Occidentale P. O. Pordenone; (2) S. C. Ingegneria biomedicale e sistema informatico A. A. Sanitaria N.5 Friuli Occidentale P. O. Pordenone.

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1 COMPLICANZE INFETTIVE NEL PAZIENTE DIALIZZATO PORTATORE DI CVC LONG-TERM: L ESPERIENZA PORDENONESE Sandra De Roia (1), Mauro Presot (2) e Giacomo Panarello (1) (1) S. C. Nefrologia e Dialisi A. A. Sanitaria N. 5 Friuli Occidentale P. O. Pordenone; (2) S. C. Ingegneria biomedicale e sistema informatico A. A. Sanitaria N.5 Friuli Occidentale P. O. Pordenone.

2 INTRODUZIONE Gestione cateteri venosi centrali per accesso a lungo termine (long-term) in emodialisi Infezione exit-site e tunnel sottocutaneo Compromissione dell accesso vascolare Tutela dei pazienti dal serio rischio infettivo

3 RAZIONALE Scopo del nostro studio retrospettivo: 9 anni di osservazione ( ) Valutazione durata CVC long-term Frequenza episodi infettivi Analisi batteriologica

4 PAZIENTI E METODI Tabella I. Numero pazienti e cateteri venosi centrali. TOTALE UOMINI DONNE Pazienti ETA' anni (Media ± DS) 71 a ± ± ± 17 Mediana Range (27-96) (27-96) (28-93) Cateteri CVC giugulari 130 b 80 (61%) 50 (39%) CVC femorali 40 c 22 (55%) 18 (45%) a Età media pazienti. b Totale cateteri giugulari [VGI dx = 122 (72%); VGI sx = 8 (5%)]. c Totale cateteri femorali [VF dx = 33 (19%); VF sx = 7 (4%)].

5 CVC long-term Tesio in pazienti dializzati Cateteri gemelli in silicone 10 French (1 Fr = 0,33 mm) inseriti in vena giugulare dx o sx o da un catetere singolo per dialisi in monoago 12 Fr Catetere singolo 10 French inserito in vena femorale Inserimento con manovra di Seldinger e tecnica eco-guidata con una adeguata tunnellizzazione

6 RISULTATI Tab II. Giorni permanenza media CVC. PARAMETRI TOTALE UOMINI DONNE Giorni VGI+VF (Media ± DS) 803 a ± ± * ± 785 Mediana 489 Range ( ) Giorni VGI (Media ± DS) 965 b ± ± ± 726 Mediana 768 Giorni VF (Media ± DS) 286 ± ± ± 788 Mediana 130 a Giorni permanenza media CVC totali. b Giorni permanenza media CVC giugulari. * N S permanenza media CVC donne vs CVC uomini.

7 Esame colturale TOTALE NEGATIVI 215 (38%) COLTURE POSITIVE EXIT-SITE VF POSITIVI = 51 (9%) CVC femorali =40 VGI POSITIVI = 306 (53%)* CVC giugulari = 130 Figura 4. Incidenza infezioni exit-site. * VGI positivi/cvc giugulari vs VF positivi/cvc femorali (episodi/accesso vascolare, p<0,01).

8 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% EMOCOLTURE POSITIVE TOTALE NEGATIVI 192 (74 %) TOTALE POSITIVI 66 (26%) VGI 19 (86%) CVC CORRELATE VF 3 (14%) Figura 5. Batteriemie e tasso infezioni CRBSI.

9 Microrganismi isolati GERMI ISOLATI Tamponi VGI Tamponi VF Staphylococcus aureus 120 (39%) 5 (10%) Staphylococcus epidermidis 109 (36%) 15 (29%) Pseudomonas aeruginosa 17 (5%) 4 (8%) Enterobacter cloacae 10 (3%) Escherichia coli 8 (3%) Staphylococcus capitis 7 (2%) 2 (4%) Staphylococcus lugdunensis 7 (2%) Proteus mirabilis 5 (2%) 15 (29%) Acinetobacter haemolyticus 4 (1%) Acinetobacter baumannii 3 (1%) Klebsiella pneumoniae 3 (1%) 3 (6%) Staphylococcus hominis 2 (0,7%) Staphylococcus warneri 2 (0,7%) Pseudomonas stutzeri 2 (0,7%) Pseudomonas aeruginosa 7 (14%) Klebsiella oxitoca 1 (0,3%) Serratia odorifera 1 (0,3%) Granulicatella adiacens 1 (0,3%) Morganella morganii 1 (0,3%) Staphylococcus simulans 1 (0,3%) Stenotrophomonas malthophilia 1 (0,3%) Proteus vulgaris 1 (0,3%) Figura 3. Exit-site con cute del paziente score 1 (Iperemia <1 cm al punto di uscita, con +/- fibrina). Si pratica un tampone colturale.

10 CONCLUSIONI Durata dei CVC analizzati Sopravvivenza dei pazienti a 9 anni Incidenza infezioni nei CVC giugulari e femorali Come ridurre il rischio infettivo

11 Durata CVC e sopravvivenza pazienti La lunga durata dei CVC analizzati con una permanenza media di giorni nelle donne simili a quelli degli uomini nonostante l alta variabilità casuale (gg durata) e la lunga sopravvivenza dei pazienti a 9 anni, mi fa capire come l uso dei cateteri long-term possa essere sicuro, duraturo e rappresentare una valida scelta per il paziente quando non è possibile allestire accessi vascolari alternativi.

12 Incidenza infezioni più elevata nei CVC giugulari vs femorali (a) tra i due gruppi abbiamo una età media del CVC giugulare di giorni più elevata del femorale ma con una trascurabile differenza tra la medicazione con poliuretano e garza sterile (b) maggior numero e alla varietà di microrganismi coinvolti nelle positività dei tamponi giugulari (21) vs femorali (7)

13 Incidenza infezioni più elevata nei CVC giugulari vs femorali (c) hanno reso necessario il ricovero del paziente, l utilizzo di antibioticoterapia e in alcuni casi la sostituzione del CVC. I restanti casi hanno risposto alla terapia antibiotica per os o alla sola medicazione dell emergenza cutanea con Exit-Pad Ag più garza e cerotto (d) Il 99% dei pazienti è morto con CVC giugulare funzionante

14 Come ridurre il rischio infettivo Un protocollo infermieristico riguardante la tipologia e frequenza delle medicazioni dei CVC e l utilizzo del disinfettante clorexidina (il più supportato dalla letteratura), può contribuire a ridurre il numero degli episodi infettivi Una diagnosi precoce può facilitare il salvataggio del CVC con terapia antibiotica sistemica

15 Nel nostro caso non è stata rilevata una correlazione tra le flogosi evidenziate e la tipologia di medicazioni effettuate (poliuretano o garze sterili), o la frequenza di sostituzione del catetere. In ogni caso, la medicazione con poliuretano presenta dei vantaggi: riduzione delle manipolazioni del sito, del rischio infettivo da contaminazione esogena e del tempo di lavoro infermieristico

16 Figura 1. Medicazione con poliuretano su paziente portatore di cvc giugulare destro. Figura 2. Medicazione con garza e cerotto su paziente portatore di cvc giugulare destro.

17 I risultati ottenuti, consentono di affermare che l opera quotidiana di prevenzione del rischio infettivo, contribuisce al miglioramento della qualità di vita del paziente oltre che dell assistenza sanitaria. In emodialisi, infatti, l assistenza infermieristica assume un ruolo insostituibile e rispecchia il concetto di phronesis (saggezza pratica)

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