La spalla CAPITOLO 8. Per saperne di più. Anatomia funzionale

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1 CAPITOLO 8 La spalla Per saperne di più Si invita a fare riferimento al capitolo 2 per una complessiva visione della prassi da seguire nell esecuzione dell esame obiettivo. Allo scopo di non rendere prolissa la trattazione e per evitare di ripetere per più di una volta le descrizioni anatomiche, la sezione relativa alla palpazione comparirà direttamente dopo la parte relativa all esame soggettivo, e prima di qualsiasi altra sezione descrittiva dei test funzionali, piuttosto che alla fine di ogni capitolo. La sequenza con cui viene compiuto l esame obiettivo dovrebbe essere stabilita in base alla personale esperienza, così come in base alla modalità di presentazione clinica del paziente. Anatomia funzionale La spalla è costituita funzionalmente da quattro articolazioni: sterno-clavicolare, acromion-clavicolare, scapolo-toracica e gleno-omerale. L ampia escursione di movimento della spalla facilita il posizionamento della mano nello spazio. Questo è la risultante della complementarietà dei movimenti tra l articolazione scapolo-toracica e la gleno-omerale. Questo movimento congiunto viene definito ritmo scapolo-omerale. Nel passato, i movimenti del cingolo scapolo-omerale erano considerati sempre separatamente; di specifica competenza di ciascuna delle quattro articolazioni che lo compongono. Tuttavia, una suddivisione così frammentaria e dispersiva della funzionalità della spalla non è in grado di fornire un idea precisa e oggettiva della reale situazione funzionale. Infatti, in condizioni fisiologiche, tutte le articolazioni del cingolo scapolo-omerale lavorano in sincronia tra loro. La conferma di quanto appena esposto è data dal fatto che, se una patologia coinvolge anche solo una singola articolazione, finisce sempre per produrre rilevanti conseguenze sfavorevoli sulla funzionalità di tutte le restanti articolazioni e quindi di tutto l arto superiore nel suo complesso. L intero arto superiore è mantenuto in diretta continuità con il tronco attraverso la piccola articolazione sterno-clavicolare, che consente un movimento limitato, ma che è anche in grado di resistere a carichi importanti. Pertanto, non è infrequente osservare la degenerazione artrosica di questa articolazione, associata alla presenza di osteofiti e alla rilevante tumefazione dei tessuti molli peri-articolari. Sia l articolazione acromion-clavicolare sia la sterno-clavicolare sono piccole articolazioni sinoviali caratterizzate da un limitatissimo ROM e dal frequente coinvolgimento nei processi degenerativi artrosici. Più frequenti e importanti deformità artrosiche si instaurano a livello dell articolazione acromion-clavicolare; queste ultime determinano rilevanti conseguenze sfavorevoli nel movimento e sull integrità anatomica della spalla. L articolazione scapolo-toracica non è rivestita dalla membrana sinoviale. È costituita dalla larga e piatta superficie triangolare della scapola, che si adagia sulla gabbia toracica con l interposizione di una larga borsa di scorrimento. La stabilità dell articolazione scapolo-toracica è strettamente dipendente dalle inserzioni dei tessuti molli della scapola sul torace. Il piano su cui giace la scapola è antiverso di circa 45 rispetto 149

2 150 La spalla Capitolo 8 al piano mediocoronale del corpo. L articolazione scapolo-toracica fornisce una supplementare mobilità all articolazione gleno-omerale, che costituisce la spalla propriamente detta. L articolazione gleno-omerale è un enartrosi, tra una sfera (testa omerale) e una cupola poco profonda (la glena). In virtù di questa conformazione, essa gode di un impressionante libertà di movimento. Tuttavia, questa caratteristica ha un costo, quello di rendere l articolazione intrinsecamente instabile. La cavità glenoidea è così piana e poco profonda a tal punto che, se la testa omerale non è protetta e stabilizzata dalla componente muscolare, può facilmente scivolare inferiormente, fuori dalla cavità, dando origine a una lussazione di spalla. Generalmente, questa situazione non si verifica grazie alle strutture anatomiche capsulo-muscolo-legamentose periarticolari (Fig. 8.1). Anteriormente troviamo il tendine del muscolo sottoscapolare. Superiormente vi sono i tendini del muscolo sopraspinato e del capo lungo del bicipite. Posteriormente vi sono i tendini dei muscoli sottospinato e piccolo rotondo. Tutti questi circondano la testa omerale, costituendo la cosiddetta cuffia, i cui muscoli sono responsabili della rotazione della testa omerale all interno della cavità glenoidea. Articolazione sterno-clavicolare Grande pettorale Sterno Muscolo trapezio Clavicola Articolazione acromion-clavicolare Processo coracoideo Acromion Muscolo deltoide Scapola Articolazione gleno-omerale Perciò, questi muscoli vengono indicati e identificati come cuffia dei rotatori. La loro principale funzione e finalità è centrare e stabilizzare la testa omerale all interno della cavità glenoidea, creando quindi uno stabile punto di fulcro su cui i muscoli più grandi e potenti della spalla, deltoide e gran pettorale, possono efficacemente esercitare la loro forza contrattile. La cuffia dei rotatori non si estende alla porzione inferiore o ascellare dell articolazione gleno-omerale. In questa zona, gli unici mezzi di unione tra testa omerale e cavità glenoidea sono i legamenti capsulari, il più resistente dei quali è il legamento gleno-omerale inferiore. Questo legamento riveste una certa importanza, poiché quando il braccio viene mosso in elevazione, l abduzione e la rotazione esterna dell omero vengono limitate dal contatto con il processo acromiale (Fig. 8.2). Quando la diafisi omerale raggiunge l acromion, si crea un punto di fulcro, che spinge la testa dell omero fuori dalla cavità glenoidea, se si prosegue con l abduzione forzata del braccio. La testa omerale fuoriesce inferiormente dalla cavità glenoidea, appoggiandosi al legamento gleno-omerale inferiore. Se a causa della notevole e improvvisa sollecitazione in abduzione, o a causa della intrinseca resistenza allo stiramento del legamento, il cui grado variabile di lassità è geneticamente determinato, si oltrepassa la soglia di resistenza del legamento capsulare inferiore, questo si lacera. Il risultato è una tipica lussazione di spalla antero-inferiore (Fig. 8.3). La conseguente lesione del legamento gleno-omerale inferiore è irreversibile. Se non si pone rimedio a questa alterata situazione anatomo-funzionale, l articolazione gleno-omerale diviene vulnerabile a ripetuti episodi di instabilità al movimento di elevazione e abduzione del braccio oltre il livello della spalla (segno o test dell apprensione). Muscolo bicipite Clavicola Acromion Legamento gleno-omerale inferiore Fig Visione d insieme della spalla. Si evidenzia l importanza dei tessuti molli periarticolari nel mantenere in sede la testa sferica dell omero, con la superficie quasi piatta della cavità glenoidea. Sono anche raffigurate le altre articolazioni della spalla. Fig L abduzione dell omero è limitata dall acromion. Quando, per forze esogene abnormi in abduzione, l acromion funge da fulcro, la testa dell omero viene spinta inferiormente contro il legamento gleno-omerale inferiore. La lesione di quest ultimo causa l instabilità gleno-omerale.

