Via A. Noale, Roma GRUPPO EXPRIVIA. Guida per il rimborso delle spese mediche da malattia e da infortunio

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1 Via A. Noale, Roma GRUPPO EXPRIVIA Guida per il rimborso delle spese mediche da malattia e da infortunio Edizione dicembre 2015

2 Con questa Guida intendiamo offrire un utile supporto per la comprensione e l utilizzo del Piano sanitario. All interno troverete quindi l indicazione delle modalità da seguire qualora si debba utilizzare una delle prestazioni previste dal Piano Sanitario. Numeri Utili: Per Informazioni e per le Prestazioni Rimborsuali: numero del Fondo Previdir Per attivare le Prestazioni in Forma Diretta presso le strutture sanitarie convenzionate: Numero Verde dal telefono cellulare (numero a tariffa agevolata) Numero dall estero (numero a tariffa agevolata) I servizi on line su L utilizzo di internet permette di accedere a comodi servizi per velocizzare e semplificare al massimo le operazioni di prenotazione e consultazione dati. Sul sito all interno dell Area riservata all Iscritto, puoi: caricare le richieste di rimborso in forma rimborsuale caricare e/o modificare i propri dati anagrafici consultare l elenco delle strutture sanitarie convenzionate prenotare direttamente online presso le strutture convenzionate le visite o gli esami previsti dal tuo Piano verificare lo status dei tuoi sinistri 1

3 GLOSSARIO Aborto: interruzione prematura di una gravidanza, per cause naturali o provocata artificialmente. Aborto spontaneo: interruzione prematura di una gravidanza avvenuta per cause naturali, non causata da un intervento esterno. Aborto terapeutico: interruzione di una gravidanza motivata esclusivamente da ragioni di ordine medico, come la presenza di gravi malformazioni al feto. Accertamento diagnostico: prestazione medica strumentale atta a ricercare e/o a definire la presenza e/o il decorso di una malattia a carattere anche cruento e/o invasivo Assistito: il soggetto il cui interesse è protetto dall assicurazione, ovvero l Assicurato. Assicurazione: il contratto con il quale la Società si impegna a tenere indenne l Assistito entro i limiti convenuti, del danno ad esso prodotto da un sinistro. Assistenza infermieristica: l assistenza prestata da personale fornito di specifico diploma. Associato: associato alla Cassa. Atti ordinari della vita: Spostarsi: capacità di muoversi da una stanza ad un altra all interno della residenza abituale, anche con utilizzo di ogni tipo di ausilio. Lavarsi: capacità di soddisfare un livello di igiene corporea conforme alle norme abituali: cioè di lavare la parte alta e bassa del corpo Vestirsi: capacità di mettere o togliere i propri vestiti o qualsiasi protesi ortopedica portata abitualmente Nutrirsi: capacità di consumare cibo già cucinato e reso disponibile ovvero di essere in grado di portare gli alimenti alla bocca e di inghiottire Cartella Clinica: documento ufficiale avente la natura di atto pubblico, redatto durante la degenza, diurna o con pernottamento in istituto di cura, contenente le generalità del paziente per esteso, diagnosi di ingresso e diagnosi di dimissione, anamnesi patologica remota e prossima, terapie effettuate, interventi chirurgici eseguiti, esami e diario clinico, la Scheda di Dimissione Ospedaliera (S.D.O.). Centrale Operativa/Struttura organizzativa: la struttura di Previmedical costituita da operatori, medici, paramedici e tecnici che eroga le prestazioni previste dalla polizza. La Centrale Operativa con linea telefonica verde provvede a: organizzare e prenotare, su richiesta dell Associato, l accesso diretto alle Strutture Sanitarie Convenzionate; fornire informazioni sulle garanzie assicurative, sui convenzionamenti delle Strutture Sanitarie Convenzionate, sulla loro ubicazione e sui servizi sanitari da esse erogate. Centro Medico: struttura, anche non adibita al ricovero, non finalizzata al trattamento di problematiche di natura estetica, organizzata, attrezzata e regolarmente autorizzata in base alla normativa vigente, ad erogare prestazioni sanitarie diagnostiche o terapeutiche di particolare complessità (esami diagnostici strumentali, analisi di laboratorio, utilizzo di apparecchiature elettromedicali, trattamenti fisioterapici e riabilitativi) e dotata di direzione sanitaria. Certificato di assicurazione: il documento rilasciato dalla Società agli Associati che riporta gli elementi principali dell assicurazione (decorrenza e scadenza della polizza, il premio, gli estremi dell Aderente, i soggetti assicurati, ecc.). 2

