ALLEGATO TECNICO: Dimissioni protette e continuità delle cure a sostegno della domiciliarità

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1 ALLEGATO TECNICO: Dimissioni protette e continuità delle cure a sostegno della domiciliarità 1 - PREMESSA Col termine dimissione protetta si intende la presa in carico e/o il passaggio in cura del paziente dall ospedale al territorio dopo la risoluzione del quadro clinico acuto o la sua stabilizzazione e che, per motivi clinici e/o sociali, necessita dell attivazione di particolari percorsi di tutela. Si tratta di pazienti non autosufficienti e/o fragili che presentano fattori di rischio Sanitari (patologie o disabilità severe) e/o Sociali (età avanzata, situazione familiare critica: paziente che vive solo o con coniuge anziano, condizioni abitative critiche, stranieri senza permesso di soggiorno ecc.). Si attua mediante l organizzazione di interventi integrati di tipo sociale e sanitario mirati a rafforzare da un lato l autonomia dell individuo e del suo contesto familiare e dall altro lato a garantire ai pazienti ed ai familiari continuità assistenziale alla dimissione. Il passaggio di un paziente fragile dall ospedale al domicilio o ad altra struttura assistenziale è un momento critico che richiede una programmazione personalizzata e coordinata. È infatti fondamentale una rete dedicata che coinvolga diversi operatori dei servizi. In tal senso è indispensabile: 1. Perseguire una buona integrazione tra operatori sanitari e sociali; 2. Individuare precocemente i bisogni assistenziali dell utente per poter formulare piani assistenziali o individuare problematiche della famiglia ancora in fase di ricovero ; 3. Garantire la continuità delle cure; 4. individuare riferimenti e responsabilità delle funzioni appartenenti alla rete; Si distinguono nell ambito della Dimissione Protetta le seguenti modalità: 1. Dimissione a domicilio con assistenza socio- sanitaria 2. Dimissione a domicilio nella rete dei servizi sociali territoriali 3. Dimissione verso una residenza socio - assistenziale 4. Dimissione verso una struttura riabilitativa 2 - OBIETTIVI L obiettivo del protocollo è quello di favorire l integrazione dell Ospedale con il Territorio; infatti un mancato collegamento dei due ambiti potrebbe un prolungamento dei ricoveri oltre i tempi appropriati di trattamento o dei ricoveri ripetuti in ospedale. Pagina 1 di 7

2 3 - DESTINATARI DEL PROTOCOLLO I destinatari privilegiati sono gli ANZIANI ricoverati in reparti ospedalieri, esposti a maggior rischio di fragilità psico socio - sanitaria e per i quali si renda necessario un percorso di accompagnamento nella dimissione. Il paziente può essere affidato alla struttura extraospedaliera in grado di sostenere il carico assistenziale derivante dalla sua condizione clinica 4 ATTORI COINVOLTI E FUNZIONI Di seguito si evidenziano le attività degli attori, comuni a tutti e quattro i possibili percorsi di dimissione protetta. Le attività/modalità più specifiche sono richiamate negli appositi paragrafi. ATTIVITÀ DELL AZIENDA OSPEDALE Identificazione delle situazioni di fragilità (all ingresso in Reparto); Individuazione del percorso di segnalazione del bisogno ; Individuazione del case manager ospedaliero; Informazione al paziente ed i familiari; Segnalazione del bisogno sanitario al CeAD distrettuale ; Segnalazione del bisogno socio-assistenziale all Assistente Sociale del territorio, tramite il Servizio di Dimissioni Protette della AO di Crema. Attività del MMG Raccordo con U.O. ospedaliera e coinvolgimento nel piano di cura extraospedaliero a domicilio e/o in residenzialità; Prescrizione delle cure sanitarie extra-ospedaliere; Coinvolgimento dell Ass. Sociale territoriale per i bisogni sociali; ATTIVITÀ DELL ASSISTENTE SOCIALE TERRITORIALE Presa in