ANNO 2016/2017 ISCRIZIONE PER L EROGAZIONE DI VOUCHER PER LA FREQUENZA (CONTRIBUTI ECONOMICI MEDIANTE BUONI SERVIZIO) AL NIDO BIANCANEVE.

Transcript

1 ANNO 2016/2017 ISCRIZIONE PER L EROGAZIONE DI VOUCHER PER LA FREQUENZA (CONTRIBUTI ECONOMICI MEDIANTE BUONI SERVIZIO) AL NIDO BIANCANEVE. Autodichiarazione ai sensi del D.P.R. 445/2000 Bambin Femmina Maschio nat il a residente a San Zeno Naviglio Via n Tel. abitazione Tel. reperibilità urgente Tel. lavoro Padre Tel. lavoro Madre Ha già presentato domanda di iscrizione all asilo nido convenzionato SI NO Richiesta fruizione del servizio: (specificare fascia oraria) E stata presentata domanda negli anni precedenti? SI NO COMPOSIZIONE NUCLEO FAMILIARE Relazione di parentela Cognome e nome Data di nascita Comune di nascita Prov. 1) Padre 2) Madre 3) Figlio 4) Figlio 5) Figlio 6) a carico 7) a carico l sottoscritt dichiara di essere a conoscenza che qualora la composizione del nucleo familiare, anche

2 di fatto dovesse cambiare, è tenut a segnalarlo a codesto ufficio, GENITORE CHE VIVE DA SOLO l sottoscritt dichiara di essere a conoscenza che qualora la composizione del nucleo familiare, anche di fatto dovesse cambiare, è tenut a segnalarlo a codesto ufficio, Dati riguardanti il genitore non convivente che ha riconosciuto il bambino Cognome e nome Data di nascita Indirizzo (barrare la casella che interessa) Si dichiara che i genitori: hanno interrotto la convivenza da più di tre mesi; non hanno mai convissuto; * sono separati legalmente; * sono divorziati * Viene versato assegno di mantenimento per il figlio SI NO (Se si, indicare l importo) di * In questi casi allegare copia della sentenza di separazione e/o divorzio o verbale con omologa del Tribunale ATTIVITA LAVORATIVA DEI GENITORI Il quadro sottostante deve essere compilato in ogni sua parte. La mancata compilazione comporterà la non ammissione al bando. PADRE MADRE A. Lavoratore dipendente autonomo A. Lavoratore dipendente autonomo B. Lavora a tempo pieno ( sono considerati tali anche i contratti di collaborazione coordinata continuativa e i lavori su progetto e borsisti ) B. Lavora a tempo pieno ( sono considerati tali anche i contratti di collaborazione coordinata continuativa e i lavori su progetto e borsisti ) C. Lavora part-time ( non rientrano in tale categoria le supplenze giornaliere) n. ore settimanali C. Lavora part-time ( non rientrano in tale categoria le supplenze giornaliere) n. ore settimanali

3 D. Lavora in modo precario o saltuario ( sono considerati tali anche le supplenze giornaliere ) D. Lavora in modo precario o saltuario ( sono Considerati tali anche le supplenze giornaliera) E. Studenti non lavoratori con obbligo di frequenza o titolari di borse di studio E. Studenti non lavoratori con obbligo di frequenza o titolari di borse di studio F. Iscritto al collocamento da mesi o licenziato nell ultimo anno F. Iscritto al collocamento da mesi o licenziato nell ultimo anno G. Cassa integrazione, mobilita, corsi formazione e lavoro. G. Cassa integrazione, mobilita, corsi formazione e lavoro. H. Altra condizione. ( pensionato ecc. ) H. Altra condizione ( casalinga, pensionata, ecc. ) Professione Ditta Ente Indirizzo o Professione Ditta Ente Indirizzo Ammontare del reddito ISEE relativo all anno 2013 Ammontare del reddito ISEE relativo all anno 2013 o Sede lavorativa Sede lavorativa Presenza nel nucleo familiare di altri figli portatori di handicap? SI NO Persone adulte non auto sufficienti portatrici di Handicap? SI NO Invalidità di uno o entrambi i genitori? Temporanea invalidità dei genitori? Padre SI NO Padre SI NO Madre SI NO Madre SI NO Ai sensi del D.lgs n 196 del 30/6/2003 si esprime il consenso al trattamento dei dati contenuti nel presente riquadro. La negazione di tale consenso comporta la mancata attribuzione del punteggio relativo in caso di predisposizione di graduatoria. Firma

4 _l_ sottoscritto ha letto le istruzioni per l iscrizione ai fini dell erogazione dei voucher e con la presentazione della presente scheda ne accetta tutte le condizioni, delle quali ne è quindi a conoscenza. Firma l_ sottoscritt chiede l erogazione dei voucher per la frequenza al nido Biancaneve accreditato mediante convenzionamento del propri figli e consapevole della responsabilità di cui al D.P.R. n 445/2000, dichiara che tutte le informazioni riportate nella presente domanda corrispondono al vero. _l_ sottoscritt è a conoscenza che quanto dichiarato potrà essere oggetto di controllo da parte di codesto ufficio. Firma Estremi del documento di riconoscimento: Ai sensi del Decreto Legislativo n 196/2003 (Testo unico in materia di protezione dei dati personali ), i dati personali forniti dal richiedente, compresi quelli che la legge definisce sensibili, saranno raccolti presso il Comune di San Zeno Naviglio Settore Servizi Sociali al fine di compilare la graduatoria per l erogazione di voucher per la frequenza nei nidi privati accreditati e saranno trattati presso una banca dati automatizzata anche successivamente ad una eventuale ammissione del minore al nido per finalità inerenti alla gestione del rapporto. La graduatoria con l indicazione dei nomi dei bambini e del relativo punteggio eventualmente attribuito sarà pubblicato presso la sede del Servizio Sociali e in internet nel sito del Comune di San Zeno Naviglio. L acquisizione di tali dati è obbligatoria ai fini della valutazione dei requisiti e dei criteri per l erogazione del voucher, a pena dell esclusione del diritto di accesso al Servizio richiesto. I dati raccolti, relativamente alle generalità, inoltre potranno essere inviati esclusivamente ai nidi accreditati al fine della verifica dei beneficiari dei voucher. L interessato gode dei diritti di cui all art. 13 della citata legge, tra i quali figura il diritto di accesso ai dati che lo riguardano, nonché alcuni diritti complementari tra cui il diritto di rettificare, aggiornare, completare o cancellare i dati erronei, incompleti o raccolti in termini non conformi alla legge, nonché il diritto di opporsi al loro trattamento per motivi legittimi. Tali diritti possono essere fatti valere nei confronti del Comune di San Zeno Naviglio Settore Servizi Sociali Piazza Marconi, n 3, titolare del trattamento. Si esprime il consenso alla comunicazione delle sole generalità ai nidi privati accreditati per i fini indicati nell informativa SI NO Firma

5 Da compilare a cura dell Ufficio Data di presentazione della domanda N. progr. Data erogazione voucher Nido accreditato in cui è stato inserito Data inserimento al nido Retta totale praticata dal nido Retta di pertinenza della famiglia Importo voucher erogato Data eventuale ritiro Il Responsabile del Servizio