4 Chirurgia Bariatrica: detta anche chirurgia dell obesità. Interventi chirurgici aventi la finalità di ridurre l'assunzione di cibo attraverso la diminuzione della capacità gastrica (interventi restrittivi) o della capacità di assorbimento dei cibi da parte dell'intestino (interventi malassorbitivi). Contraente: Fondo Assistenza PREVIDIR Via Noale, Roma C.F in quanto soggetto che stipula l'assicurazione nell'interesse proprio o di chi spetta e che è responsabile del versamento del premio. Convalescenza: periodo dopo la dimissione dall istituto di cura che comporti una inabilità temporanea totale. Day Hospital: degenza diurna senza pernottamento in Istituto di Cura, per prestazioni chirurgiche e terapie mediche di durata limitata e documentate da cartella clinica completa di scheda di dimissione ospedaliera (S.D.O.). Non è considerato Day Hospital la permanenza in Istituto di Cura presso il Pronto Soccorso. Difetto fisico: alterazione organica clinicamente statica e stabilizzata sia di tipo acquisito, esito di pregresso processo morboso o lesione traumatica, sia derivante da anomalia congenita. Evento/Data Evento: - Prestazioni Ospedaliere - il singolo ricovero, anche in regime di Day Hospital o il singolo intervento chirurgico ambulatoriale (anche per più patologie) La data dell evento è quella in cui si è verificato il ricovero o, se non vi è stato ricovero, l intervento chirurgico in ambulatorio. - Prestazioni Extraospedaliere - tutti gli accertamenti, visite ed esami, riguardanti la stessa patologia, inviati contemporaneamente. La data evento è quella della prima prestazione sanitaria erogata relativa allo specifico evento. Fondo: Fondo Assistenza PREVIDIR, via A. Noale 206, Roma, C.F , soggetto avente finalità assistenziale ed abilitato a norma di legge anche ai sensi dell'art 51 del D.P.R. n. 917/1986, a ricevere i contributi e ad assumere la contraenza del programma sanitario ai fini degli aspetti fiscali e contributivi. Franchigia: la parte delle spese sostenute, determinata in maniera fissa, che rimane a carico dell Assistito. Se non diversamente indicato si applica per evento. Indennità sostitutiva: indennizzo forfettario giornaliero riconosciuto in caso di ricovero che non comporti il rimborso di spese sanitarie. Infortunio: evento dovuto a causa fortuita, improvvisa, violenta ed esterna che abbia per conseguenza diretta ed esclusiva lesioni fisiche obiettivamente constatabili e documentabili. Intervento ambulatoriale: Intervento di piccola chirurgia eseguito senza ricovero presso l ambulatorio o lo studio medico chirurgico. Intervento Chirurgico: atto medico, avente una diretta finalità terapeutica o diagnostica, effettuato attraverso una cruentazione dei tessuti ovvero mediante l utilizzo di sorgenti di energia meccanica, termica o luminosa. Eventuali biopsie effettuate nell ambito di endoscopie non sono considerate intervento chirurgico. 3

