CDD CSE/SFA CSS/ CAH RSD SCUOLA SPECIALE E/O CON ASSISTENZA EDUCATIVA / o con PREST. SANITARIE /RIABILITATIVE

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1 SCHEDA VALUTAZIONE SOCIALE /PROGETTO 2015 da predisporre a seguito di istanza di valutazione (Allegato 3 al Piano operativo per l attuazione integrata DGR n.2655/14; DGR n. 2883/14; DGR n.2942/14) NOMINATIVO Data di nascita: CODICE FISCALE Residente a Indirizzo e tel. ASSISTENTE SOCIALE DI RIFERIMENTO NOMINATIVO: TELEFONO: DIAGNOSI INVALIDITA SE PRESENTE (indicare percentuale e accompagnamento) ISEE SOCIO- SANITARIO IL BENEFICIARIO LAVORA / SVOLGE UN TIROCINIO RETRIBUITO SI NO TEMPO PIENO PART TIME Indicare se la persona è inserita stabilmente nei seguenti servizi CDD CSE/SFA CSS/ CAH RSD SCUOLA SPECIALE E/O CON ASSISTENZA EDUCATIVA / o con PREST. SANITARIE /RIABILITATIVE CFPP indicare la tipologia di percorso. CDI RSA ALLOGGIO PROTETTO PER ANZIANI CPS/CD VALORE ECONOMICO DELLE PRESTAZIONI (se conosciuto) DI CUI A CARICO DELLA PERSONA/FAMIGLIA Indicare se la persona usufruisce dei seguenti servizi ADI SAD/SADH ADM n accessi settimanali. VALORE ECONOMICO DELLE PRESTAZIONI (se conosciuto) DI CUI A CARICO DELLA PERSONA/FAMIGLIA LA SITUAZIONE E GIA CONOSCIUTA DAL SERVIZIO SOCIALE DI BASE: SI NO dall anno..

2 ANALISI DEL BISOGNO PRINCIPALI PROBLEMATICHE EVIDENZIATE DALLA FAMIGLIA E/O CAREGIVER NELLA GESTIONE DELLA PERSONA ANALISI DEL CONTESTO DI RIFERIMENTO N.B. evidenziare sempre la composizione del nucleo familiare, la condizione lavorativa/scolastica dei componenti il nucleo, la presenza di risorse parentali/amicali/di vicinato di supporto reale o potenziale, la presenza di altre persone in condizione di non autosufficienza o fragilità Presenza nel nucleo familiare di un altro componente per il quale è stata presentata istanza di valutazione SI NO Nominativo Grado di parentela.

3 PERSONE CHE SI OCCUPANO DELLA CURA DEL FAMILIARE (CAREGIVER FAMILIARE) Barrare Descrizione Eventuali note Coniuge/convivente con il beneficiario Coniuge/convivente e figli maggiorenni Figlio/a/i Ambedue i genitori Padre Madre Fratello/sorella Nessuno Altro Numero dei familiari che si occupano della persona CAREGIVER PRINCIPALE. Vi sono familiari che usufruiscono di permessi retribuiti continuativi per l assistenza al congiunto ai sensi della L.104/92 o altre: SI NO Durata dei permessi. Barrare Tipologia assistenza garantita dai familiari Eventuali note Continuativa sulle 24 h Continuativa diurna(almeno 7 h) esclusa la notte Assistenza diurna e/o notturna non continuativa ASSISTENTE PERSONALE Barrare Tipologia assistenza garantita Spesa mensile indicativa Eventuali note Continuativa sulle 24 h Continuativa diurna(almeno 7 h) esclusa la notte Assistenza diurna e/o notturna non continuativa

4 SCHEMA DEL PIANO DI ASSISTENZA SETTIMANALE Fascia oraria Lunedi CG Martedi CG Mercoledi CG Giovedi CG Venerdi CG Sabato CG Domenica CG TOTALE INTERVENTI SETTIMANALI DI ASSISTENZA N. ORE legenda descrizione interventi (da utilizzare per la compilazione) alzata igiene personale preparazione pasto assistenza pasto messa a letto assistenza notturna altro.. Tipologia interventi SIGLA ALZ IP PP AP ML AN Specificare Indicazioni per la compilazione della tabella : indicare per ogni giorno nelle diverse fasce orarie la sigla della prestazione erogata. Nella colonna CG (caregiver) indicare la sigla di chi effettua la prestazione F se familiare; B se assistente familiare; OS se operatore professionale SAD/H; OA se operatore professionale ADI. Nel caso intervengano più persone indicare la doppia sigla

5 VALUTAZIONE CONDIZIONE ABITATIVA ED AMBIENTE DI VITA Indicatore Valore Eventuali note Alloggio complessivamente adeguato NO SI Servizi igienici adeguati Barriere architettoniche NO SI NO SI esterne SI interne ALTRI INTERVENTI IN ATTO (indicare gli interventi in atto) CONTRIBUTI ECONOMICI/TARIFFE AGEVOLATE IMPORTO COMPLESSIVO ANNUO.. SERVIZIO PASTI costo complessivo annuo.., di cui a carico del Comune. TELESOCCORSO/TELEASSISTENZA costo complessivo annuo.., di cui a carico del Comune. SERVIZIO LAVANDERIA costo complessivo annuo, di cui a carico del Comune. ; SERVIZIO TRASPORTO costo complessivo annuo, di cui a carico del Comune. ALTRO costo complessivo annuo., di cui a carico del Comune.

6 IPOTESI PROGETTUALE indicare eventuali ipotesi di interventi da attuare secondo lo schema di seguito indicato (per la stesura del progetto il servizio è invitato ad avvalersi della collaborazione dell Assistente Sociale d Ambito e delle unità d offerta a cui eventualmente è già in carico l utente). Il progetto deve specificare: - l obiettivo socio-assistenziale ritenuto prioritario - un eventuale secondo obiettivo - l obiettivo socio sanitario ritenuto prioritario LUOGO E DATA, L ASSISTENTE SOCIALE