La corretta gestione del paziente con dolore cronico e in Cure Palliative

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Raffaella Gabriela Spina
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1 La corretta gestione del paziente con dolore cronico e in Cure Palliative Casteldelpiano, 25 Settembre 2013 Andrea Salvetti MMG Comm.Reg.le Lotta al Dolore

2 Aspetti di Fisiopatologia del dolore

3 Nonostante il 60% dei pazienti ricorra al medico a causa di un dolore, fino a non molto tempo fa l interesse dei medici si limitava a considerarlo come un indicatore di malattia, mentre poca attenzione veniva dedicata alla complessità dei fattori psicologici e culturali che ne influenzano l intensità ed il modo con cui ciascun individuo lo vive (Samuel Lipton)

4 Gli studi di Breivik et al. (2006), Melotti et al. (2009) e Apolone et al. (2009) confermano che: - in Italia un italiano su quattro soffre di dolore cronico, con durata media di 7 anni, - in Ospedale vi è una sottostima (21%) del dolore che è direttamente proporzionale all intensità del dolore, - la prevalenza del sottotrattamento del dolore nel paziente oncologico è del 25% con picchi del 55% in alcuni gruppi.

5 L Italia, secondo i dati IMS MIDAS del 2011, è al primo posto in Europa per il consumo pro capite di FANS e all ultimo per quello degli oppiacei.

6 Per dolore, secondo l International Association for the Study of Pain (IASP), s intende una sgradevole esperienza sensoriale ed emotiva associata a un danno tessutale attuale o potenziale o descritto come tale.

7 Per dolore cronico s intende un dolore che persiste più a lungo del corso naturale della guarigione, che si associa a un particolare tipo di danno o di malattia, di norma si tratta di un dolore che persiste per un periodo maggiore di 3 mesi.

8 Di fronte ad un dolore cronico, dove la malattia non sia al momento diagnosticabile o non guaribile o quando persiste dopo la guarigione della malattia stessa, cosa fare?

9 1. Discriminare se siamo di fronte ad un Dolore Neuropatico o ad un Dolore Nocicettivo.

10 a. per fare questo occorre innanzitutto eseguire corretta Anamnesi: attraverso questa è possibile ottenere i seguenti dati:

11 - da quanto tempo ha dolore e se esiste un rapporto di causa-effetto con un fattore qualsiasi (malattia, trauma); - dove il paziente avverte il dolore principale, le sue irradiazioni e disegnare l area del dolore; - valutare l intensità del dolore con una scala analgesica;

12 - identificare le ore della giornata passate con dolore, se il dolore è presente di notte e sveglia il paziente; - quanto il dolore è spontaneo e quanto è evocato da movimenti, alimenti, attività corporee (incidente).

13 La prima finalità è valutare l integrità del sistema somatosensoriale ovvero l integrità delle fibre coinvolte nella trasmissione dell impulso doloroso dalla sede del dolore al midollo spinale.

14 Il sistema somato-sensoriale, deputato a identificare il dolore (origine, intensità e qualità), è costituito da neuroni, recettori, fibre nervose, sinapsi, neuromediatori chimici e circuiti neuronali, collocati in tutto il sistema nervoso.

15 La parte più periferica dei filamenti contiene i recettori del dolore (nocicettori) che percepiscono gli stimoli dolorosi e nocivi e li trasformano in segnali elettrici.

16 Questi s incanalano in fibre mieliniche Aδ e fibre amieliniche C (collocate nel contesto di molti nervi) fino a entrare per via posteriore nel midollo spinale, struttura dove inizia il sistema nervoso centrale.

17 - Le fibre C (amieliniche), trasmettono un dolore lento, sordo, profondo che brucia come calore (es. il dolore da infiammazione, da lesione tessutale viscerale);

18 - Le fibre A-delta (debolmente mielinizzate), trasmettono un dolore rapido come una scarica elettrica tipo puntura (es. dolore trigeminale, dolore improvviso articolare al carico);

19 Entrambe queste tipo di fibre decorrono nei nervi periferici e hanno la cellula nel ganglio della radice posteriore e un prolungamento centripeto che raggiunge i neuroni spinali WDRN (neuroni ad ampio spettro dinamico).

20 - Le fibre A-beta (mieliniche) di calibro maggiore, trasmettono la sensibilità tattile e propriocettiva, avvertita come dolore in forma di spilli o di aghi (es. sensazione che si prova alla gamba dopo averla tenuta accavallata all altra, dolore dopo ischemia dell arto provocata da manicotto pressorio).