3 Capitolo 8 La spalla 151 Clavicola Acromion Giunzione mio-tendinea del sopraspinato Legamento coraco-acromiale Lussazione Spazio subacromiale Borsa subacromiale Tendine del capo lungo del bicipite Sterno Scapola Legamento gleno-omerale inferiore Fig Lussazione inferiore dell articolazione gleno-omerale, con compromissione del legamento gleno-omerale inferiore. Fig Lo spazio subacromiale è delimitato superiormente dall arco osseo acromion-clavicolare e dal legamento coracoacromiale. Inferiormente è delimitato dalla testa omerale. In questo spazio si trovano la borsa subacromiale e i tendini dei muscoli sopraspinoso e capo lungo del bicipite. La porzione superiore della spalla è protetta dall arco osseo acromion-clavicolare e dal legamento coraco-acromiale (Fig. 8.4). Quest ultimo rappresenta la residua vestigia fibrosa dell arco osseo coraco-acromiale che si ritrova tipicamente nei quadrupedi. Al di sotto di questo tetto protettivo decorrono la porzione superiore della cuffia dei rotatori, il tendine del sopraspinato, il tendine del capo lungo del bicipite. Quest ultimo è l unica componente della cuffia dei rotatori che traziona verso il basso la testa omerale. Quando l omero si muove, questi tendini scorrono attraverso lo spazio delimitato superiormente dal tetto osteolegamentoso e inferiormente dalla testa omerale (Fig. 8.5). Per ridurre l attrito a questo livello, è presente un espansione bursale, la borsa sottoacromiale, collocata al di sopra dei tendini e al di sotto del tetto osteolegamentoso. Clavicola Muscolo sopraspinato Coracoide Acromion Legamento coraco-acromiale Testa omerale Tendine del bicipite Fig Vista dall alto della spalla; si evidenziano l articolazione acromion-clavicolare e il legamento coraco-acromiale sovrastante la testa omerale. Lo spazio sottoacromiale può essere notevolmente ristretto da osteofiti che si estendono inferiormente dalla clavicola, dall acromion o dall articolazione acromion-clavicolare. Lo spazio può anche diventare relativamente ristretto a causa della tumefazione dei tessuti molli contenuti al suo interno (cioè a causa di borsiti e tendiniti). Le tumefazioni e gli edemi a carico dei tessuti molli possono insorgere come conseguenza di traumi acuti o sindromi da cronica ipersollecitazione. In entrambi i casi, il risultato finale è il crearsi di uno spazio insufficiente al libero passaggio e scorrimento della cuffia dei rotatori al di sotto dell arco coraco-acromiale. Tutto ciò produce una dolorosa compressione dei tessuti molli tra il sovrastante tetto osteolegamentoso e la sottostante testa omerale. Questa condizione anatomo-clinica viene definita sindrome da conflitto, o sindrome da impingement, omero-acromiale. La notevole algia conseguente a questa situazione può portare non solo a una condizione di cronica disabilità, con limitazione funzionale ed erosione progressiva dei tessuti della cuffia dei rotatori, ma anche al tentativo di compensare la perdita di mobilità gleno-omerale con movimenti a livello della scapolo-toracica. Inoltre, il tentativo di compensare la perdita di movimento dell articolazione gleno-omerale da parte dei muscoli paravertebrali prossimali e dei muscoli della spalla può produrre eccessive sollecitazioni a livello del rachide cervicale. Quando il tendine del capo lungo del bicipite diventa cronicamente infiammato, sia a causa dell attrito con la superficie inferiore dell arco acromiale sia per l instaurarsi di una tendinite cronica, si ha un maggior rischio