5 Intervento Chirurgico concomitante: qualsiasi procedura chirurgica effettuata nella medesima sessione dell intervento principale. Intramoenia: prestazioni sanitarie erogate individualmente o in equipe da professionista medico, dipendente di una struttura sanitaria pubblica, fuori dall orario di lavoro, in regime ambulatoriale, di day hospital o di ricovero, in favore e per scelta del paziente e con oneri a carico dello stesso per le prestazioni del professionista e/o per quelle della struttura sanitaria. Le suddette prestazioni libero-professionali intramoenia possono essere svolte sia presso la struttura pubblica di appartenenza del medico (in sede) che presso altre strutture sanitarie pubbliche o private, con le quali la struttura di appartenenza del medico abbia stipulato apposita convenzione (fuori sede). Istituto di Cura: Ospedale, clinica universitaria, istituto universitario o clinica privata regolarmente autorizzati, in base ai requisiti di legge e dalle competenti Autorità, all'erogazione dell'assistenza ospedaliera. Non si considerano "istituto di cura" gli stabilimenti termali, le case di convalescenza e di soggiorno, nonché colonie della salute e le case di cura aventi finalità dietologiche ed estetiche o deputate alle lungodegenze (RSA). Lungodegenza: ricovero in cui le condizioni fisiche dell Assistito siano tali che una guarigione non può essere raggiunta con trattamenti medici e la permanenza in un istituto di cura è resa necessaria da misure di carattere essenzialmente assistenziale o fisioterapico di mantenimento; Malattia: ogni alterazione evolutiva dello stato di salute non dipendente da infortunio. Malattia Mentale: tutte le patologie mentali e del comportamento (come ad esempio psicosi, nevrosi, sindromi depressive, disturbi dello sviluppo psicologico, anoressia, bulimia, ecc.) elencate nel capitolo 5 (DISTURBI PSICHICI) della 9 revisione della Classificazione Internazionale delle Malattie (ICD9-CM dell Organizzazione Mondiale della Sanità ). Malformazione: la deviazione dal normale assetto morfologico di un organismo o di parti o di suoi organi per condizioni morbose congenite Massimale: la spesa massima rimborsabile fino alla concorrenza della quale, per ciascun anno assicurativo, la Società presta le garanzie. Qualora non diversamente indicato, si intende applicato per Nucleo familiare. Medicina Alternativa o Complementare: le pratiche mediche non convenzionali definite dalla Federazione Nazionale degli Ordini dei Medici e degli Odontoiatri: agopuntura; fitoterapia; medicina ayurvedica; medicina antroposofica; medicina omeopatica; medicina tradizionale cinese; omotossicologia; osteopatia; chiropratica. Network: rete convenzionata di Previmedical S.p.A., costituita da Ospedali, Istituti a carattere scientifico, Case di cura, Centri diagnostici, Poliambulatori, Laboratori, Centri fisioterapici, Medici Specialisti ed Odontoiatri, per l erogazione delle prestazioni in regime di assistenza diretta e mista. L elenco delle strutture convenzionate è consultabile sul sito internet Nucleo familiare: il coniuge e i figli fiscalmente a carico, risultanti dallo stato di famiglia. A completamento della definizione di nucleo si precisa che possono essere inclusi nella presente copertura, previa tassativa compilazione di un autocertificazione in carta libera da inviare al Fondo: i figli del/della dipendente non presenti sul medesimo stato di famiglia purché fiscalmente a carico del/della dipendente stesso/a, il coniuge non presente sul medesimo stato di famiglia del/della dipendente purché 4

6 convivente presso il domicilio del/della dipendente stesso/a. Ogni altro soggetto diverso da quelli sopra indicati (es. convivente more uxorio, figli non fiscalmente a carico, genitori, fratelli, zii, ecc.), non può in ogni modo essere incluso nella presente copertura. Parti: La Contraente e la Società. Polizza: i documenti che descrivono e provano l assicurazione. Premio: la somma dovuta dal Contraente alla Società. Protesi acustiche: sostituzione artificiale, variamente composta e lavorata, di parte dell orecchio, per ragioni funzionali, pertinente all'anatomia o alla struttura dell'organismo. Protesi ortopediche: sostituzione artificiale di parte degli arti del corpo (escluse pertanto ad esempio le ortosi, ovvero: tutori, busti, ginocchiere, plantari). Questionario di riconoscimento di uno stato di non autosufficienza: documento contenente le informazioni sullo stato di non autosufficienza dell Associato, compilato e sottoscritto dal medico curante e dall Associato stesso o dal suo tutore legale o dall amministratore di sostegno o dal familiare preposto alla cura dell Associato. Retta di degenza: trattamento alberghiero e assistenza medico-infermieristica prestati in regime di degenza ospedaliera, sia ordinaria che in terapia intensiva. Ricovero: degenza in Istituto di Cura che comporti almeno un pernottamento, documentato da una Cartella Clinica e da una SDO (Scheda di Dimissione Ospedaliera). Ricovero Improprio: la degenza, sia con che senza pernottamento in Istituto di Cura, che non risulta essere necessaria in riferimento al quadro clinico, durante la quale non viene praticata alcuna terapia complessa e vengono eseguiti solo accertamenti diagnostici che normalmente vengono effettuati in regime ambulatoriale senza alcun rischio o particolare disagio per il paziente. Rimborso/Indennizzo: la somma dovuta dalla Società in caso di sinistro. Scoperto: la parte delle spese sostenute, determinata in percentuale, che rimane a carico dell Assistito. Se non diversamente indicato si applica per evento. Sinistro: il verificarsi del fatto dannoso per il quale è stipulata l assicurazione. Sport Professionistico: attività svolta da atleti che esercitano, a titolo oneroso, continuativo o in via prevalente rispetto ad altre attività professionali, una disciplina sportiva. Società (o Compagnia): RBM Salute S.p.A. Stato di non autosufficienza consolidato: situazione irreversibile e permanente, relativa alla salute dell Associato, di norma suscettibile solo di ulteriore aggravamento. Sub-massimale: la spesa massima rimborsabile per specifiche prestazioni previste nelle CGA, fino alla concorrenza della quale, per ciascun anno assicurativo e nell ambito dei massimali previsti, la Società presta le garanzie. Qualora non diversamente indicato, si intende applicato per Nucleo familiare. Nel caso di ricovero con intervento chirurgico esso comprende oltre all intervento principale anche eventuali interventi concomitanti. 5