21 Le fibre mieliniche A, hanno anch esse la cellula nel ganglio della radice posteriore ed un prolungamento centripeto che risale nel midollo spinale (senza sinapsi spinale) e invia un ramo ai neuroni WDRN.

22 Il 1 neurone entra nelle corna posteriori del midollo spinale e lì si connette con il 2 neurone afferente mediante una sinapsi che comprende un terminale presinaptico (estremità del primo neurone), uno spazio sinaptico (tra primo e secondo neurone) ed una membrana postsinaptica, parte iniziale del secondo neurone.

23 La trasmissione del segnale avviene grazie a neurotrasmettitori rilasciati a livello presinaptico, che attraversano lo spazio sinaptico e giungono su specifici recettori collocati sulla membrana cellulare postsinaptica.

24 Le fibre passano controlateralmente e vanno a costituire vari fasci, tra cui il tratto spino-talamico, ma un certo numero di fibre contrae connessioni con il bulbo ( formazione reticolare) oppure ritornano al midollo spinale, per connettersi con i motoneuroni delle corna anteriori e consentire così di allontanare un area del corpo dallo stimolo doloroso che su essa agisce (fenomeno dell arco riflesso).

25 Una seconda connessione bulbare viene realizzata con il midollo ventro-laterale, fondamentale per l integrazione con il sistema nervoso autonomo (responsabile, ad esempio dell aumento della frequenza cardiaca e respiratoria e della pressione arteriosa in caso di dolore intenso).

26 Un altra importante connessione avviene con il Nucleo del Rafe Magno (NRM), punto di partenza di un importante via nervosa discendente, che ritorna a livello della prima sinapsi, nelle corna posteriori del midollo spinale, e che permette di ridurre e modulare gli stimoli dolorosi provenienti dalla periferia (feedback negativo che autolimita l entità del dolore).

27 Questa via ( o sistema) nervosa discendente tende ad esaurirsi e pertanto il dolore viene avvertito in misura maggiore. La sua attivazione a sua volta impedisce la trasmissione ascendente del dolore.

28 A livello del ponte una prima importante connessione è ottenuta con il nucleo parabrachiale, dove arrivano principalmente afferenze dolorose provenienti dai visceri e che si connette a sua volta con l ipotalamo e l amigdala.

29 All ipotalamo competono risposte neuroendocrine, mediate dall ipofisi, con liberazione di oppiacei endogeni. L amigdala, invece, determina le risposte emotive legate all esperienza dolorosa, come rabbia, ansia, depressione.

30 Altri fasci nervosi si connettono con il grigio periacqueduttale (PAG) che a sua volta si connette con il Nucleo del Rafe Magno (NRM) e partecipa al sistema di modulazione e controllo del dolore in entrata. Le cellule del grigio peri-acqueduttale liberano β-endorfine.

31 Dal talamo gli stimoli dolorosi vengono infine proiettati verso alcune aree corticali sensitive, tra cui principalmente la corteccia insulare posteriore (responsabile della cognizione del dolore) e il cingolo anteriore (responsabile della memoria del dolore e dell elaborazione di feedback antinocicettivi).

32 Modulazione del dolore Il sistema ascendente di trasmissione del dolore e il sistema discendente di modulazione del dolore, comunicano a livello del midollo spinale. L attivazione del sistema inibitore discendente, impedisce la trasmissione ascendente del dolore.

33 Lungo il decorso della fibra nervosa, all altezza dei gangli delle radici posteriori del midollo spinale, si colloca il corpo cellulare e il nucleo del 1 neurone afferente deputato al trasporto del dolore

34 - Il dolore delle fibre A-delta è un dolore rapido (cosiddetto 1 dolore) ed ha le caratteristiche di scarica elettrica o puntura. Si pensi al dolore trigeminale, alle scariche del nervo periferico, al dolore improvviso articolare al carico.

35 - Il dolore delle fibre C è un dolore lento (cosiddetto 2 dolore) e ha le caratteristiche di dolore sordo, profondo, che brucia come un calore. Si pensi al dolore da infiammazione o al dolore da lesione tissutale viscerale.

36 - Il dolore delle fibre A-beta è il cosiddetto dolore-parestesia avvertito in forma di spilli o di aghi. Un esempio è la sensazione che si prova alla gamba dopo averla tenuta accavallata all altra, o alle sensazioni che si avvertono dopo ischemia dell arto provocata da manicotto pressorio.

37 PAIN GENERATOR

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