Bilancia emostatica. Ipercoagulabilità. Ipocoagulabilità. Normale. Trombosi. Emorragie

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Fabriciano Pavone
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1 Coagulazione 1

2 Bilancia emostatica Ipercoagulabilità Ipocoagulabilità Normale Trombosi Emorragie 2

3 emostasi primaria emostasi secondaria Fattori coinvolti nell emostasi Vasi + endotelio Proteine della coagulazione Piastrine Fibrinolisi / inibitori 3

4 Fase plasmatica o dell emocoagulazione Danno vascolare sintesi di fattori da parte delle cellule endoteliali + fattori prodotti dalle piastrine cascata coagulativa; Consiste in una serie di conversioni di proenzimi inattivi in enzimi attivi Culmina con la trasformazione di una proteina plasmatica solubile, il fibrinogeno, in un polimero insolubile, la fibrina Ogni reazione segue questo schema: enzima (il fattore attivato) agisce su un substrato (il fattore successivo nella forma non attiva) in presenza di un cofattore che accelera la reazione; Queste tre componenti fondamentali sono assemblate sul complesso fosfolipidico (FP3) espresso sulla superficie delle piastrine e tenute assieme dagli ioni calcio 4

fibrina Ogni reazione segue questo schema: enzima (il fattore attivato) agisce su un substrato (il fattore successivo nella forma non attiva) in presenza di un cofattore che

5 Alterazione dell emostasi primaria: porpora Alterazione dell emostasi primaria: ecchimosi 5

6 Alterazione dell emostasi secondaria: emorragie Alterazione dell emostasi secondaria: emorragie 6

7 Alterazione dell emostasi secondaria acquisite 7

8 I FASE Una interruzione della continuità della parete vasale espone gli elementi del sottoendotelio Mentre le piastrine aggregate formano il tappo piastrinico, il complesso TF/fattore VIIa attiva il fattore IX e X 8

le piastrine aggregate formano il tappo piastrinico,

9 La Trombina legata al suo recettore ora converte il fibrinogeno in fibrina, che viene polimerizzata e stabilizzata dal fattore XIIIa 9

10 Fattori vitamina K - dipendenti I fattori II, VII, IX e X sono definiti vitamina K - dipendenti in quanto necessitano della vitamina K per svolgere la loro azione biologica; la vitamina K è infatti indispensabile per l azione di un enzima epatico (carbossilasi) che rende i fattori suddetti capaci di legare il calcio e di ancorarsi ai fosfolipidi piastrinici carichi negativamente 10

infatti indispensabile per l azione di un enzima epatico (carbossilasi) che rende i fattori

11 IL SISTEMA DELLA FIBRINOLISI L attivatore del Plasminogeno (tpa), assieme al plasminogeno si lega alla fibrina portando alla formazione di Plasmina 11

12 GLI ANTICOAGULANTI: sistema AT-III eparina-eparano L antitrombina III (AT-III) interagisce con l eparano endoteliale o con l eparina plasmatica e diventa un potente inibitore di proteasi GLI ANTICOAGULANTI: sistema della TM-PC-PS La Trombina legata alla Trombomodulina (TM) attiva la Proteina C (APC) che ora è in grado di attaccarsi,con la proteina S (PS),sull endotelio o sulle piastrine 12

ANTICOAGULANTI: sistema della TM-PC-PS La Trombina legata alla Trombomodulina (TM) attiva la

13 Test di screening dell emostasi Test di primo filtro: sono test che permettono con buona probabilità di evidenziare la maggiore e più importante parte dei difetti emostatici Test di secondo filtro: vanno ad indagare dei difetti più rari, ma non per questo meno importanti 13

importante parte dei difetti emostatici Test di secondo filtro:

14 Test di screening dell emostasi Test di primo filtro tempo di emorragia e conta piastrinica (esplorano la fase vasopiastrinica) tempo di protrombina, tempo di tromboplastina parziale attivato (esplorano la fase della coagulazione) Test di secondo filtro dosaggio del fattore XIII, 2 antiplasmina, tpa, PAI, fattore piastrinico 3, wwf, Prot. C, Prot. S, ATIII etc. Tempo di protrombina (PT) Misura come il fattore VIIa in associazione con il fattore tessutale (III) attiva il fattore X Valuta la via estrinseca della coaugulazione Valore normale: sec 14

XIII, 2 antiplasmina, tpa, PAI, fattore piastrinico 3, wwf, Prot. C, Prot. S, ATIII etc.

