Vitamina D: passato, presente e futuro. Dott. Giuliano Bucciardini MMG

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1 Vitamina D: passato, presente e futuro Dott. Giuliano Bucciardini MMG

2 Un po' di storia Nel 1650 l'inglese Francis Glisson descrive accuratamente il rachitismo (peraltro noto sin dall'antichità) in De rachitade in Germania si scopre che l'olio di fegato di merluzzo cura il rachitismo 1890 Dr. Palm scopre l'azione antirachitica della luce solare 1922 Dr. Chick e collaboratori a Vienna scoprono la vitamina D

3 Rachitismo

4 Rachitismo

5 La vitamina D è una vitamina? In senso stretto no, visto che non è un cofattore di reazioni enzimatiche o un antiossidante, ma un ormone secosteroideo. Peraltro il termine vitamina è giustificato dal fatto che un suo introito insufficiente è in grado di determinare condizioni carenziali

6 Sorgenti di vitamina D La principale sorgente di vitamina D conosciuta dell'uomo è esposizione cutanea alla luce solare, che costituisce la fonte di circa il 90% della vitamina D.

7 La giusta esposizione al sole L'esposizione ragionevole alla luce solare fornisce una adeguata quantità di vitamina D che viene immagazzinata nel grasso dell'organismo per essere liberata in inverno. È raccomandabile l'esposizione di braccia e gambe per 5-10 minuti (a seconda della stagione,della latitudine e del fototipo cutaneo) tra le 10 del mattino e le 3 del pomeriggio due volte la settimana

8 Metabolismo della vitamina D La luce solare penetra nella cute e converte il precursore 7-deidrocolesterolo in colecalciferolo (o vitamina D3). Esiste anche una seconda forma di vitamina D (D2 o ergocalciferolo) di origine vegetale e identico significato metabolico. Successivamente la vitamina D viene metabolizzata a livello epatico diventando 25-OHvit.D.

9 Metabolismo della vitamina D A livello renale l'enzima 25-idrossi-vitamina D-1α-idrossilasi converte l'ormone nella forma metabolicamente attiva (1,25-diidrossi-vitamina D o calcitriolo) La 25-idrossi-vitamina D-1α-idrossilasi è la fonte critica di produzione del calcitriolo ed è regolato principalmente dal paratormone. Recentemente è stata dimostrata la sua presenza anche in molti tessuti con funzione autocrina

10 Metabolismo della vitamina D

11 Recettori della vitamina D L'1,25-OH-vit D esplica un ampio spettro di azioni mediante l'interazione con uno specifico recettore nucleare (VDR). Il complesso 1,25-OH-vitD+VDR è un eterodimero in grado di legarsi ai cosiddetti elementi di risposta alla vitamina D (VDRE) situati su specifiche regioni promoter dei geni target, modulandone la trascrizione.

12 Recettori della vitamina D Recentemente è stata ipotizzata l'esistenza di un recettore alternativo della vitamina D posizionato sulla membrana cellulare, che giustificherebbe l'esistenza di risposte rapide alla vitamina D. Questo recettore dopo l'interazione con l'1,25-oh-vitd attiverebbe una serie di secondi messaggeri in grado di sviluppare immediati effetti cellulari, altrimenti non spiegabili.

13 Dosaggio vitamina D Nonostante il calcitriolo sia volte più attivo del suo precursore (25-OH-vitamina D) è proprio quest'ultimo il marcatore biologico utile per valutare lo stato della vitamina D sistemica, in quanto più stabile, dotato di emivita maggiore e più facilmente misurabile.

14 Sorgenti di vitamina D La sorgente alimentare di vitamina D è assai scarsa (10% circa). Pochi sono infatti i cibi ricchi di vitamina D. Nei decenni passati, negli Stati Uniti e in parte in Europa, si è pensato di arricchire alcuni alimenti, principalmente il latte, con vitamina D, contribuendo a ridurre l'incidenza di rachitismo.

15 Alimenti ricchi di vitamina D Pesci grassi (salmone, sardine, sgombro, tonno) Olio di fegato di merluzzo Uova

16 Livelli sierici di 25-OH-vit D Deficit severo Deficit Insufficienza Valori normali Tossicità <10 ng/ml ng/ml ng/ml ng/ml >150 ng/ml

17 Intossicazione da vitamina D L'intossicazione da vit. D è estremamente rara e per lo più causata da inavvertita assunzione di dosi eccessive di vitamina D. Si caratterizza da ipercalcemia e iperfosfatemia. È interessante notare che poiché ogni eccesso di colecalciferolo è distrutto dalla luce solare, una prolungata esposizione al sole non può provocare intossicazione da vitamina D

18 Fabbisogno di vitamina D Nel corso degli ultimi decenni si è assistito a un progressivo aumento dei livelli raccomandati di vitamina D. Attualmente negli anziani si consigliano UI/die di vitamina D Nell'adulto si considerano sufficienti 400 UI/die

19 Effetti della vitamina D La funzione nota da più tempo è quella di fattore regolatorio del metabolismo osseo e dell'omeostasi di calcio e fosforo, in stretta relazione con l'ormone paratiroideo (presenza di feedback negativo) Bassi livelli di vitamina D causano il riassorbimento del tessuto osseo, mentre livelli ottimali facilitano l'assorbimento di calcio e fosforo dal rene e dall'intestino.