4 152 La spalla Capitolo 8 di lacerazione. Se ciò accade, si ha una compromissione della trazione verso il basso della testa omerale, che tende quindi a risalire e migrare verso la parte superiore della glenoide, incrementando la pressione tra la testa omerale e l arco acromiale. Questa condizione anatomo-clinica impedisce anche il disimpegno della grande tuberosità dell omero al di sotto dell acromion durante l abduzione; il risultato finale è una limitazione della mobilità della spalla. Il conseguente andamento ciclico del dolore, con limitazione antalgica del ROM, produce un peggioramento del quadro clinico di disabilità con una complessiva limitazione funzionale a carico di tutto l arto superiore. In conclusione, il movimento della spalla è la risultante di una complessa interazione funzionale tra più articolazioni e tra svariate strutture muscolo-capsulo-legamentose, che devono però essere singolarmente identificate, valutate e apprezzate per la stretta e precisa sinergia con cui lavorano. Osservazione Per prima cosa ci si deve soffermare sulla posizione assunta dal paziente, seduto in sala d attesa; quindi si osserva la posizione di riposo degli arti superiori. Il paziente tiene il braccio rilassato lungo il fianco o lo sostiene e mantiene piegato per protezione? Quanto è sciolto e libero nell utilizzare gli arti superiori? Il paziente è in grado di estendere il braccio per salutare con una stretta di mano il clinico esaminatore? La sintomatologia algica può modificarsi nel passare da una posizione all altra, pertanto un attenta osservazione della mimica facciale del paziente fornisce una più precisa e approfondita idea del livello di dolore presente. Occorre quindi osservare il paziente mentre si alza per assumere la posizione eretta, valutandone la postura. Si deve porre particolare attenzione alla posizione assunta dalla testa, dal rachide cervicale e da quello toracico con la relativa cifosi. Vanno rilevate l altezza delle spalle e le loro reciproche posizioni. Una volta che il paziente ha iniziato a deambulare, bisogna osservarne il pendolamento alternato delle braccia; l oscillazione di un braccio può essere assente o limitata per la presenza di dolore o per ridotta escursione articolare. Quando il paziente giunge in sala visita lo si invita a spogliarsi. In questo modo si ha l occasione di valutare l agilità e la facilità con cui il paziente utilizza gli arti superiori, ma anche il ritmo di successione dei movimenti. Poi si passa a osservare la simmetria delle strutture ossee, partendo frontalmente dalle clavicole; un differente profilo tra le due può essere riscontrato in caso di pregressa frattura guarita con formazione di callo osseo ipertrofico. Seguendo l andamento a S italica delle clavicole si possono reperire le articolazioni acromion-clavicolari e sterno-clavicolari, che devono trovarsi alla stessa altezza. Posteriormente bisogna osservare le scapole e accertarsi che siano equidistanti dall asse centrale del rachide, oltre che essere appoggiate a piatto sulla gabbia toracica. Una delle due scapole si presenta più sporgente come nella tipica deformità di Sprengel (elevazione congenita della scapola)? È presente un evidente sublussazione a livello dell articolazione gleno-omerale? Infine, si devono osservare i profili e le dimensioni dei due muscoli deltoidi, in modo che dal loro raffronto possano emergere eventuali iper- o ipotrofie. Esame clinico soggettivo Quella gleno-omerale è un articolazione estremamente elastica, sostenuta da muscoli che le consentono un ampio range di movimento. La spalla non è un articolazione in carico, come anca o ginocchio, pertanto è frequentemente coinvolta in sindromi da ipersollecitazione reiterata, processi infiammatori e traumi. L esaminatore deve indagare sulla natura e sulla sede dei sintomi riferiti dal paziente, ma anche sulla loro durata e intensità. Bisogna rilevare un eventuale irradiazione del dolore al gomito, in quanto ciò potrebbe stare a indicare una sua origine dal rachide cervicale. Va anche annotato l andamento e il variabile comportamento del dolore durante l arco della giornata e della notte. Il paziente è in grado di dormire sulla spalla in esame oppure si sveglia nella notte per il dolore che ciò gli causa? Il paziente riesce a dormire in posizione supina completamento disteso? O è obbligato a dormire in posizione semi-seduta su una sedia reclinabile? Tutto ciò fornisce all esaminatore importanti informazioni riguardanti le reazioni del paziente ai cambiamenti di posizione e alle variazioni di attività e funzionalità locale. In pratica l obiettivo è quello di identificare eventuali limitazioni funzionali del paziente, che deve essere interrogato sulla sua capacità di utilizzo degli arti superiori nelle quotidiane attività. Il o la paziente è in grado di pettinarsi i capelli? Di allacciarsi il reggiseno? Di portare la mano alla bocca per nutrirsi? Di sfilarsi la giacca? Il paziente riesce a raggiungere e afferrare oggetti che si trovano a un altezza maggiore del livello della spalla? Il paziente pratica regolarmente attività sportive di notevole impegno fisico che potrebbero sollecitare la spalla in modo abnorme? Qual è il lavoro quotidiano del paziente? Quest ultimo svolge compiti lavorativi che implicano una continua ipersollecitazione della spalla?

5 Capitolo 8 La spalla 153 Se il paziente riferisce un pregresso trauma, diventerà importante comprenderne il meccanismo. La direzione e intensità della forza applicata e la descrizione dell attività a cui il paziente stava partecipando al momento dell evento traumatico possono contribuire a meglio comprendere le risultanti conseguenze cliniche e a indirizzare precocemente la conduzione dell esame obiettivo nella giusta direzione. L importanza del dolore, la tumefazione locale e l impotenza funzionale insorte nell immediata vicinanza del trauma vanno confrontate e controllate con particolare attenzione nel loro andamento nel corso delle successive 24 ore. Il paziente riferisce di aver subito pregressi traumi dello stesso tipo o di altro tipo ma sempre alla stessa articolazione scapolo-omerale? La patologia del paziente deve poi essere correlata all età, al sesso, alle radici etniche, al morfotipo, alla postura statica e dinamica, al lavoro, alle attività usuranti, alle attività sportive ricreative e al livello complessivo di attività fisica. Perciò è importante indagare su eventuali cambiamenti nelle quotidiane occupazioni in attività pesanti o inusuali, a cui il paziente potrebbe aver preso recentemente parte. La localizzazione dei sintomi può fornire all esaminatore importanti informazioni sull eziologia degli stessi. Un dolore localizzato alla porzione laterale della spalla può essere correlato a una patologia radicolare di C5. Bisogna ricordare che anche l articolazione temporo-mandibolare e il gomito possono originare un dolore riferito alla spalla. Inoltre, bisogna porre particolare attenzione alla possibilità di dolore riferito da patologie viscerali; in particolare a carico di cuore, colecisti e pancreas. (Far riferimento al Box 2.1, per le tipiche domande da porre al paziente per la conduzione dell esame obiettivo). Palpazione superficiale L esame obiettivo palpatorio inizia con il paziente in posizione supina. L esaminatore deve dapprima ricercare e segnalare eventuali zone di soffusione emorragica, depigmentazione, nei cutanei, ferite lacero-contuse o drenanti. Vanno anche evidenziate pregresse cicatrici chirurgiche, nonché le simmetrie dei profili ossei, delle masse muscolari e delle pieghe cutanee. L esaminatore non deve ricorrere a una presso-palpazione troppo profonda per individuare le zone patologiche di consistenza diminuita o di alterazione dei rapporti tra le strutture anatomiche. È importante attuare una presso-palpazione decisa ma delicata, in quanto ciò migliora l abilità e la sensibilità palpatoria del clinico. Avendo come base una buona conoscenza delle strutture anatomiche nel loro intersecarsi su piani diversi, non è più necessario penetrare con la palpazione attraverso i numerosi piani anatomici, al fine di percepire compiutamente le strutture anatomiche più profonde. L esaminatore deve ricordare che provocare un aumento del dolore del paziente in questa fase dell esame clinico porta quest ultimo a opporsi volontariamente alla prosecuzione dello stesso. Pertanto, si instaurerà una maggiore limitazione di mobilità a scopo antalgico. La presso-palpazione viene attuata più agevolmente con il paziente in posizione completamente rilassata e decontratta. Sebbene la presso-palpazione possa essere eseguita con il paziente in stazione eretta, per un più facile esame clinico della spalla si preferisce la posizione seduta. Mentre vengono riconosciuti e localizzati i principali punti di repere ossei, si deve porre attenzione a eventuali zone edematose e tumefatte e con termotatto positivo, o meno frequentemente negativo, che vanno considerate affette da processi infiammatori acuti o cronici. Regione anteriore Strutture ossee Incisura soprasternale Stando in piedi di fronte al paziente seduto, l esaminatore deve utilizzare il dito medio e l indice per localizzare l incisura triangolare tra le due clavicole. Trattasi per l appunto dell incisura soprasternale (Fig. 8.6). Articolazione sterno-clavicolare L esaminatore deve spostare le sue dita appena superiormente e lateralmente rispetto al centro dell incisura soprasternale, fino a percepire la rima articolare tra lo sterno e la clavicola (Fig. 8.7). Le articolazioni dei due lati vanno esaminate simultaneamente, per raffrontare le reciproche altezze e localizzazioni. Uno spostamento supero-mediale della clavicola può essere indicativo di una lussazione, recente o inveterata, dell articolazione sterno-clavicolare. L esaminatore può avere una più efficace sensazione dell esatta collocazione e stabilità dell articolazione sterno-clavicolare, facendo sollevare le spalle al paziente durante la palpazione delle stesse; in quanto questa manovra causa un movimento verso l alto delle clavicole. Clavicola L esaminatore deve poi continuare a spostarsi lateralmente rispetto all articolazione sterno-clavicolare, lungo la superficie ossea incurvata antero-superiore della clavicola. La superficie ossea deve risultare liscia