15 Tempo di protrombina (PT) Cause di alterazione Riduzione del fattore VII Modesta riduzione dei fattori II, V, X Terapia con dicumarolici CID Riduzione di Vit.K (II, VII, IX, X) Epatopatia Malattie autoimmuni (lupus, artrite reumatoide) Paraproteinemie (Waldestrom) Amiloidosi 15

16 INR I valori del PT dipendono dal tipo di reagenti utilizzati e sono pertanto molto variabili da soggetto a soggetto Per questo motivo è stato standardizzato secondo il metodo INR (International Normalized Ratio), che mette in relazione la tromboplastina utilizzata da uno specifico laboratorio con un reattivo standard. In questo modo l attività di ogni preparazione tromboplastinica può essere espressa con un valore, denominato ISI (International Sensitivity Index), che la quantifica in relazione con la preparazione standard il cui ISI è uguale a 1 In questo modo il valore di PT corretto per questo valore darà un INR normalizzato tra i diversi laboratori, indipendentemente dalla preparazione di tromboplastina utilizzata La applicazione più comune dell INR è nella standardizzazione della terapia anticoagulante INR Come si calcola? PT (paziente) PT (controllo) ISI V.N

In questo modo l attività di ogni preparazione tromboplastinica può essere espressa con un valore, denominato ISI (International Sensitivity Index), che la quantifica in relazione con la preparazione

17 Tempo di attivazione della tromboplastina parziale (APTT) Misura l attivazione del fattore XII che viene attivato dalla precallicreina (fattore di Fletcher) e dal HMWK (fattore di Fitzgerald) Valuta la via intriseca della coaugulazione Valore normale: sec 17

precallicreina (fattore di Fletcher) e dal HMWK (fattore di

18 Tempo di attivazione della tromboplastina parziale (APTT) Cause di alterazione Deficit di sintesi di fattori: - emofilia A (fattore VIII) e B (fattore IX) - malattia di von Willebrand - precallicreina - chininogeno Epatopatie Deficit di vitamina K CID Terapia eparinica PTT PT Test di primo filtro: Fase coagulativa 18

malattia di von Willebrand - precallicreina - chininogeno Epatopatie Deficit di

19 Cause di alterazione di PT e PTT Riduzione dei fattori II, V, X, fibrinogeno Terapia con warfarina Eparina (alte dosi) CID Deficit di Vit. K Epatopatie Fibrinolisi terapeutica 19

20 Second step parameters Hypocoagulability Fibrinogen (liver diseases, DIC) Factor VIII and IX (haemophilias) Hypercoagulability (thrombophilia) FDP/D-DIMERO TROMBOFILIA DOSAGGIO DI ANTITROMBINA III, PROTEINA C, PROTEINA S DOSAGGIO DEGLI ANTICOAGULANTI ACQUISITI (ANTIFOSFOLIPIDI: LA,ANTICORPI ANTICARDIOLIPINA; ANTICORPI ANTI 2 GLICOPROTEINA I) RESISTENZA ALLA PROTEINA C ATTIVATA (APCR) che pare avere un ruolo importante anche nel rischio trombotico arterioso mutazione del Fattore V (Fattore V Leiden, R506Q) MUTAZIONE DEL GENE DELLA PROTROMBINA dovuta ad una mutazione del Fattore II (Fattore II Leiden, G20210A). DOSAGGIO DELL OMOCISTEINA 20

ANTICORPI ANTI 2 GLICOPROTEINA I) RESISTENZA ALLA PROTEINA C ATTIVATA (APCR) che pare avere un ruolo importante anche nel rischio trombotico arterioso mutazione

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