carico della situazione (con coinvolgimento dei familiari); Progetto di intervento sociale, attivazione delle risorse locali; Coinvolgimento del MMG territoriale per i bisogni sanitari; Eventuale coinvolgimento del CFI e/o dell Ufficio di Piano per valutazione integrata. ATTIVITÀ DEL CEAD DISTRETTO DI CREMA eventuale valutazione multiprofessionale della persona fragile segnalata al CeAD dal Servizio di Dimissioni Protette della AO di Crema; eventuale predisposizione di progetto integrato (sociale e socio-sanitario) di intervento domiciliare in collaborazione con UdP; attribuzione di un punteggio sanitario per l ingresso in RSA Pagina 2 di 7

3 5 - AVVIO DEL PERCORSO AO OSPEDALE MAGGIORE DI CREMA La fase della dimissione dopo un evento acuto, spesso con conseguenze disabilitanti almeno nel breve/medio periodo, rappresenta un momento critico per i pazienti e le loro famiglie e per l organizzazione ospedaliera. Per attuare il presente progetto senza gravare ulteriormente sui carichi di lavoro, già particolarmente onerosi del personale dei reparti ospedalieri, è necessario che in questa sede venga individuato un referente del processo assistenziale cioè colui che ha il compito di interfacciarsi col paziente e i suoi familiari e gli operatori dell equipe assistenziale territoriale in primo luogo il MMG e che questo compito venga dettagliato in modo preciso. Tale figura non può che essere individuata nella Coordinatrice della U.O. o suo delegato, la quale, dopo che è stata definita l eleggibilità clinica del paziente alla dimissione da parte del Medico curante di reparto e la sua inclusione nel percorso ADI, attiva, insieme al Servizio di Dimissioni Protette il processo di dimissione nei termini del presente progetto. La garanzia di una continuità della cure, necessita di chiarezza su chi fa che cosa, sui tempi e sui luoghi nei quali tali azioni si compiono in quanto solo in questo modo si può coniugare tutela della persona e utilizzo efficiente ed efficace delle risorse in particolar modo ospedaliere. All interno del periodo di ricovero il processo è costituito dalle seguenti fasi: 1. Identificazione precoce da parte dell U.O. ospedaliera delle situazioni di fragilità che presentano bisogni anche dopo l evento acuto, da soddisfare al domicilio (valutazione al momento del ricovero e rivalutazione durante la degenza); 2. Valutazione e rivalutazione del rischio e del bisogno (a. sanitario; b. sociale) di dimissione protetta, garantita dal personale delle Unità Operative di degenza e dal Servizio di Dimissioni Protette; 3. Attivazione delle comunicazioni con il territorio a seconda del bisogno individuato al fine di garantire la continuità sanitaria ed assistenziale dopo la dimissione, in accordo con il paziente, i famigliari, il medico di medicina generale e/o l assistente sociale territoriale; L Azienda Ospedale, nell ambito della dimissione protetta, individua nel Servizio di Dimissioni Protette il riferimento per l attivazione tempestiva del CeAD che si raccorderà direttamente con il MMG, e/o segnala la situazione all Assistente Sociale del Comune di residenza, direttamente o per il tramite dei familiari. In seguito alla tempestiva segnalazione, l MMG e l assistente sociale territoriale forniscono ai familiari o al care-giver informazioni utili all accoglienza del malato e per la definizione di ipotesi di intervento da attivare al rientro a domicilio. 1- DIMISSIONE A DOMICILIO CON ASSISTENZA SOCIO-SANITARIA La possibile presa in carico domiciliare degli utenti con bisogni socio sanitari prevede la presenza contemporanea dei seguenti aspetti: 1. stabilità clinica; 2. contesto residenziale in grado di sostenere il carico assistenziale; Pagina 3 di 7

