La cute nelle vasculiti: dal sintomo alla diagnosi

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Ugo Corradini
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1 UNIVERSITA DEGLI STUDI DI BARI ALDO MORO DIPARTIMENTO DI SCIENZE BIOMEDICHE E ONCOLOGIA UMANA Clinica Medica G. Baccelli Direttore: Prof. Angelo Vacca La cute nelle vasculiti: dal sintomo alla diagnosi In collaborazione con la Prof.ssa Caterina Foti, Dermatologia, UNIBA Agorà 2016 Congresso Nazionale di Allergologia e Pediatria Bari, Febbraio, 2016

2 Le vasculiti sistemiche GRANDI VASI Arteriti a cellule giganti (Arterite di Takayasu, Arterite di Horton) PICCOLI VASI Vasc. ANCA associate Granulomatosi con poliangioite (Wegener s) Poliangioite microscopica Sindrome di Churg Strauss Vasc. da immunocomplessi Crioglobulinemia Henoch Schönlein Vasculite orticarioide Goodpasture (anti GMB) MEDI VASI Kawasaki Poliarterite nodosa TUTTI I VASI Behçet Cogan

3 ANTI NEUTROPHIL CYTOPLASMIC ANTIBODIES (ANCA) Pattern perinucleare (p ANCA) Pattern citoplasmatico (c ANCA)

4 Il polmone è organo bersaglio costante nelle vasculiti ANCA+ Granulomatosi con poliangioite (Wegener s) Poliangioite microscopica Sindrome di Churg Strauss Noduli, infiltrati, lesioni cavitarie Emorragie alveolari Asma, emorragie, infiltrati alveolari

5 V. leucocitoclastica Schönlein Henoch ANCA+, Crio, Connettivite Panarterite Nodosa Wegener s Vasculite Nodulare Da: Carlson JA, Ng BT, Chen KR. Cutaneous vasculitis update: diagnostic criteria, classification, epidemiology, etiology, pathogenesis, evaluation and prognosis. Am. J. Dermatopathol. 2005; 27;

6 Chürg Strauss Eosinophilic vasculitis Eosinophilic granuloma

7 Chürg Strauss Eosinophilic vasculitis Eosinophilic granuloma

8 Granulomatosi di Wegener ( Poliangioite con granulomatosi ) Naso a sella E.D. 31 aa

9 Granulomatosi di Wegener ( Poliangioite con granulomatosi ) Sclerite necrotizzante

10 Granulomatosi di Wegener ( Poliangioite con granulomatosi ) Livedo reticularis

11 Classificazione delle vasculiti GRANDI VASI Arteriti a cellule giganti (Arterite di Takayasu, Arterite di Horton) PICCOLI VASI Vasc. ANCA associate Granulomatosi con poliangioite (Wegener s) Poliangioite microscopica Sindrome di Churg Strauss Vasc. da immunocomplessi Crioglobulinemia Henoch Schönlein Vasculite orticarioide Goodpasture (anti GMB) MEDI VASI Kawasaki Poliarterite nodosa TUTTI I VASI Behçet Cogan

12 Vasculiti cutanee primarie Vasculite leucocitoclastica Primary cutaneous small vessel vasculitis (PCSVV) Immunocomplessi C3a, C5a Neutrofili/amine vasoattive danno endoteliale (Reazione di Gell e Coombs o di Ipersensibilità tipo III)

13 Vasculite leucocitoclastica ( Porpora )

14 V. leucocitoclastica Schönlein Henoch ANCA+, Crio, Connettivite Panarterite Nodosa Wegener s Vasculite Nodulare Da: Carlson JA, Ng BT, Chen KR. Cutaneous vasculitis update: diagnostic criteria, classification, epidemiology, etiology, pathogenesis, evaluation and prognosis. Am. J. Dermatopathol. 2005; 27;

15 Vasculite leucocitoclastica Primary cutaneous small vessel vasculitis (PCSVV) Immunocomplessi C3a, C5a Neutrofili/amine vasoattive danno endoteliale (Reazione di Gell e Coombs o di Ipersensibilità tipo III) Crioglobulinemia mista IgG/IgMk (HCV correlata)

16 Porpora di Henoch Schönlein Immunocomplessi ad IgA (con anomalie nella glicosilazione); oppure ad IgG immunocomplessi C3 C5a linfociti, macrofagi, neutrofili danno endoteliale Reazione di Gell e Coombs o di ipersensibilità di III tipo

17 Vasculite Livedoide A) Idiopatica: microtrombotica (trombofilia) B) Secondaria: malattie autoimmuni sistemiche (o infezioni, tumori)

18 Vasculite Orticarioide Più spesso: Arti superiori, tronco A) Idiopatica B) Secondaria: malattie autoimmuni sistemiche (o infezioni, neoplasie) Immunocomplessi C1q flogosi parvicellulare (80% dei casi: Reazione di Gell e Coombs o di Ipersensibilità di tipo III)

19 V. leucocitoclastica Schönlein Henoch ANCA+, Crio, Connettivite Panarterite Nodosa Wegener s Vasculite Nodulare Vasculite necrotizzante Da: Carlson JA, Ng BT, Chen KR. Cutaneous vasculitis update: diagnostic criteria, classification, epidemiology, etiology, pathogenesis, evaluation and prognosis. Am. J. Dermatopathol. 2005; 27;

20 Vasculite Necrotizzante In corso di Artrite Reumatoide In corso di Crioglobulinemia Reazione di Ipersensibilità di III e IV tipo