6 154 La spalla Capitolo 8 Incisura soprasternale Articolazione sterno-clavicolare Fig Palpazione dell incisura soprasternale. Fig Palpazione dell articolazione sterno-clavicolare. e continua, un eventuale zona di maggior prominenza ossea, di motilità preternaturale con crepitio interframmentario o di dolore lungo il corpo della clavicola può essere indicativa di una frattura recente o pregressa. Inoltre, il muscolo platisma ricopre la superficie delle clavicole dopo aver incrociato il collo verso l alto con alcuni suoi fasci e può essere palpato chiedendo di contrarre fortemente gli angoli della bocca verso il basso (Fig. 8.8). I linfonodi sopraclavicolari si trovano sulla superficie superiore della clavicola, lateralmente al muscolo sternocleidomastoideo. Un aumento di volume o una diminuita consistenza presso-palpatoria di tipo colliquativo possono far sospettare la presenza di una patologia flogistica e/o neoplastica. Articolazione acromion-clavicolare L esaminatore deve continuare la palpazione lateralmente lungo la clavicola, dalla convessità fino a dove essa diventa concava, e cioè nella sua porzione più laterale, appena medialmente rispetto all acromion. La linea interarticolare dell articolazione acromion-clavicolare diventa palpabile nella zona in cui la clavicola è leggermente sopraelevata dall acromion (Fig. 8.9). L esaminatore può avere una migliore percezione della sua localizzazione chiedendo al paziente di estendere la spalla, durante la palpazione dell articolazione acromion-clavicolare. Anch essa è soggetta a degenerazione artrosica e crepitio, che possono creare dolorabilità alla palpazione. Un dolore al movimento e una tumefazione con versamento all interno dell articolazione possono essere indicativi di una sublussazione dell articolazione acromion-clavicolare. Nel caso in cui quest ultima venga severamente interessata da un trauma, generalmente per una caduta diretta sulla spalla, si può verificare una lussazione della clavicola, che si mobilizza superiormente e posteriormente. L articolazione acromion-clavicolare, se lesa, provoca dolore localizzato e non genera dolori riferiti in altre sedi. Processo acromiale Bisogna palpare al di là della porzione laterale dell articolazione acromion-clavicolare e individuare la superficie larga e piatta dell acromion, impugnandola tra il dito indice e il pollice (Fig. 8.10). Grande tuberosità omerale o trochite Le dita dell esaminatore devono seguire la porzione più laterale dell acromion, fino a cadere inferiormente a esso, dove palpano esattamente la grande tuberosità dell omero o trochite omerale (Fig. 8.11).

7 Capitolo 8 La spalla 155 Clavicola Articolazione acromion-clavicolare Fig Palpazione della clavicola. Fig Palpazione dell articolazione acromion-clavicolare. Acromion Grande tuberosità Fig Palpazione del processo acromiale. Fig Palpazione della grande tuberosità dell omero.

8 156 La spalla Capitolo 8 guaina di rivestimento sinoviale, pertanto esso risulta di consistenza morbido-elastica alla presso-palpazione. Se a questo punto l esaminatore chiede al paziente di intraruotare il braccio può percepire il rotolamento del suo dito, poggiato nel solco, al di fuori dello stesso, fino a trovarsi esattamente sulla grande tuberosità omerale o trochite (Fig. 8.13). Processo coracoideo Fig Palpazione del processo coracoideo. Processo coracoideo Le dita vanno spostate in direzione diagonale, infero-medialmente rispetto all articolazione acromion-clavicolare. L esaminatore deve posizionare il suo dito medio delicatamente, ma profondamente, nel triangolo deltoideo pettorale, fino a localizzare e identificare la protuberanza ossea del processo coracoideo, che è generalmente di consistenza elastica alla presso-palpazione (Fig. 8.12). Sul processo coracoideo prendono inserzione il muscolo piccolo pettorale, il coracobrachiale e il tendine del capo corto del muscolo bicipite. Tessuti molli Muscolo sternocleidomastoideo Per rendere più agevole la presso-palpazione del muscolo sternocleidomastoideo bisogna far inclinare il collo del paziente verso il lato che si sta esaminando e contemporaneamente farlo ruotare dal lato opposto. Questa posizione rende il muscolo più prominente e perciò più facilmente individuabile. Si deve poi palpare l inserzione distale del muscolo sul manubrio sternale e sulla porzione mediale della clavicola, per poi seguirne il decorso in direzione supero-laterale fino all inserzione prossimale sul processo mastoideo. Il muscolo sternocleidomastoideo costituisce il margine anteriore del triangolo posteriore del collo ed è un utile punto di repere per la palpazione di eventuali linfonodi di volume aumentato (Fig. 8.14). Piccola tuberosità Grande tuberosità Solco bicipitale Bisogna posizionare gli arti superiori del paziente in modo che l avambraccio sia in posizione intermedia tra pronazione e supinazione con l arto superiore in posizione neutra tra intra- ed extrarotazione. L esaminatore deve spostare le dita lateralmente rispetto al processo coracoideo, sulla piccola tuberosità dell omero fino a giungere nel solco bicipitale. Il solco risulta di difficile palpazione nel caso in cui il paziente abbia un deltoide ipertrofico e molto sviluppato. Può essere utile localizzare e identificare gli epicondili mediale e laterale dell omero, per essere sicuri della loro localizzazione su un comune piano frontale. Tracciando una linea retta verso l alto dal punto di mezzo tra i due condili, diventa agevole identificare il solco bicipitale. Nel solco ritroviamo il tendine del capo lungo del bicipite e la sua Fig Posizione del solco bicipitale. Solco bicipitale Tendine del bicipite

