(da compilare in stampatello)

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1 (da compilare in stampatello) AL COMUNE DI CAMERATA PICENA UFFICIO PERSONALE Piazza V.VENETO N CAMERATA PICENA (AN) OGGETTO: AVVISO DI SELEZIONE PUBBLICA PER LA FORMAZIONE DI UNA GRADUATORIA PER LO SVOLGIMENTO DI PRESTAZIONI DI LAVORO OCCASIONALE DI TIPO ACCESSORIO RETRIBUITO MEDIANTE BUONI LAVORO (VOUCHER). La/il sottoscritta/o CHIEDE di partecipare all avviso di selezione pubblica per la formazione di una graduatoria per lo svolgimento di prestazioni di lavoro occasionale di tipo accessorio retribuito mediante buoni lavoro (voucher) presso il Comune di Camerata Picena. A tal fine, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000 (Testo Unico delle disposizioni legislative e regolamenti in materia di documentazione amministrativa) consapevole che, ai sensi dell art. 76 del medesimo D.P.R. 445/2000, le dichiarazioni mendaci, le falsità negli atti e l uso di atti falsi sono puniti ai sensi del codice penale e delle leggi speciali vigenti in materia, sotto la propria responsabilità DICHIARA di essere nato/a il a ; Codice Fiscale ; di essere residente a CAMERATA PICENA dal ; in Via/Strada/P.zza n. - Tel. Cell. P.E.C. ; di essere cittadino italiano; di essere cittadino del seguente Stato membro dell Unione europea: ; di essere cittadino extracomunitario in possesso di regolare permesso di soggiorno che consente lo svolgimento di attività lavorativa: tipologia permesso di soggiorno n. scadenza ; di essere in possesso di attestazione ISEE familiare in corso di validità con scadenza il determinata sulla base dei redditi percepiti nell anno e con un indicatore ISEE pari ad ;

2 di non aver riportato condanne penali e di non aver procedimenti penali in corso; di godere dei diritti civili e politici; di non essere stati destituiti o dispensati dall impiego presso una Pubblica Amministrazione; di trovarsi in una delle seguenti condizioni per l accesso al bando: Studente presso l Università degli studi di (età massima 25 anni e minima 16); Studente presso il seguente Istituto scolastico (età massima 25 anni e minima 16); Percettore di prestazioni integrative a sostegno al reddito in quanto: Disoccupato in quanto titolare di: disoccupazione ordinaria o a requisiti ridotti dal trattamento speciale di disoccupazione dal In mobilità dal In cassa integrazione dal E Di non aver percepito altri compensi per attività di natura occasionale erogati con il sistema dei buoni lavoro nell anno solare Di aver percepito i seguenti compensi netti per attività di natura occasionale erogati con il sistema dei buoni lavoro nell anno solare Soggetto in stato di disoccupazione o non occupazione dal : Percettore di aiuto pubblico da Non percettore di aiuto pubblico; Pensionato dal ; con trattamento pensionistico ; Lavoratore in Part-time in servizio presso % : Orizzontale per h. settimanali Verticale per h settimanali che il proprio nucleo familiare è come di seguito composto (solo familiari fiscalmente a carico): Ruolo * Nominativo Data di nascita Soggetto con handicap Richiedente * indicare se coniuge, figlio o altro.

3 Di aver percepito nell anno solare la somma di a titolo di pagamento di prestazioni di lavoro occasionale accessorio (voucher), dai seguenti datori di lavoro: Di essere: - in possesso della seguente esperienza professionale (è possibile allegare Curriculum Vitae): - in possesso della patente di guida tipo - non in possesso della patente di guida; Di essere in possesso delle attrezzature antinfortunistica; Di essere in possesso di adeguata conoscenza della lingua italiana letta, parlata e scritta; Di essere a conoscenza che la prestazione lavorativa potrà essere svolta anche in modo discontinuo/serale/festivo; Di essere a conoscenza che, in caso di mancato svolgimento delle prestazioni lavorative previste o di mancata presentazione all ora e nel giorno di convocazione, verrà escluso dalla graduatoria; Di essere immediatamente disponibile al lavoro; Di essere in possesso dell idoneità attitudinale alle prestazioni oggetto del bando; di essere consapevole che la presente domanda di partecipazione non costituisce vincolo per l Amministrazione Comunale e che l eventuale inserimento nelle attività previste dal bando non determina l instaurazione di alcun rapporto di lavoro; di impegnarsi a comunicare tempestivamente per iscritto le eventuali variazioni di indirizzo e recapito telefonico sollevando l Amministrazione da ogni responsabilità in caso di irreperibilità del destinatario; Di essere consapevole che, in caso di non veridicità del contenuto della presente dichiarazione, decadrà dai benefici eventualmente conseguenti alla dichiarazione non veritiera, fatte salve le sanzioni penali per false dichiarazioni fornite; di aver preso visione delle Linee Guida approvate con deliberazione della G.C. n. 131 del 02/11/2015; di autorizzare il Comune di Camerata Picena a trattare e a comunicare a terzi i propri dati personali in relazione ad adempimenti connessi con il rapporto di lavoro occasionale di tipo accessorio (D.Lgs 196/2003). Luogo e data IN FEDE

4 ******************************************************************************** Elenco della documentazione allegata alla domanda: Copia di un documento d identità in corso di validità e C.F. Attestazione ISEE (indicatore della situazione economica equivalente) Copia del permesso di soggiorno (per i cittadini extracomunitari) Autorizzazione firmata dall esercente la patria potestà (per i minori di 18 anni)

5 AUTORIZZAZIONE PER MINORI DI 18 ANNI Il sottoscritto nato a ( ) il residente a in Via esercente la patria potestà per il minore in qualità di: genitore tutore Autorizza lo stesso a svolgere lavoro occasionale di pulizia delle strade comunali non raggiungibili dal trattore sgombraneve e dalla pala meccanica situate nelle località abitate del Comune di Santhià mediante l utilizzo di buoni lavoro (voucher), di cui al bando del. Data Firma La dichiarazione viene presentata unitamente a fotocopia di un valido documento d identità