Nel sospetto di patologia cerebrovascolare L IMAGING NELLA PATOLOGIA CEREBROVASCOLARE OGGI. Segni precoci lesione ischemica (1-3 ore)

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1 Nel sospetto di patologia cerebrovascolare INDAGINE DI PRIMO LIVELLO E LA TC L IMAGING NELLA PATOLOGIA CEREBROVASCOLARE OGGI Obiettivo della TC in fase acuta: Segni precoci lesione ischemica (1-3 ore) Differenziare lesione ischemica/emorragica Cercare segni precoci di ischemia (più o meno visibili in base al territorio vascolare interessato) Iperdensità intravasale Assenza gradiente sostanza bianca-grigia Condizionano l approccio terapeutico, rendendo il paziente potenzialmente candidabile o meno alla trombolisi Alterazioni TC della lesione ischemica (12-24 ore) Ipodensità cortico-sottocorticale Spianamento dei solchi Territorio vascolare definito Infarti estesi hanno effetto massa L angio-tc andrebbe eseguita in tutti i pazienti candidati alla trombolisi endovenosa, in previsione di eventuale trombectomia endoarteriosa 1

2 Ruolo TC nella rivalutazione della lesione ischemica Quando la TC non basta PROBLEMATICHE DI DIAGNOSI DIFFERENZIALE: Infarcimento emorragico Malacia Effetto massa Fase cronica subacuta Alterazioni sostanza bianca (tumori, encefaliti, patologia infiammatoria, metabolica, PRESS e MAV) Vasculopatia cronica DISCORDANZA CLINICA IMAGING: Controlli TC negativi e clinica suggestiva per ischemia/clinica discorde dal reperto TC Clinica suggestiva per lesione ischemica talamica sinistra T2 Clinica suggestiva per lesione ischemica bulbare T2 DW DW Problematiche diagnosi differenziale Il 5/10/2016 il paziente ripresenta la stessa sintomatologia ed esegue una nuova TC Paziente in terapia antiepilettica da febbraio 2016, iperteso Il 4/9/16: insorgenza acuta di stato confusionale turbe dell eloquio deficit motorio arto di dx Esami eseguiti: TC: negativa EEG : stato di male parziale a prevalente espressività non convulsiva area ipodensa disomogenea in regione occipitale e peritrigonale sin riferibile a lesione ischemica in evoluzione 2

3 11/10/2016 richiesto approfondimento con TC m.d.c. Il 17/10/2016 esegue indagine RM Ipotesi più probabile: MAV con associato edema vasogenico secondario a squilibrio pressorio DW T2 FFE T2 FFE Il reperto TC di MAV non giustifica comunque la comparsa dell alterazione ipodensa della sostanza bianca Paziente con referto TC di lesione ischemica Indagine RM T1 MDC DW..minore evidenza dei solchi cerebrali dell'emisfero dx, specie a livello temporale: il reperto pone il sospetto di una lesione ischemica in fase iperacuta I reperti nel complesso appaiono ascrivibili a neoplasia della serie gliale, con marcate caratteristiche infiltrative Aspetti TC della patologia cerebrovascolare emorragica EMORRAGIE INTRAPARENCHIMALI (sede tipiche ed atipiche) ESA Emorragie in sede tipica gangli della base (dovuta a rottura di vasi perforanti), in ipertesi aspetto TC : iperdensità con associata area ipodensa periferica, possibile spandimento endoventricolare 3