9 Capitolo 8 La spalla 157 Trapezio superiore Muscolo sternocleidomastoideo Trapezio medio Trapezio inferiore Fig Palpazione del muscolo sternocleidomastoideo. Muscolo trapezio L esaminatore deve stare in piedi alle spalle del paziente seduto. Alterazioni nel profilo e nella massa volumetrica del muscolo possono facilmente essere apprezzate osservando il paziente prima di procedere alla presso-palpazione. Per permettere la palpazione delle fibre superiori del trapezio, bisogna consentire alle dita di spostarsi lateralmente e inferiormente, dalla protuberanza occipitale esterna al terzo laterale della clavicola. Il muscolo è una lamina appiattita, ma può assumere una struttura cordoniforme a causa della rotazione reciproca delle fibre tra di loro. Questo muscolo è generalmente di consistenza soffice alla presso-palpazione, ma diventa molto spesso teso a seguito di traumi e contratture conseguenti. Il muscolo può essere palpato utilizzando il pollice per la porzione posteriore del muscolo, e l indice o il medio per la parte più anteriore dello stesso. Le fibre inferiori del trapezio hanno un decorso che va dall inserzione della spina della scapola ai processi spinosi delle vertebre toraciche più basse, il tutto seguendo una direzione mediale e distale. Le fibre possono essere rese più prominenti ed evidenti chiedendo al paziente di eseguire una depressione scapolare. Le fibre intermedie del trapezio possono essere palpate dal processo acromiale ai processi spinosi della settima vertebra cervicale e delle prime toraciche. Il muscolo può essere reso più evidente e prominente chiedendo al paziente di addurre la scapola (Fig. 8.15). Fig Palpazione del muscolo trapezio. Muscolo grande pettorale Il muscolo grande pettorale è localizzato sulla superficie anteriore del cingolo scapolo-omerale. Questo muscolo è palpabile dalla sua inserzione sulla porzione sternale della clavicola, lungo lo sterno a livello della sesta-settima costa, fino alla sua inserzione laterale sulla cresta della grande tuberosità dell omero. Il grande pettorale costituisce la porzione inferiore del solco deltoideo pettorale, dove giace in stretta vicinanza al muscolo deltoide. Inoltre, questo muscolo dà origine alla parete anteriore del cavo ascellare (Fig. 8.16). Muscolo deltoide Il deltoide ha le sue inserzioni prossimali sul terzo laterale della clavicola, sull acromion e sulla spina della scapola. Le fibre del muscolo convergono poi in un unica inserzione sulla tuberosità deltoidea dell omero. Il deltoide è costituito da una massa muscolare arrotondata di notevole volume che dà origine al profilo della spalla (Fig. 8.17). L atrofia di questo muscolo può essere causata da un evento traumatico a carico dei tronchi più prossimali del plesso brachiale o del nervo ascellare, come complicanza di fratture o lussazioni della testa omerale. L esame obiettivo deve iniziare con l esaminatore in piedi di fronte al paziente; si inizia spostando la mano dalla clavicola in direzione

10 158 La spalla Capitolo 8 Solco deltoideopettorale Deltoide Grande pettorale Fig Palpazione del muscolo deltoide. Fig Palpazione del muscolo grande pettorale. infero-laterale, fino a percepire il ventre del muscolo. Bisogna ricordare che le fibre anteriori del deltoide sono superficiali rispetto al solco bicipitale, rendendo difficile la distinzione presso-palpatoria tra la consistenza del muscolo e quella delle strutture sottostanti, contenute nel solco stesso. Si continua la palpazione seguendo le fibre intermedie del muscolo dall acromion alla tuberosità deltoidea. Questo stesso gruppo di fibre ricopre la borsa sottodeltoidea. Se il paziente presenta una borsite, occorre esaminare attentamente la zona per distinguere i tessuti molli coinvolti. Una neoplasia, una massa diaframmatica o un ischemia cardiaca possono causare un dolore riferito al muscolo deltoide. Muscolo bicipite L esaminatore, in piedi di fronte al paziente seduto, deve iniziare a palpare il solco bicipitale come descritto precedentemente. Seguendo il tendine del capo lungo del bicipite distalmente lungo il suo decorso nel solco bicipitale, si giunge a palparne il graduale passaggio nel ventre muscolare. Una dolorabilità alla palpazione del tendine bicipitale in questa zona può essere indicativa di una tenosinovite a suo carico. Sempre a livello del solco si possono evidenziare delle sublussazioni o delle lussazioni complete del tendine del capo lungo del bicipite. Il tendine del capo corto del bicipite è invece palpabile alla sua inserzione sul processo coracoideo, come già precedentemente descritto. Il ventre muscolare del bicipite risulta più prominente ed evidente quando si chiede al paziente di flettere il gomito. Le porzioni distali del ventre muscolare e del tendine bicipitale possono essere palpate a livello dell inserzione di quest ultimo sulla tuberosità bicipitale del radio. Naturalmente ci si deve accertare dell assenza di soluzioni di continuo tra fibre muscolari e tendinee distali (Fig. 8.18). Se si evidenzia una grande e abnorme protrusione muscolare alla porzione antero-distale dell omero con una concavità al di sopra di essa, bisogna sospettare una lacerazione completa del tendine del capo lungo del bicipite. Per contro, una sublussazione del tendine bicipitale, secondaria a una lacerazione con interruzione completa del legamento trasverso omerale, produce il quadro della cosiddetta spalla a scatto o spalla schioccante. Regione posteriore Strutture ossee Spina della scapola Si inizia a palpare la porzione posteriore dell acromion, medialmente lungo la cresta della spina della scapola, dove questa inizia ad assumere un aspetto affusolato a livello del margine mediale. La spina della scapola è localizzata a livello del processo spinoso della terza

