Prof.ssa Sabbadini Letizia. Dott.ssa Log. Michelazzo Letizia. Esperienze Cliniche A.I.D.E.E dottssa Sabbadini Letizia

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1 LA LINGUA DEI SEGNI COME STRUMENTO PER POTENZIARE LA COMUNICAZIONE E LA PRODUZIONE VERBALE NELLE DISPRASSIE VERBALI Sintesi di un Approccio Clinico Metodologico per la Valutazione e la Terapia Prof.ssa Dott.ssa Log. Michelazzo Letizia

2 La disprassia verbale DVD ( Developmental Verbal Dyspraxia) DAS (Developmental Apraxia of Speech o Aprassia dell Espressione Verbale) CAS ( Childhood Apraxia of Speech)

3 La disprassia verbale La Disprassia verbale evolutiva è un etichetta diagnostica controversa nella letteratura sui disturbi di linguaggio, nonostante il primo caso sia stato descritto più di un secolo fa (Hadden, 1891); E ancora molto dibattuta l eziologia e poco definiti i criteri diagnostici; Nella letteratura straniera troviamo alcune definizioni che implicano spesso un modo diverso di interpretare il problema.

4 DVD (DVE) si SIfa riferimento ad un deficit che include più specificamente aspetti linguistici, CAS E DAS :si intende sottolineare soprattutto il vistoso problema articolatorio: viene considerato alla base del disturbo un deficit del controllo volontario dei movimenti articolatori al fine dell espressione verbale (Robin 1991, Jordan e Robin 2007); Si sottolinea inoltre disordine della pianificazione e programmazione motoria (Maassen e Van der Meulen 2003; Peter e Stoel-Gammon 2005).

5 La disprassia verbale Se intesa nell ambito della classificazione dei DSL, ai fini di una diagnosi differenziale, si utilizza una diagnosi per esclusione, ipotizzando che il disordine escluda tra le cause del disturbo stesso, ritardo mentale, problemi uditivi, anomalie della struttura oro-facciale Ma secondo la nostra esperienza e secondo alcuni clinici la DVE può essere presente assieme ad altri disordini. Per esempio, sembra esserci un alta incidenza di DVE tra i bambini con ritardo mentale ( ad es. in persone Down e addirittura in alcuni casi rari di Williams ) in casi di Autismo, ( DGS, Asperger ) e qualche volta anche in casi di non udenti. È necessario comunque che la DVE risulti da una diagnosi Sabbadini differenziale Letizia dei disturbi del linguaggio.

6 LA DISPRASSIA VERBALE Da considerare la distinzione tra: Disprassia verbale e disprassia orale o a livello dell apparato fonatorio Non sempre le due forme coincidono: infatti possiamo avere casi di Disprassia verbale senza disprassia orale ed al contrario casi di deficit dell apparato fonatorio senza disprassia verbale, ovvero senza deficit dell organizzazione della produzione verbale (Sabbadini 1995, 2005, 2013). La presenza di un aprassia orale, cioè la scarsa abilità a svolgere movimenti orali non fonemici volontariamente e involontariamente, viene comunque elencata come una delle più Esperienze chiare Cliniche caratteristiche A.I.D.E.E dottssa per porre la diagnosi di DVE.

7 COMPLETO MUTISMO A DUE ANNI, SPESSO NON CI SONO SUONI ONOMATOPEICI QUALI SEGNALI PREDITTIVI? DIFFICOLTÀ DI COORDINAZIONE MOTORIA E ABILITÀ PRASSICHE GESTUALITA PERSONALE BUON CONTATTO VISIVO MA DIFFICOLTA OCULOMOTORIE

8 Sintomi più significativi associati a DVE con CAS Dalla raccolta dei dati anamnestici Problemi pre o perinatali Prematurità o immaturità e basso peso Problemi di suzione Problemi di alimentazione e deficit nella masticazione, deglutizione (Nei casi di CAS) Gravi problemi apparato fonatorio: lingua - mandibola - mascella DVE --- DVE con CAS

9 Sintomi più significativi associati a DVE e DVE con CAS Dalla raccolta dei dati anamnestici RITARDO NELL INIZIO DELLA DEAMBULAZIONE (verso i 15 mesi) GOFFAGINE MOTORIA

10 Sintomi più significativi associati a DVE Dalla raccolta dei dati anamnestici Familiarità per disturbi del linguaggio Assenza della lallazione e del babbling ( poco variegato) Deficit nello sviluppo della produzione verbale Utilizzo di parole singole, poche e solo con sillabe duplicata tipo: papa mama toto Deficit di coarticolazione

11 SINTOMI SIGNIFICATIVI ASSOCIATI ALLA DVE DALLA VALUTAZIONE CLINICA INDICATORI LINGUISTICI Errori nei fonemi sonori Errori non stabili Gap tra produzione e comprensione Se presente la produzione di frasi( spesso solo dopo lunga terapia): linguaggio telegrafico e disordine fonologico atipico e deviante Prolungamenti e ripetizioni ; spesso linguaggio scandito per difficoltà a reperire i vari punti e modi di articolazione; Disprosodia

12 SENSIBILITA RECETTIVITA FUNZIONI ESECUTIVE EMOTIVITA DEFICIT IN ABILITA NON-VERBALI DISORDINI NELLA MOTRICITA NEL FARE L AZIONE NEL PIANIFICARE L AZIONE Esperienze Cliniche A.I.D.E.E dottssa

13 Importante considerare che la capacità di produrre espressioni verbali equivale alle capacità di organizzare il movimento secondo Janet e poi Libermann il linguaggio è movimento i gesti fonetici e percettivi sono anch essi gesti motori Esperienze Cliniche A.I.D.E.E dottssa

