIDO DI CLORO ACIDO PERACETICO OZONO TECNICHE FISICHE SHOCK TERMICO PROGRAMMATO SALTUARIO TRATTAMETO TERMICO CONTINUO TRATTAMETO TERMICO CONTINUO PASTORIZZAZIONE MICROFILTRAZIONE EROGAZIONE FINALE RUBINETTI/DOCCE MICROFILTRAZIONE PRODUZIONE ACS RAGGI ULTRAVIOLETTI IN CENTRALE PRODUZIONE ACS

13 La bonifica deve... assicurare il raggiungimento e il mantenimento dei livelli efficaci del disinfettante in tutti i punti dell impianto essere in grado di distruggere il biofilm e rimuovere le incrostazioni di calcare e ossidi essere ripetibile e per quanto possibile semplice e facilmente monitorabile avere un impatto minimo sull impianto e sull ambiente essere realizzabile in tempi compatibili con l attività della struttura mantenere le caratteristiche di potabilità dell ACS avere un costo contenuto

14 Trattamenti fisici Tra i metodi di disinfezione più diffusi, quelli fisici sono stati per anni i riferimenti delle strutture ospedaliere e, in particolare, il trattamento termico. Tuttavia tale metodo ha una serie di controindicazioni per cui sta progressivamente per essere abbandonato almeno nella sua applicazione di shock termico. Un ospedale o struttura sanitaria di vecchia costruzione difficilmente potrà subire in modo indenne trattamenti termici efficaci. Il vantaggio è che può essere messo in atto immediatamente in presenza di situazioni di criticità.

15 Trattamenti termici Abbastanza diffuso è il trattamento termico continuo detto pastorizzazione: mantenimento costante della temperatura del bollitore (accumulo) a circa 65 C e rete a circa 48 C mediante raffreddamento dell ACS. Se il raffreddamento dell ACS avviene indirettamente allora il trattamento è detto Legionella free. Il trattamento di pastorizzazione con il raffreddamento diretto, sulla base delle nostra esperienza, non garantisce il contenimento dello sviluppo di legionella

16 Trattamenti chimici Tra i sistemi di trattamento chimico le applicazioni con il cloro sono le più numerose e le più sperimentate: iperclorazione o clorazione shock Altri trattamenti chimici biossido di cloro ioni metallici rame/argento generati elettroliticamente perossido di idrogeno/ioni argento acido peracetico

17 Sistemi di mantenimento Si tratta di utilizzo a basso dosaggio di uno o più principi disinfettanti verificando il mantenimento delle caratteristiche di potabilità come previsto dal D.Lgs. 31/2001. Vi sono diverse soluzioni sul mercato: ipocloriti biossido di cloro dosaggio di ioni argento/rame argento e perossido di idrogeno (acqua ossigenata) Possono essere adottati anche a scopo precauzionale

18 Osservazione Diversamente da quanto si potrebbe ipotizzare, la nostra esperienza mostra che impianti obsoleti di distribuzione dell acqua calda sanitaria non sempre costituiscono fattore aggravante rispetto alla contaminazione da Legionella e relativa concentrazione, anche se la presenza di biofilm e placche di calcare potrebbero limitare l efficacia dei trattamenti. Si riscontra infatti che impianti di distribuzione dell acqua calda sanitaria di recente costruzione (meno di 10 anni) risultano parimenti contaminati.

19 Trattamenti chimici in continuo Recentemente sono stati sperimentati in diversi ospedali della regione sistemi in continuo: a base di biossido di cloro prodotto in loco con una soluzione stabile e concentrata di perossido di idrogeno e ioni argento I risultati ottenuti sono incoraggianti soprattutto in quelle realtà ove le sole bonifiche periodiche mediante shock termici e/o iperclorazioni non hanno dimostrato efficacia a lungo termine E necessario verificare sempre il mantenimento della potabilità dell acqua

20 Controllo della temperatura ambiente Controllo dell umidità relativa ambiente Controllo della qualità dell aria ambiente Attraverso: Gli impianti di condizionamento filtrazione riscaldamento e/o raffreddamento aggiunta o sottrazione di vapore acqueo (umidificazione o deumidificazione). Centrali frigorifere I componenti principali: - gruppi refrigeratori d acqua; - sistemi di pompaggio; - sistema di raffreddamento del condensatore - con acqua ( torri evaporative ) - con aria

21 Torri di raffreddamento TORRE A CIRCUITO APERTO Una torre di raffreddamento è uno scambiatore di calore che ha il compito di raffreddare l acqua che in essa viene spruzzata Vengono impiegate in impianti frigoriferi e di condizionamento dell aria BACINO RACCOLTA ACQUA

22 1) l acqua può permanere nella torre (anche in condizioni di stagnazione) a temperature comprese nell intervallo ottimale per la proliferazione di Legionella Torri di raffreddamento In una torre di raffreddamento può verificarsi una successione di eventi che porta alla insorgenza di Legionellosi: 2) la torre produce aerosol che per motivi diversi (incompleta evaporazione, inefficienza dei separatori di gocce) possono essere trascinate fuori dalla torre e ritrovarsi nel pennacchio La vicinanza delle torri di raffreddamento ad aperture o prese d aria di edifici rappresenta una criticità