4 3. non autosufficienza e/o non deambulazione temporanea o permanente (punteggio triage uguale o superiore a due); 4. assistenza medica, riabilitativa e infermieristica effettuabile a domicilio. E possibile descrivere in breve il percorso della dimissione protetta nei seguenti punti: 1. L équipe medica ed infermieristica della UO, verifica, se possibile, sin dalla prima valutazione, se sussistono le condizioni cliniche e sono soddisfatti i criteri per attivare la dimissione in assistenza domiciliare; 2. nel caso in cui il paziente necessiti di una dimissione protetta per bisogni sanitari la U.O. di degenza deve programmare di norma la dimissione con un anticipo di almeno 72 ore. Vanno di norma evitate le dimissioni nelle giornate di venerdì (dopo le ore 15.00), sabato e domenica (festivi e prefestivi) a meno che non siano concordate con il MMG; 3. nel caso in cui il paziente debba essere seguito, secondo particolari procedure, a domicilio (es. nutrizione artificiale, monitoraggio della glicemia, gestione delle stomie, ecc.) è l U.O. di degenza che informa, educa ed addestra il paziente e i familiari secondo il programma terapeutico; 4. la data di dimissione deve essere comunicata dal SERVIZIO DI DIMISSIONI PROTETTE rispettando di norma l anticipo di almeno 72 ore. Il SERVIZIO DI DIMISSIONI PROTETTE provvederà ad attivare il CeAD competente per territorio di residenza: 1. (Distretto di Cremona Tel 0372/ fax 0372/ e.mail: cead.cremona@aslcremona.it ; 2. Distretto di Crema Tel. 0373/ fax e.mail: cead.crema@aslcremona.it; 3. Distretto di Casalmggiore Tel. 0375/ fax 0375/ e.mail: cead.casl@aslcremona.it). Entro lo stesso arco di tempo viene trasmessa al CeAD da parte del Servizio Sociale Aziendale tramite Fax copia della scheda di dimissione ospedaliera infermieristica con le indicazioni dei bisogni assistenziali sanitari da evadere al domicilio (le medesime indicazioni saranno riportate nella lettera di dimissione). Al fine di evitare ritardi nella comunicazione, nei presidi di Rivolta, Soncino e Soresina dove non è presente l Assistente Sociale, la segnalazione al CeAD può avvenire direttamente ad opera della Coordinatrice dell U.O o suo delegato. 5. gli operatori del CeAD provvedono a compilare la scheda triage (strumento filtro per l accesso alle cure domiciliari) e a effettuare le valutazioni multidimensionali in ambiente ospedaliero ( valutazione FIM e sociale) che riterranno opportune al fine di definire un profilo di cura (emissione di un voucher) che possa dare inizio all assistenza domiciliare; informano l utente degli enti erogatori presenti sul territorio e contattano il MMG; 6. Il CeAD si impegna ad organizzare l assistenza a domicilio in tempo utile per consentire le dimissioni dal reparto nella data programmata; in caso di impossibilità comunica per tempo anche via mail la data di disponibilità dei servizi domiciliari; il reparto, attesa la particolare situazione e nell interesse del paziente, è così autorizzato a trattenere in regime di degenza il paziente per motivi sociali ed organizzativi; Pagina 4 di 7

5 7. la dimissione protetta comporta il rilascio della lettera di dimissione e della scheda di dimissione infermieristica (concordata fra le parti) debitamente compilata con particolare riguardo alle medicazioni eseguite, al cambio di catetere vescicale; 8. per situazioni particolarmente complesse è importante che il paziente venga dotato, qualora necessario, di quanto sotto elencato: - fornitura di farmaci necessari al primo ciclo terapeutico per garantire il passaggio in cura, in modo agevole, al MMG; - piano terapeutico qualora previsto dalla normativa sul farmaco - prescrizione di richiesta del diritto dell esenzione dalla partecipazione alla spesa sanitaria (ticket) per patologia (compilazione dello specifico modello); - copia riportante n Pratica della prescrizione informatizzata di presidi, protesi