11 Capitolo 8 La spalla 159 Tendine del capo breve del bicipite Tendine del capo lungo del bicipite Spina della scapola T3 Aponeurosi del bicipite Fig Palpazione della spina della scapola. Fig Palpazione del muscolo bicipite. vertebra toracica (Fig. 8.19). La spina della scapola separa la fossa sopraspinata da quella infraspinata e fornisce inserzioni rispettivamente ai muscoli sovraspinato e sottospinato. Margine mediale o vertebrale della scapola L esaminatore deve spostare le sue dita superiormente rispetto al margine mediale della spina della scapola, fino a identificarne l angolo superiore che si ritrova a livello della seconda vertebra toracica. Questa zona fornisce inserzione al muscolo elevatore della scapola ed è generalmente di consistenza soffice alla presso-palpazione. Inoltre, è un area frequentemente colpita da algie riferite a partenza dal rachide cervicale. Bisogna poi proseguire distalmente lungo il margine mediale, verificando che questo si adagi a piatto sulla sottostante gabbia toracica. Se il bordo mediale è sollevato o alato rispetto alla gabbia toracica, ciò può essere indicativo di una lesione a carico del nervo toracico lungo. Quindi si esamina l inserzione del muscolo gran romboide lungo tutta la lunghezza del suo margine mediale, dal rachide all angolo inferiore della scapola. Quest ultimo è localizzato a livello della settima vertebra toracica e fornisce inserzioni ai muscoli gran dorsale e dentato anteriore (Fig. 8.20). Fig Palpazione del margine mediale della scapola. T7 T2

12 160 La spalla Capitolo 8 Muscoli romboidi Margine laterale della scapola Margine laterale della scapola L esaminatore deve continuare la palpazione superiormente e lateralmente rispetto all angolo inferiore della scapola, lungo il margine laterale di quest ultima. Il margine laterale è meno identificabile e rilevato rispetto a quello mediale a causa delle inserzioni muscolari del sottoscapolare, anteriormente, e del grande e piccolo rotondo, posteriormente. Inoltre si può palpare l inserzione del capo lungo del tricipite sul tubercolo infraglenoideo, che si trova a livello della porzione superiore del margine laterale della scapola (Fig. 8.21). Tessuti molli Angolo inferiore della scapola Fig Palpazione del margine laterale della scapola. Muscoli grande e piccolo romboide Il muscolo grande romboide origina dai processi spinosi delle vertebre da T2 a T5 e prende inserzione sul margine mediale della scapola, tra la spina e l angolo inferiore. Il muscolo piccolo romboide parte dal legamento nucale e dai processi spinosi di C7 e T1, per dirigersi verso il margine mediale della scapola, alla radice della spina. L esaminatore deve stare in piedi alle spalle del paziente seduto; questi due muscoli possono essere localizzati e individuati presso il margine vertebrale della scapola. I due romboidi diventano più Fig Palpazione dei muscoli grande e piccolo romboide. facilmente evidenziabili e palpabili chiedendo al paziente di portare la mano omolaterale dietro la schiena e di addurre la scapola (Fig. 8.22). Muscolo gran dorsale Il muscolo gran dorsale prende inserzione distalmente sui processi spinosi da T6 a T12, sulle ultime tre o quattro coste, sulla fascia toracolombare, sulla cresta iliaca e sull angolo inferiore della scapola, per poi convergere prossimalmente sul solco bicipitale. La presso-palpazione della porzione superiore del muscolo verrà descritta nel paragrafo sulla faccia posteriore del cavo ascellare. Facendo scivolare la mano che palpa, lungo il ventre muscolare in direzione infero-mediale, si raggiunge infine la cresta iliaca. Più ci si sposta verso il basso e più difficoltosa risulta la differenziazione delle fibre di questo muscolo dai piani anatomici sottostanti (Fig. 8.23). Regione mediale Tessuti molli Cavo ascellare Il cavo ascellare è stato precedentemente descritto come una struttura piramidale a base pentagonale delimitata: dal grande e dal piccolo pettorale anteriormente, dal

13 Capitolo 8 La spalla 161 Linfonodi ascellari Arteria brachiale Fig Palpazione del cavo ascellare. Fig Palpazione del muscolo gran dorsale. sottoscapolare, gran dorsale e grande rotondo posteriormente, dalle prime quattro coste con i loro muscoli intercostali ricoperti dal dentato anteriore medialmente e dalla porzione prossimale dell omero lateralmente. Lo spazio compreso tra il margine più esterno della prima costa, il margine superiore della scapola e la porzione posteriore della clavicola determinano e individuano l apice della piramide ascellare. La fascia muscolare ascellare e la cute sovrastante ne formano la base. Per l esame obiettivo del cavo ascellare, l esaminatore deve stare in piedi di fronte al paziente seduto. Bisogna sostenere in abduzione l arto superiore del paziente, sorreggendolo dall avambraccio con il gomito flesso. Con l altra mano si procede a una presso-palpazione delicata ma ferma e decisa, tenendo presente che questa zona è molto delicata e sensibile al solletico. Il cavo ascellare riveste un importante significato clinico-funzionale, in quanto dà passaggio al plesso brachiale, all arteria e alla vena ascellare. Si deve consentire alle dita di palpare la parete anteriore del cavo ascellare, tenendo il grande pettorale tra il pollice, l indice e il medio. Quindi ci si sposta verso la porzione mediale dell ascella per palpare la parete delimitata dalle coste e dal muscolo dentato anteriore. Spostandosi prossimalmente verso l apice del cavo ascellare, si può delicatamente spingere verso il basso i tessuti superficiali, in modo da farli scivolare sulla gabbia toracica. Tutto ciò permette l individuazione dei linfonodi ascellari, che generalmente, nel soggetto adulto in buona salute, non sono palpabili. Se si trovano dei linfonodi palpabili, ciò va segnalato, in quanto potrebbero essere indicativi di processi infiammatori, infettivi o neoplastici in atto. Proseguendo lateralmente la presso-palpazione, si può distalmente percepire il polso dell arteria brachiale; il tutto esercitando una pressione contro la porzione prossimale dell omero, tra i muscoli bicipite e tricipite. Quindi si prosegue con la presso-palpazione della parete posteriore, afferrando il muscolo gran dorsale tra il pollice, l indice e il medio. Nel palpare le strutture muscolari si deve porre particolare attenzione al loro trofismo, evidenziando e segnalando eventuali asimmetrie tra i due lati (Fig. 8.24). Muscolo dentato anteriore La descrizione della presso-palpazione di questo muscolo è stata già fatta nei precedenti paragrafi sul cavo ascellare. Il muscolo dentato anteriore è comunque importante, in quanto mantiene il margine mediale della scapola aderente alla gabbia toracica (Fig. 8.25). La debolezza o una denervazione di questo muscolo possono originare il quadro clinico della cosiddetta scapola alata (vedi paragrafo relativo alle possibili deviazioni dalla norma, Punto di osservazione posteriore, capitolo 2; vedi Fig. 2.8).