4 Emorragie in sede atipica rottura MAV, sanguinamenti cavernomi, angiopatia amiloide, sanguinamento tumori Paziente di 24 anni insorgenza di prima crisi epilettica ed agitazione psicomotoria aspetto TC sovrapponibile ad altri focolai emorragici, per diagnosi di natura indispensabile AngioTC / RM TC basale del 24/11/16 T2FFE T2FFE Cavernomi RM del 28/11/16 Malformazioni vascolari più comuni, conosciute come malformazioni a basso flusso. La maggior parte sono lesioni singole ma in forme familiari, possono manifestarsi come multiple Clinica: asintomatici, in caso di sanguinamento causano crisi epilettica e deficit neurologico focale Possono associarsi a DVA T1 T1 Aspetto TC : formazioni tenuemente iperdense Aspetto RM: formazioni a margini netti caratterizzate da ipointensità nella sequenza T2 FFE per presenza di emosiderina; nella maggior parte dei casi, non presentano impregnazioni contrastografiche Angiopatia amiloide Angiopatia amiloide (accumulo di proteina amiloide nella tunica media ed avventizia dei vasi con conseguente degenerazione fibrinoide) Causa frequente di emorragie lobari nell anziano Identificata una forma sporadica e familiare 4

5 T2FFE Aspetto TC : le microemorragie non sono visibili in TC Malformazioni artero venose MAV Aspetto RM : caratteristiche ipointensità nelle sequenze T2 FFE, distribuite in sede sottocorticale e tendono a risparmiare i gangli della base ed il ponte (d.d con microemorragie su base ipertensiva cronica) Comunicazione anomala tra arterie e vene senza interposizione di un letto capillare. Le arterie afferenti comunicano con le vene attraverso fistole di varie dimensioni, all interno del nidus malformativo. Il tessuto nervoso interposto tra i vasi è in genere gliotico, con depositi emosiderinici. Sono le malformazioni vascolari più comunemente sintomatiche; possibili presentazioni includono: emorragia, epilessia, cefalea eventi ischemici Aspetto TC : variabile a seconda della presentazione clinica. Indispensabile l apporto diagnostico dell Angio-TC Aspetto TC ESA Iperdensità negli spazi liquorali: - cisterne della base - scissure-solchi cerebrali - ventricoli Aspetto RM: tortuosità con vuoto di segnale nelle sequenze pesate in T2, depositi emosiderinici nelle sequenze T2 FFE parenchima gliotico contiguo..la sensibilità TC diminuisce nel tempo..sensibilità TC a una settimana dall insorgenza dei sintomi è del 50% circa 5

6 ESA diffusa: può associarsi a Quadri TC all esordio - Emorragia intraventricolare (20%) - Emorragia intraparenchimale (20%) - Ematoma subdurale (1-2%) - Idrocefalo acuto (10-20%) ESA perimesencefalica Indispensabile eseguire AngioTC per individuare la causa del sanguinamento (aneurismi 85%, sine materia 10%, MAV, fistola durale) ESA perimesencefalica (ESA sine materia) ESA prevalentemente a livello delle cisterne che circondano il ponte e il mesencefalo Angiografia negativa per aneurismi nel 95%, nel 5% aneurisma circolo posteriore Decorso clinico generalmente favorevole Imaging nelle cause Trombosi venosa più rare di stroke Causa rara di stroke Trombosi venosa Dissecazioni Prevalenza maggiore nel sesso femminile (sino a 2/3 dei casi) In base all eziologia si distinguono: - trombosi asettiche - trombosi settiche (10%) Trombosi venosa TC con m.d.c. del 19/07/2016 Paziente di 44 anni da un mese incremento della durata e della frequenza degli episodi di cefalea TC del 18/07/2016 6

7 Paziente posta in terapia con Warfarin TC del 25/07/2016 Dissecazione vasi epiaortici - Causa rara di stroke (2,5%) - Interessamento carotideo (2/3) - Interessamento vertebrale (1/3) - Cause: traumatiche (traumatismo diretto, microtraumi) displasie vasali predisponenti (S.di Marfan) Sospettare dissecazione quando: Dolore cervico cefalico Deficit nervi cranici Episodi ischemici cerebrali Dissecazione vertebrale Paziente con sindrome vertiginosa e deficit del visus da circa un mese Eseguita TC 11/06: negativa EEG negativo Dissecazione carotidea Paziente con deficit del XII NC sinistro 7

8 GRAZIE PER L ATTENZIONE 8