21 Vasculite Necrotizzante (In corso di Artrite Reumatoide)

22 Vasculite Necrotizzante (da farmaci)

23 Vasculite Necrotizzante Panarterite Nodosa Cutanea Necrosi fibrinoide del vaso

24 Autoanticorpi nella sindrome da anticorpi anti-fosfolipidi (APS) o sindrome di Hughes (APS primaria; 1/3 dei pazienti con LES) - Anti-β2 glicoproteina I - Anti-cardiolipina - Lupus anticoagulant: anti-b2 glicoproteina ed anti-protrombina diagnosi: prolungamento di almeno1 test di coagulazione fosfolipide-dipendente (drwt, TTT); fallimento della correzione con plasma normale; correzione con l aggiunta di fosfolipidi

26 Vasculite Necrotizzante (sindrome da anticorpi anti fosfolipidi)

27 Sindrome da anticorpi anti-fosfolipidi (microtrombosi arteriolare distale)

28 Sindrome da anticorpi anti-fosfolipidi (coinvolgimento digito-ungueale)

29 Eritema Nodoso (Panniculite) A) Idiopatico B) Secondario: Infezione streptococcica, malattia infiammatoria cronica intestinale, sarcoidosi, LH/LNH Reazione di Gell e Coombs o di Ipersensibilità ritardata di IV tipo

30 Eritema Nodoso Infiammazione parvicellulare, con molti neutrofili nei setti del tessuto adiposo

31 Pioderma Gangrenoso A) Idiopatico B) Secondario: IBD, infezione da HIV e HCV crio, AR, LES, Takayasu

32 Pioderma Gangrenoso Microascessi di neutrofili, linfociti perivascolari

33 Vasculite Infettiva Batteriemia da Neisseria Gonorreae Patogenesi: Immunocomplessi e tossicosi (vasculite, tenosinovite, artrite) Tubercolosi polmonare/vasculite leucocitoclastica Tubercolosi polmonare/vasculite Schönlein Henoch Tubercolosi polmonare/vasculite da rifampicina Vasculite gonococcica Vasculite tubercolare

34 Classificazione delle vasculiti GRANDI VASI Arteriti a cellule giganti (Arterite di Takayasu, Arterite di Horton) PICCOLI VASI Vasc. ANCA associate Granulomatosi con poliangioite (Wegener s) Poliangioite microscopica Sindrome di Churg Strauss Vasc. da immunocomplessi Crioglobulinemia Henoch Schönlein Vasculite orticarioide Goodpasture (anti GMB) MEDI VASI Kawasaki Poliarterite nodosa TUTTI I VASI Behçet Cogan

35 Malattia di Behçet Aftosi orale ricorrente

36 Mlattia di Behçet Aftosi scrotale ricorrente

37 Malattia di Behçet Aftosi vulvare ricorrente

38 Malattia di Behçet Manifestazioni cliniche cutanee Vasculite pustolosa con infiltrazione linfocitaria ( reazione di patergia ), eritema nodoso, noduli acneiformi 38

39 Iridociclite Acuta Malattia di Behçet Manifestazioni cliniche oculari Cellule infiammatorie in camera anteriore Cellule infiammatorie sulla superficie posteriore della cornea) Ipopion ricorrente 39

40 Sinechie in camera anteriore Malattia di Behçet Manifestazioni cliniche oculari

41 Malattia di Behçet Manifestazioni cliniche oculari Retinite Vasculite ed emorragie arteriole/ capillari Flebite occlusiva Microinfarti Atrofia del nervo ottico Cataratta o glaucoma 41

42 Tromboangioite Obliterante (Morbo di Buerger)

43 LES: eritema malare LES: eritema malare con rush Reazioni di ipersensibilità di III e di IV tipo

44 Fotodermatite in LES Reazioni di ipersensibilità di III tipo

45 Fotodermatite in LES Reazioni di ipersensibilità di III tipo

46 LES: Vasculite Cutanea Reazioni di ipersensibilità di III e di IV tipo

47 Lupus eritematoso discoide (LED) Reazione di ipersensibilità di III tipo (90%) LED Subacuto: variante anulare Reazione di ipersensibilità di III tipo (50%) Reazione di ipersensibilità di IV tipo

48 Dermatomiosite: Lesioni Cutanee Papule o Placche di Gottron

49 Dermatopolimiosite - Papule di Gottron sulle interfalangee e metacarpofalangee

50 Dermatomiosite: Lesioni Cutanee Papule o Placche di Gottron

51 Fenomeno di Raynaud

52 Fenomeno di Raynaud Ulcerazioni che possono aggravarsi fino a provocare lesioni gangrenose

53 Vasculiti Cutanee La punta di un iceberg Diagnostica e diagnostica differenziale (spesso forme primarie con sintomi di presentazione aspecifici!) Diagnostica di laboratorio (autoimmunità non sempre presente! O fuorviante!) Terapia (nuovi farmaci)

55 Vasculiti cutanee Flogosi della parete dei vasi sanguigni con alterazioni del flusso ematico, ischemia e/o danno negli organi. Più spesso coinvolte le venule post capillari. Cause: 1) Agenti infettivi e/o farmaci. 2) Manifestazioni di malattie sistemiche (connettiviti, vasculiti primarie sistemiche, malattie infiammatorie intestinali) o di neoplasie (neoplasie ematologiche o mielodisplasie).

56 Terapia (generale) Corticosteroidi, 1 mg/kg/die per 8 12 settimane; tapering in 6 12 mesi: possibile remissione duratura Recidiva: Corticosteroidi + Ciclofosfamide, 1 2 mg/kg/die; o + Azatioprina, 1 2 mg/kg/die; o + Methotrexate, 0,3 mg/kg/settimana; o + Ciclosporina A, 0,2 0,3 mg/kg/die; per 1 anno circa Mantenimento? Terapia biologica

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