14 162 La spalla Capitolo 8 Regione laterale Tessuti molli Cuffia dei rotatori Quando il paziente mantiene il braccio esteso lungo il fianco, i tendini della cuffia dei rotatori rimangono al di sotto dell arco acromiale, in corrispondenza del loro punto di inserzione sulla grande tuberosità dell omero. Questi tendini, in riferimento ai rispettivi muscoli, sono anche identificabili con la mnemonica sigla SIR, in rapporto all ordine con cui prendono inserzione in direzione antero-posteriore. L ordine è il seguente: sopraspinato, infraspinato, piccolo rotondo. Il quarto muscolo componente la cuffia dei rotatori è il sottoscapolare che non è palpabile in questa posizione. Per ottenere un più facile e agevole accesso ai tendini della cuffia dei rotatori, si deve chiedere al paziente di portare il braccio dietro la schiena in rotazione interna ed estensione (Fig. 8.26). Diviene così agevole individuare i tendini come un unica struttura anatomica a copertura della porzione anteriore della grande tuberosità omerale. In presenza di un processo infiammatorio locale, la presso-palpazione dei tendini della cuffia dei rotatori risulta molto dolorosa. Cyriax (1984) ha descritto la seguente metodologia più specifica per la presso-palpazione dei singoli tendini della cuffia. Per localizzare e individuare il tendine del Linfonodi ascellari Fig Palpazione del muscolo dentato anteriore. Muscolo dentato anteriore sopraspinato, si deve far flettere a 90 il gomito del paziente e posizionarne l avambraccio dietro la schiena. Quindi bisogna chiedere al paziente di sdraiarsi sul Borsa sottoacromiale Cuffia dei rotatori Fig Palpazione dei muscoli della cuffia dei rotatori.

15 Capitolo 8 La spalla 163 Sopraspinato Fig Palpazione del tendine del sopraspinato. lettino poggiandosi sul gomito flesso, praticamente in posizione semi-seduta. Questa configurazione fissa il braccio in adduzione e rotazione interna. Il tendine può essere localizzato e identificato palpando il processo coracoideo e allontanandosi da quest ultimo in direzione laterale verso la grande tuberosità, al di sotto del bordo sporgente dell acromion (Fig. 8.27). Per identificare e palpare il tendine del muscolo infraspinato, il paziente deve sostenersi e puntellarsi da solo sui gomiti flessi, quindi deve aggrapparsi con le mani al bordo esterno del lettino d esame per mantenere il braccio in rotazione esterna. Per valutare entrambi i lati il paziente deve spostare il peso prima su di un braccio solo, poi sul controlaterale in modo alternato. La sollecitazione della forza peso del tronco accentua la prominenza e la scopertura, rispetto all acromion soprastante, della grande tuberosità omerale. La combinazione di flessione, adduzione e rotazione esterna provoca una lateralizzazione della grande tuberosità. Spostandosi lateralmente lungo la spina della scapola, si può infine palpare il tendine dell infraspinato in corrispondenza della testa omerale (Fig. 8.28). Borsa sottoacromiale o sotto-deltoidea La borsa sottoacromiale è localizzata tra il deltoide e la capsula articolare della spalla; ha forma allungata al di sotto dell acromion e del legamento coraco-acromiale. Questa borsa non è in comunicazione con l articolazione della spalla, ma può facilmente e frequentemente infiammarsi e rimanere pizzicata sotto il bordo dell acromion, a causa della sua posizione anatomica, contribuendo al quadro clinico della cosiddetta sindrome da impingement. Se infiammata è dolorabile Fig Palpazione del tendine dell infraspinato. alla presso-palpazione, ma può anche risultare più consistente e notevolmente inspessita al cronicizzarsi degli episodi infiammatori. La borsa sottoacromiale è più agevolmente palpabile se fatta scorrere anteriormente al di sotto dell acromion, facendo estendere e intraruotare la spalla del paziente (Fig. 8.29). Borsa sottoacromiale Fig Palpazione della borsa sottoacromiale.