20 Sistema endocrino della vit. D

21 Effetti extrascheletrici della vitamina D Oltre agli effetti sul metabolismo minerale e osseo è noto che la vitamina D è in grado di stimolare la produzione di proteine muscolari e sopratutto di attivare alcuni meccanismi di trasporto del calcio a livello del reticolo sarcoplasmatico muscolare, essenziali per la contrazione muscolare. In condizioni di ipovitaminosi D sono stati descritti quadri di miopatia dei muscoli prossimali degli arti.

22 Effetti extrascheletrici della vitamina D In corso di ipovitaminosi D sono state inoltre descritte sarcopenia, riduzione della forza muscolare con disturbi dell'equilibrio e conseguente aumento dei rischi di cadute Una metanalisi rileva che 800 UI al giorno di vitamina D3 riducono il rischio di cadute del 72% rispetto al placebo.

23 Effetti extrascheletrici della vitamina D Altro ruolo rilevante è quello immunomodulante, per la regolazione di alcune funzioni dei linfociti T. Una carenza di vitamina D si associa a una maggiore predisposizione alle infezioni (in particolare alla TBC) e ad alcune patologie autoimmuni, quali la sclerosi multipla.

24 Effetti extrascheletrici della vitamina D La vitamina D è in grado di modulare l'azione di molte sostanze coinvolte nella regolazione della pressione arteriosa e nella progressione dell'aterosclerosi. La carenza di vitamina D si associa a una maggiore frequenza di infarto del miocardio, scompenso cardiaco e ischemia cerebrale.

25 Effetti extrascheletrici della vitamina D Oltre all'osservazione che alcuni tipi di tumore sono più frequenti in quelle regioni dove minore è l'esposizione solare, è stato rilevato che il rischio di tumore della mammella, colon, prostata, e in parte pancreas, ovaio e linfomi sia nettamente maggiore nei soggetti con bassi livelli di vitamina D.

26 Effetti extrascheletrici della vitamina D La vitamina D è uno dei fattori in grado di controllare la secrezione insulinica e alcuni dati indicherebbero che buoni livelli di vitamina D riducono il rischio di sviluppare diabete mellito.

27 Carenza di vitamina D Se pensiamo che l'essere umano passa oggi meno tempo al sole rispetto a ogni altra epoca storica, possiamo capire come mai il deficit di vitamina D sia così comune. Si stima che circa un miliardo di persone nel mondo (sopratutto anziani) sia carente di vitamina D.

28 Carenza di vitamina D in Italia Nonostante la latitudine del nostro paese, in realtà la popolazione Italiana è tra quelle in Europa con i livelli più bassi di vitamina D.

29 Cause di carenza di vitamina D: ridotta sintesi cutanea Per uso di creme protettive (filtri UVB) Per vecchiaia (riduzione 7-diidrossicolesterolo cutaneo) Stagione, latitudine

30 Cause di carenza di vitamina D: ridotta biodisponibilità Malassorbimento (fibrosi cistica, celiachia, morbo di Crohn etc) Obesità (sequestrazione della vitamina D nel grasso dell'organismo)

31 Cause di carenza di vitamina D: aumentato catabolismo Anticonvulsivanti, glucorticoidi, farmaci antirigetto (attivano il metabolismo della 25- idrossi-vitamina D e dell'1,25-idrossivitamina D con trasformazione in acido calcitroico, inattivo).

32 Cause di carenza di vitamina D: allattamento al seno Scarso contenuto di vitamina D nel latte materno (circa 20 U.I. per litro)

33 Cause di carenza di vitamina D: ridotta sintesi di 25-OH-vit D Insufficienza epatica (se grave è possibile che vi sia incapacità a sintetizzare sufficiente 25-OH-vitamina D)

34 Cause di carenza di vitamina D: perdita urinaria di 25-OH-vit D Sindrome nefrosica (perdita di 25-OH- vit D legata alla proteina legante la vit. D nelle urine)

35 Cause di carenza di vitamina D: malattie congenite Rachitismo da pseudodeficienza di vitamina D (mutazione del gene della 25-OH-vit D- 1α-idrossilasi renale) Rachitismo vitamina d resistente (mutazione del gene del recettore della vitamina D)

36 Cause di carenza di vitamina D: malattie acquisite Osteomalacia indotta da tumore Iperparatiroidismo primitivo (causa aumentato passaggio di 25-OH-vit D a 1, 25-OHvit D) Ipertiroidismo (aumentato metabolismo della 25-OH-vit D)

37 Supplementazione di vitamina D La vitamina D3 (25-OH-vit D) è la forma preferibile di vitamina D da utilizzare, mentre il ricorso al calcitriolo è consigliato solo in situazioni particolari (insufficienza renale medio-grave, grave malassorbimento, ipoparatiroidismo), peraltro in associazione alla vitamina D3. Infatti il calcitriolo ha una brevissima emivita, non ha possibilità di stoccaggio e necessita di controlli periodici di calcemia e calciuria.

38 Supplementazione di vitamina D La farmacocinetica della vitamina D consente la somministrazione, in alternativa a quella giornaliera, di boli settimanali ( U.I.), mensili ( U.I.), trimestrali ( U.I.) o addirittura annuali ( U.I.)

39 Supplementazione di vitamina D La vitamina D3 fino a 2000 UI/die può essere prescritta senza necessità di controllare la calcemia o i livelli di 25-OH-vit D In presenza di una grave carenza di vitamina D è consigliabile iniziare il trattamento con un bolo (da a UI) per ripristinare i depositi, quindi proseguire con una dose di mantenimento