e/o ausili come indicato dalla DGR N IX / 2633 del 06/12/2011 Regole di Sistema 2012 è obbligatoria per la protesica maggiore la prescrizione informatizzata.; il Software prevede; - informazioni sull inoltro della pratica per l invalidità civile (Servizio di Dimissioni Protette) - prescrizione di altre forme di assistenza come da disposizioni vigenti (es.: ossigenoterapia, ventiloterapia; nutrizione artificiale domiciliare, con inoltro al dipartimento Cure Primarie tre giorni lavorativi prima della dimissione fax ). Si precisa che circa la ventiloterapia la procedura cartacea dovrà essere sostituita a partire dal mese di gennaio 2013 dalla modalità prescrittivi on-line su Assistant - RL ; - prescrizione sul ricettario del SSN di eventuali successivi controlli dopo la dimissione (visite o accertamenti diagnostici) finalizzati a monitorare e completare l esito dell episodio di ricovero; - formulazione di un Piano riabilitativo individuale (PRI) qualora vi sia la necessità di continuare un percorso fisioterapico in ambito domiciliare; 9. Per la prescrizione di farmaci in fascia H: qualora lo specialista ritenga possibile la dimissione del paziente in corso di somministrazione di farmaci in fascia H (trattandosi di antibiotici la prescrizione è esclusivamente a cura dell infettivologo), questi primariamente deve organizzare l erogazione della prestazione in regime ambulatoriale, di day service, di M.A.C. o di Day Hospital sulla base di ragioni di efficacia, efficienza e sicurezza del paziente. Qualora per ragioni cliniche, funzionali o di natura sociale concordate col CeAD non sia possibile trasportare il paziente in sede ospedaliera per la somministrazione del farmaco, dovrà essere attivata la somministrazione domiciliare. Il paziente sarà dotato della terapia direttamente dall U.O. prescrittirice per tutto il periodo ritenuto necessario dalla specialista; il farmaco sarà fornito dalla farmacia ospedaliera a fronte della prescrizione e rendicontato in file F (TIPOLOGIA 6); 10. La recente normativa decreto n del 06/07/2012 Determinazione in ordine alla sperimentazione del nuovo modello di valutazione del bisogno per l assistenza domiciliare integrata prevede che in casi di urgenza l ospedale possa attivare l ADI con impegnativa del medico ospedaliero. In tal caso il CeAD effettuerà la valutazione multi professionale per Pagina 5 di 7

6 l emissione del voucher fino ad un massimo di 15 giorni dalla dimissione (come da tempi indicati nella normativa sopracitata). 2- DIMISSIONE A DOMICILIO NELLA RETE DEI SERVIZI SOCIALI DOMICILIARI L infermiere e/o il medico delle U.U.O.O., all ingresso del paziente, in seguito alla valutazione iniziale identificano precocemente l eventuale necessità di tipo sociale e segnalano tempestivamente il bisogno al Servizio di Dimissioni Protette. In questi casi trattandosi di persone non autosufficienti e/o fragili con bisogni essenzialmente sociali, che necessitano di prestazioni esclusivamente di tipo assistenziale e non sanitarie (cure igieniche, bagno, ecc), l assistente sociale dopo una prima valutazione della situazione e dopo aver fornito ai pazienti e ai familiari informazioni atte ad offrire loro sicurezza sapendo che potranno usufruire dei servizi che il territorio per loro prevede, contatta il Servizio Sociale del Comune di residenza del paziente per formulare un progetto individualizzato e concordare i modi e i tempi della dimissione. I servizi sociali e/o socio-assistenziali che possono essere attivati sono: 1. Servizio di counseling e di supporto (svolto dall Assistente Sociale); 2. Servizio di Assistenza Domiciliare (SAD, svolto da personale ASA); 3. Servizio di consegna pasti a domicilio (svolto da personale volontario); 4. Servizio di Telesoccorso (svolto da personale volontario della C.R.I.); 