7 Termini di aspettativa/carenza: il periodo di tempo che intercorre fra la data di effetto dell opzione e l inizio della garanzia. Trattamenti Fisioterapici e Riabilitativi: prestazioni di medicina fisica e riabilitativa eseguiti da medico o da professionista fornito di laurea in fisioterapia o titolo equivalente riconosciuto in Italia. tese a rendere possibile il recupero delle funzioni di uno o più organi o apparati colpiti da malattia o infortunio indennizzabili a termine di polizza. Dalla presente copertura dovranno, in ogni caso, ritenersi escluse tutte le prestazioni finalizzate al trattamento di problematiche di natura estetica, nonché le prestazioni eseguite con strumenti il cui utilizzo preminente avvenga nell'ambito della medicina estetica. Visita Specialistica: la prestazione sanitaria, effettuata da medico fornito di specializzazione, per diagnosi e per prescrizioni di terapie cui tale specializzazione è destinata. Sono ammesse esclusivamente le visite di medicina tradizionale. Non sono considerate visite specialistiche quelle effettuate da medici specializzati in Medicina Generale. 6

8 Oggetto della copertura è il riconoscimento del rimborso delle spese sanitarie sostenute dagli Assistiti in conseguenza di infortunio o malattia entro i limiti e per le prestazioni indicate. Sono comprese le malattie preesistenti alla stipula del contratto, ad eccezione delle cure ed interventi per l eliminazione o correzione di difetti fisici o di malformazioni preesistenti alla data di prima adesione al Fondo Previdir. Definizione di nucleo familiare: il coniuge e i figli fiscalmente a carico, risultanti dallo stato di famiglia. A completamento della definizione di nucleo si precisa che possono essere inclusi nella presente copertura, previa tassativa compilazione di un autocertificazione in carta libera da inviare al Fondo: i figli del/della dipendente non presenti sul medesimo stato di famiglia purché fiscalmente a carico del/della dipendente stesso/a; il coniuge non presente sul medesimo stato di famiglia del/della dipendente, purché convivente presso il domicilio del/della dipendente stesso/a; figli non fiscalmente a carico, solo se previsto dalla formula prescelta. Ogni altro soggetto diverso da quelli sopra indicati (es. convivente more uxorio, genitori, fratelli, zii, ecc.), non può in ogni modo essere incluso nella presente copertura. Qualora un Iscritto decida di escludere dalla copertura un familiare precedentemente inserito, non gli sarà più possibile l attiva zione della stessa in un momento successivo. Si precisa che qualora ci siano due coniugi entrambi dipendenti di Aziende iscritte al Fondo, dovranno essere inseriti come titolari e non potranno essere in alcun modo inseriti come beneficiari dell altra copertura; per quanto riguarda i relativi figli, inoltre, potranno essere inseriti in copertura solo da uno dei coniugi. Inclusione di Familiari in corso d anno Nel caso di nuove adesioni degli appartenenti al nucleo familiare, la garanzia decorre dal giorno dell adesione sempreché questa venga comunicata alla Società entro 30 giorni; qualora l adesione venga comunicata successivamente, la garanzia decorrerà dalle del giorno successivo alla comunicazione alla Società. La modifica (acquisto o perdita) delle condizioni reddituali previste per la sussistenza a carico di un familiare assicurato avvenuta nel corso di un anno assicurativo non produce effetti sui premi per il residuo periodo del medesimo anno assicurativo. Contributi I contributi previsti, per le categorie assicurate, sono i seguenti: a) 149,27 per il dipendente e il nucleo familiare fiscalmente a carico, a cui si aggiungono 1,00 di quota di adesione al Fondo; b) 435,37 per il nucleo familiare fiscalmente/non fiscalmente a carico, a cui si aggiungono 1,50 di quota di adesione al Fondo. Nel caso di nuove assunzioni, la garanzia per il dipendente decorre dal giorno dell assunzione sempreché questa venga comunicata al Fondo Previdir entro 30 giorni; qualora l assunzione venga comunicata successivamente, la garanzia decorrerà dalle del giorno successivo alla comunicazione al Fondo. Per le inclusioni avvenute nel corso del primo semestre è dovuto il 100% del premio annuo; per le inclusioni avvenute nel corso del secondo semestre è dovuto il 70% del premio annuo. Esclusioni in corso d anno L assicurazione, rispetto agli Assistiti esclusi, cessa dalle ore della data di scadenza annuale dell anno assicurativo in corso. Le eventuali esclusioni di Assistiti in corso d anno, quindi, non daranno luogo a rimborso del premio che si considera pertanto acquisito dalla Società. Per effetto di quanto sopra, qualora nel corso dello stesso anno assicurativo, l Assistito assunto da un Azienda associata al Fondo sia già inserito nella polizza elenco di un altra Azienda associata al 7