23 Unità di trattamento aria UTA sezione di raffreddamento e deumidificazione sezione di umidificazione: diretta (adiabatica) o a vapore

24 Condensa

25 Sistemi di umidificazione Qualità dell acqua adeguata a seconda del sistema di umidificazione

26 La prevenzione della legionellosi passa per una buona manutenzione degli impianti idrici Percorso obbligato Valutazione del rischio Procedure di manutenzione Piano di manutenzione Registro della manutenzione Trattamenti di bonifica programmati ed efficaci Eventuale installazione di efficienti ed efficaci sistemi di mantenimento Formazione del personale medico, paramedico e di supporto

27 Valutazione del rischio di legionellosi NO SÌ controllo di laboratorio routinario analisi del rischio aggiornata con frequenza annuale e comunque: - ogni volta che ci sia motivo di pensare che la situazione si sia modificata -ad ogni segnalazione di un possibile caso di legionellosi - ogni volta che l indagine ambientale evidenzia una carica superiore ai limiti - all avvio di nuove strutture o alla riapertura dopo ristrutturazione

28 Procedure di manutenzione Piano di manutenzione Registro della manutenzione Ogni struttura deve: 1) definire le attività di manutenzione 2) dettagliare le modalità operative per l esecuzione della manutenzione 3) pianificare le attività di manutenzione 4) istituire un registro per la documentazione degli interventi di manutenzione, ordinari e straordinari, sugli impianti idrici e di climatizzazione.

29 Box 4: Il registro della manutenzione comprende 1 Le caratteristiche dell impianto a) La mappatura dell impianto b) Materiale delle tubazioni c) Eventuali modifiche e riparazione avvenute nel tempo d) Temperature massime raggiungibili in ogni sezione dell impianto e) I punti dove è possibile immettere il disinfettante nell impianto f) La presenza di eventuali barriere che permettano di isolare parti dell impianto idrico g) Cariche registrate nel corso del tempo 2 Metodi di disinfezione dell acqua sanitaria scelti a) Modalità e tempi in cui i trattamenti sono stati eseguiti b) Cariche registrate prima e dopo i trattamenti 3 Manutenzione vera e propria a) Schema generale degli interventi programmati (come in allegato X) b) Tipo di manutenzione effettuata, firmata dal responsabile (come in allegato XI)

30 MONITORAGGIO E MANUTENZIONE DEGLI IMPIANTI codice Apertura nuovi reparti, ristrutturazioni, riavviamenti Dopo caso Con UFC> Settimanalmente Mensilmente Trimestralmente Semestralmente Annualmente A B C D E F G H 1 Valutazione del rischio???????? 2 Indagine epidemiologica?? 3 Controllo microbiologico??????? 4 Shock termico/chimico?????? 5 pulizia e disincrostazione rubinetti, docce,rompigetto, etc..?? 6 Flussaggio dei punti d uscita poco usati???? 7 Monitoraggio temperature nei punti sentinella *?? 8 Verificare correlazione termostati-termometri?? 9 Ispezione,pulizia, disincrostazione e scarico del fondo del serbatoio di acqua calda?? 10 Ispezione,pulizia, disincrostazione e scarico del fondo del serbatoio di acqua fredda?? 11 Pulizia, disinfezione, scarico e controllo microbiologico delle torri di raffreddamento???? 12 Pulizia, disinfezione, scarico e controllo microbiologico dei sistemi di umidificazione???? * Dopo flussaggio dei punti di erogazione e stabilizzazione della temperatura Inerente ai punti terminali dei reparti a rischio? =Interventi per impianti non a rischio? = Interventi per impianti a rischio

31 ESEMPIO DI REGISTRO DELLA MANUTENZIONE Usare il codice di riferimento per ogni singola procedura. I codici sono presentati in allegato X DATA dispositivo Intervento straodrinario codice di riferimento commenti Torre di raffreddamento numero 1 Si 11G L intervento ha previsto la disinfezione firma Rubinetto doccia stanza 15 oncologia No 5H Rimosso rompigetto usurato Serbatoio acqua calda numero 3 No 9G Lo scarico non ha presentato evidenza di depositi

32 Buona manutenzione degli impianti idrici Non esiste una strategia univoca ed efficace per tutte le strutture sanitarie per l eradicazione del batterio Tutte le azioni da intraprendere devono essere mirate al CONTENIMENTO della proliferazione di Legionella spp; in questa logica, oltre alla indispensabile bonifica, assume un ruolo fondamentale la manutenzione degli impianti, che deve essere ottimizzata e attuata in modo responsabile. ogni struttura è chiamata a sviluppare un suo know-how per la valutazione del rischio, per la progettazione, la manutenzione e l adeguamento degli impianti.

33 Occorre passare Conclusioni da un contesto in cui tutta l attenzione è concentrata sulle tecniche e sui mezzi di contrasto atti ad impedire la diffusione batterica all interno delle reti tecnologiche ad un azione complessa di prevenzione integrata attraverso la partecipazione dei diversi soggetti chiamati alla gestione ospedaliera