5. Servizio di trasporto (svolto da personale volontario). Nel caso di persone che, in previsione della dimissione ospedaliera, presentano una co-presenza di bisogni sia sanitari sia sociali tali da determinare una situazione di fragilità particolarmente complessa e/o cronica deve essere strutturato un progetto individualizzato integrato. (Vedi paragrafo precedente) 3- DIMISSIONE VERSO UNA RESIDENZA SOCIO ASSISTENZIALE (RSA) A volte il rientro a domicilio risulta particolarmente difficile a causa del carico assistenziale troppo oneroso e per l impossibilità della famiglia a farvi fronte; per tale motivo si rileva più adeguato il ricovero definitivo presso una residenza sanitaria assistenziale. L U.O. ospedaliera deve avvalersi dell operato dell Assistente Sociale Aziendale che, verificati i bisogni del paziente, si interfaccerà con l Assistente Sociale del Comune di residenza per definire un percorso individualizzato per la persona in carico. L ASL, in attesa di nuove indicazioni regionali ed ai conseguenti accordi territoriali collaborerà alla programmazione degli interventi integrati per favorire percorsi di continuità assistenziale. Pagina 6 di 7

7 4 - DIMISSIONE VERSO UNA STRUTTURA RIABILITATIVA Gli Istituti di riabilitazione extraospedaliera accolgono pazienti prevalentemente provenienti da ospedali, affetti da esiti di eventi acuti (ad esempio esiti di fratture di femore, fratture di bacino o di altri segmenti degli arti inferiori, esiti di ictus cerebrale o di recidive di eventi cerebrovascolari, parkinsonismi); o da patologie a rischio di riacutizzazione (BPCO, Scompenso Cardiaco ecc ) e bisognosi di interventi finalizzati al recupero motorio e/o funzionale. La delibera regionale 19883/04 definisce le aree di intervento riabilitativo in: Riabilitazione Specialistica, Generale e Geriatrica, di Mantenimento. A seguito del riordino della rete delle attività di Riabilitazione sono entrate in vigore le nuove modalità di accesso alle prestazioni riabilitative. Non essendo più necessaria in Regione Lombardia la preventiva autorizzazione dell ASL di residenza la richiesta di ricovero presso le varie IDR (Es.: Cremona Solidale, Istituto G. Aragona, Ist. Brunenghi di Castelleone, Fondazione Sospiro, Istituto Vismara di San Bassano, Fondazione Benefattori Cremaschi, ecc.) può essere inoltrata direttamente alla struttura via fax, compilando la scheda d accesso prevista da ogni istituto. Per i pazienti in stato vegetativo stabilizzato, attesa la particolare criticità dei casi, la richiesta è inviata anche alla ASL al fine del monitoraggio dei tempi di attesa del trasferimento, CONCLUSIONI La realizzazione di quanto esposto tenta di superare alcuni punti critici che storicamente hanno influenzato il successo di un rientro al domicilio o presso un istituto di ricovero e cura quali l appropriatezza della dimissione con identificazione dei fattori di rischio di rientro precoce in ospedale. La buona sinergia tra gli attori descritti assicura: - al cittadino e alla sua famiglia la presa in carico globale e continuativa nelle diverse realtà assistenziali attraverso un percorso di accompagnamento durante le diverse fasi della malattia; - l ottimizzazione delle risorse disponibili sul territorio; - la riduzione della spesa socio-sanitaria (minor ricoveri e accessi al pronto soccorso). INDICATORI E possibile identificare alcuni indicatori utili al monitoraggio del protocollo quali: l aumento del 5%, rispetto all anno precedente, del numero di segnalazioni all UO Cure Socio Sanitarie (CeAD) di utenti fragili dimissibili al domicilio. 100% di valutazioni multimensionali in ambito ospedaliero, effettuate dall operatore sociosanitario dell asl. Numero di pazienti dimessi a domicilio sul numero di richieste di dimissioni domiciliari. Pagina 7 di 7