16 164 La spalla Capitolo 8 Trigger point della spalla Il dolore miofasciale a livello del cingolo scapolare è estremamente frequente, soprattutto in alcune categorie di pazienti, come sportivi o lavoratori manuali, a causa delle ipersollecitazioni funzionali continuative e reiterate che si verificano durante lo svolgimento delle quotidiane attività lavorative. La stimolazione dei trigger point della regione anatomica della spalla può simulare una sintomatologia con caratteristiche simili a una radicolopatia cervicale o a un attacco anginoso. Le più comuni e frequenti localizzazioni di dolore riferito a seguito della stimolazione dei trigger point nel contesto dei muscoli elevatore della scapola, sopraspinato, infraspinato, deltoide, sottoscapolare, romboide grande e piccolo e gran pettorale sono illustrate nelle figure da 8.30 a Valutazione della mobilità attiva La valutazione clinica della motilità può essere attuata sia facendo eseguire al paziente specifici e singoli movimenti, sia considerando la funzionalità globale data dalla combinazione dei vari movimenti. Il paziente può eseguire i seguenti movimenti: flessione ed estensione nel piano assiale trasversale; abduzione e adduzione nel piano assiale sagittale; rotazione interna ed esterna nel piano assiale longitudinale. Queste manovre funzionali devono essere eseguite in rapida successione, in quanto permettono di rendere più libera e fluida la motilità articolare. Se la completa escursione articolare è totalmente libera dall insorgenza di dolore, si può ipersollecitare l articolazione un poco oltre il limite estremo del ROM, al fine di renderla più flessibile. In ogni caso, l esaminatore deve essere consapevole del fatto che un ipersollecitazione in extrarotazione potrebbe causare la lussazione anteriore di una spalla già precedentemente instabile. Naturalmente, se il paziente riferisce l insorgenza di dolore durante l esecuzione di qualcuno di questi movimenti, l esaminatore deve cercare di capire se l algia ha origine da patologie a carico di strutture anatomiche contrattili o non contrattili. È importante fare ciò ricorrendo all esecuzione di manovre di valutazione della mobilità sia passiva sia contro resistenza. Il paziente può indifferentemente restare seduto o mantenere la stazione eretta; inoltre deve ripetere più volte l esecuzione dei movimenti, in modo che Elevatore della scapola Fig Trigger point nel contesto del muscolo elevatore della scapola; con illustrazione delle più comuni zone di dolore riferito. (Tratto da Travell e Rinzler, 1952.)

17 Capitolo 8 La spalla 165 Sopraspinato Fig Trigger point nel contesto del muscolo sopraspinato; con illustrazione delle più comuni zone di dolore riferito. (Tratto da Travell e Rinzler, 1952.) l esaminatore possa osservarli sia standovi di fronte sia alle spalle. Si parte con il paziente ad arti superiori estesi lungo i fianchi, quindi bisogna chiedergli di abdurre entrambe le braccia oltre i 90 con i palmi delle mani rivolti verso il pavimento. Poi si invita il paziente a extraruotare entrambe le braccia, portando i palmi delle mani al di sopra della testa (Fig. 8.37). In questo modo si raggiunge la completa escursione articolare in flessione e abduzione. Occorre osservare la simmetria complessiva del movimento eseguito dal paziente e l attuale range di escursione articolare possibile. Il paziente presenta un cosiddetto arco doloroso (Cyriax, 1984), cioè un arco di movimento libero da dolore prima e dopo la porzione di mobilità dolorosa, secondaria a una borsite o una tendinite? Il clinico deve considerare se il braccio dominante del paziente può presentare delle limitazioni funzionali più importanti del controlaterale nelle attività della vita quotidiana (ADL, Activities of Daily Living). Il paziente mobilizza di buon grado e liberamente la spalla, oppure è limitato e spaventato dalla sensazione di eventuale instabilità articolare? Posizionandosi alle spalle del paziente bisogna osservare il movimento della scapola; è sollevata o alata rispetto alla gabbia toracica? L esaminatore deve identificare e fissare con il proprio pollice l angolo inferiore della scapola e osservare l eventuale rotazione verso l alto. Quindi si passa a rilevare il ritmo scapolo-omerale, la cui inversione o sovvertimento potrebbe essere indice di un importante patologia limitante la funzionalità della spalla, come nel caso di una capsulite adesiva, o di una lacerazione completa della cuffia dei rotatori. Ponendosi frontalmente al paziente, si può osservare la simmetria e il movimento delle articolazioni sterno-clavicolare e acromion-clavicolare. Posizionandosi di lato al paziente, si deve rilevare un suo eventuale tentativo di compenso estendendo il rachide, in quanto ciò potrebbe far sembrare più ampio di quello che è in realtà il range di escursione articolare della spalla. Alcuni clinici preferiscono far eseguire al paziente l abduzione in un piano neutrale o nel piano della scapola, cioè con un approssimativa adduzione nel piano orizzontale di circa (flessione). Questo piano di movimento spaziale è meno doloroso per il paziente ed è quello più funzionale per l esecuzione dei movimenti, oltre a essere quello in cui la capsula articolare è meno sollecitata e stirata, rendendo complessivamente più agevole l attuazione dei movimenti (Fig. 8.38). Si procede facendo abdurre la spalla del paziente a 90, con il gomito omolaterale flesso a 90 ; in questa posizione la mano deve incrociare il torace, per poi

18 166 La spalla Capitolo 8 Infraspinato A B Fig Trigger point nel contesto del muscolo infraspinato; con illustrazione delle più comuni zone di dolore riferito. (Tratto da Travell e Rinzler, 1952.)

19 Capitolo 8 La spalla 167 A Deltoide C B Fig Trigger point nel contesto del muscolo deltoide; con illustrazione delle più comuni zone di dolore riferito. (Tratto da Travell e Rinzler, 1952.)

20 168 La spalla Capitolo 8 Sottoscapolare Fig Trigger point nel contesto del muscolo sottoscapolare. Sono evidenziate le zone più comuni di dolore riferito. (Modificato da Travell e Rinzler, 1952.) Grande e piccolo romboide Fig Trigger point nel contesto dei muscoli romboidi. Sono evidenziate le zone più comuni di dolore riferito. (Tratto da Travell e Rinzler, 1952.)

21 Capitolo 8 La spalla 169 Piccolo pettorale Grande pettorale A Piccolo pettorale Grande pettorale B C Fig Trigger point nel contesto dei muscoli pettorali. Sono evidenziate le zone più comuni di dolore riferito. (Tratto da Travell e Rinzler, 1952.)

22 170 La spalla Capitolo 8 Flessione Abduzione Fig Valutazione della motilità della spalla in abduzione e flessione Fig Valutazione della motilità della spalla in flessione nel piano della scapola. raggiungere e toccare l acromion controlaterale. Questa manovra serve a valutare l adduzione nel piano orizzontale, o flessione crociata. In un passo successivo, il paziente deve portare il braccio in estensione, mantenendo però i 90 di abduzione. Si valuta in questo modo l abduzione orizzontale, o estensione crociata (Fig. 8.39). Una complessiva valutazione della funzionalità articolare, risultante dalla combinazione di più singoli movimenti, può abbreviare la durata dell esame obiettivo. Tuttavia, l esaminatore deve sapere che testando Fig Valutazione della motilità della spalla in adduzione e abduzione nel piano orizzontale.