14 LINGUAGGIO QUINDI PER PARLARE DEVO AVERE IL CONTROLLO DI UNA COSTELLAZIONE DI ESPERIENZE NON VERBALI E PIANIFICO I FONEMI NELLA PAROLA COSI COME PIANIFICO L AZIONE NEL FARE Esperienze Cliniche A.I.D.E.E dottssa

15 Gesto-Linguaggio Sviluppo della Competenza comunicativalinguistica Comprensione Produzione verbale gestuale si sviluppa prima della funzione espressivo-verbale, ed evolve con particolari modalità

16 Gesto-Linguaggio Gentilucci et al., 2004 mettono in evidenza la correlazione tra osservazione dell azione e produzione verbale. * L osservazione di azioni compiute dall adulto con gli arti superiori e con le mani facilitano l apprendimento dello speech (produzione verbale). * I due processi speech learning e action observation sono entrambi mediati dall imitazione

17 1.Rapporto tra sviluppo tipico del linguaggio e sviluppo gestuale - stretta correlazione tra:

18 1.Ricerche sullo sviluppo tipico del linguaggio e sviluppo gestuale L imitazione non va considerata solo un semplice meccanismo di matching, ma un abilità che richiede: Pianificazione motoria Inibizione dei gesti irrilevanti Continuo monitoraggio dei propri movimenti

19 (Bolter, Johnson & Pascual-Leone,2006; Marton 2009)

20 Ricerche in ambito delle Neuroscienze: Area F5: Area di Broca Ø proprietà motorie non deputate esclusivamente a funzioni verbali, ma anche all esecuzione di movimenti orofacciali, brachiomanuali e orolaringei; Ø non è un centro esclusivo per il linguaggio, ma un centro di assemblaggio motorio nel quale trovano sede gesti comunicativi, linguistici e di altro tipo. I due processi di apprendimento della competenza espressivo-verbale e dello sviluppo dell atto motorio sono quindi strettamente connessi tra loro (e sono mediati dall imitazione).

21 Dal gesto al linguaggio Si ipotizza quindi che il linguaggio sia derivato: Da un sistema mirror motorio, più antico, legato all azione (gesto) Da un sistema mirror eco, più recente, legato al suono con una lunga coesistenza delle due modalità

22 Sulla base di quanto detto finora l approccio metodologico che viene da noi usato in terapia sottende due obbiettivi precisi: 1) Avviare la comunicazione gestuale per stimolare e sostenere l attivazione della produzione verbale ( casi DVE e DSL con DCM e componenti disprattiche ) 2) Potenziare l uso della LIS ( con ovvie semplificazioni) nei casi in cui non si possa ottenere lo sviluppo della produzione verbale

23 Disprassia verbale : Metodologia di valutazione e di intervento (prof.ssa Sabbadini) Tale approccio metodologico ci permette di intervenire sul caso clinico con una modalità di terapia ad ampio raggio, creando un contesto di interazione che utilizza tramite la mediazione dell adulto, strategie di rinforzo al fine di stimolare il bambino ad osservare, imitare e quindi ad apprendere quanto gli viene proposto, rinforzando i meccanismi di autoregolazione e potenziando i 3 feedback (1:durante l azione,2: a posteriori e 3: come capacità di rappresentarsi e riprodurre l azione appresa ) IMITAZIONE GESTUALITA LINGUAGGIO espressione verbale MELODIE, STRUTTURE RITMICHE

24 Utilizzazione dell associazione gesto/linguaggio Segni dalla LIS (I livello di comunicazione) Giochi Fonici Gesto Articolatorio = Movimento a supporto dell articolazione associazione del suono e azione sull oggetto Esperienze Cliniche A.I.D.E.E dottssa

25 DSL:deficit di programmazione fonologica Nella terapia si lavora sulla percezione e produzione fonetica e fonologica seguendo i percorsi dello sviluppo tipico(non si rilevano seri disturbi motori) DISPRASSIA VERBALE e disturbi gravi di produzione verbale * In questi casi si lavora da subito con rinforzo gestuale a supporto della comunicazione ; poi con uso del gesto a supporto dell articolazione, della sequenzialita e della coarticolazione contemporaneamente in ambito motorio portando il bambino a controllare più informazioni in simultanea... ( FE)

26 Disprassia verbale/ CAS : R.F. limitato ma soprattutto il bambino non riesce a coarticolare fluidamente i fonemi nella stringa della parola Le sillabe sono spezzate le manovre articolatorie sono difficili = difficoltà nella coarticolazione Impaccio e difficoltà nei micromovimenti mani e dita e nella gestualita ma più facile la comunicazione gestuale rispetto al verbale Soprattutto se i due sistemi sono usati simultaneamente

27 Base del programma di Terapia: Circuito -Occhi-Mano Bocca con diverse modalità sia nei diversi casi DSL che nelle disprassie verbali Potenziamento delle abilità sequenziali su vari ambiti dello sviluppo SEQUENZITA VISIVA SEQUENZE RITMICHE SEQUENZE GESTUALI SEQUENZE MOTORIE e ARTICOLATORIE

28 Abilità sequenziali:proposte Uso in sequenza di gesti simbolici e Segni ( dal vocabolario LIS) Training passivo e poi attivo su sequenze motorie (schemi di movimento e sequenze gestuali ) Movimenti a supporto del fonema inserite in SFR (metodo Zora)rese più semplici per i soggetti con DVE Training su sequenze di parole immagine segni della LIS solo in comprensione