9 Fondo, rimarrà in vigore la precedente copertura assicurativa, senza soluzione di continuità e nessun premio sarà dovuto fino alla data di effetto della successiva annualità assicurativa. Estensione Territoriale La polizza è valida per gli assistiti residenti in Italia. L assicurazione vale per il Mondo Intero con l intesa che le liquidazioni dei danni vengano effettuate in Italia, con pagamento dei rimborsi in Euro. Per le spese sostenute all estero i rimborsi vengono effettuati al cambio medio della settimana in cui la spesa è stata sostenuta, ricavato dalla quotazione della BCE. Oggetto dell assicurazione La copertura assicura, fino a concorrenza dei massimali e/o somme assicurate e con i limiti indicati nel seguente Piano Sanitario, il rimborso delle seguenti spese sostenute dall Assistito e rese necessarie a seguito di malattia o infortunio avvenuto dopo la data di effetto della Convenzione, per le seguenti prestazioni: A) ricovero in Istituto di cura; B) day-hospital con intervento chirurgico e day hospital medico per cure e terapie di malattie oncologiche; C) intervento chirurgico ambulatoriale per prestazioni di dermatologia e oculistica; D) trapianti; E) parto cesareo, aborto spontaneo o terapeutico; F) parto naturale; G) neonati per correzione di malformazioni congenite esclusivamente nel primo anno di vita; H) indennità sostitutiva; I) alta specializzazione; J) visite specialistiche e accertamenti diagnostici; K) trattamenti fisioterapici riabilitativi da infortunio sul lavoro (garanzia operante per il solo titolare); L) protesi/ausili medici ortopedici ed acustici; M) interventi chirurgici odontoiatrici extraricovero; N) implantologia; O) prestazioni odontoiatriche ed ortodontiche da infortunio; P) prevenzione odontoiatrica; Q) prevenzione odontoiatrica (garanzia operante per figli < 6 anni) R) prestazioni diagnostiche particolari (garanzia operante per titolare e coniuge); S) prestazioni diagnostiche particolari (garanzia operante per figli < 6 anni); T) pacchetto maternità; U) prestazioni a tariffe agevolate; V) stati di non autosufficienza (garanzia operante per il solo titolare). PRESTAZIONI OSPEDALIERE A) RICOVERO IN ISTITUTO DI CURA Per ricovero si intende la degenza in Istituto di cura comportante il pernottamento: il solo intervento di Pronto Soccorso non costituisce ricovero. Qualora l Assistito venga ricoverato per un intervento chirurgico può godere delle seguenti prestazioni: Pre-ricovero Esami, accertamenti diagnostici e visite specialistiche effettuati nei 150 giorni precedenti l inizio del ricovero, purché resi necessari dalla malattia o dall infortunio che ha determinato il ricovero. Intervento chirurgico 8

10 Onorari del chirurgo, dell aiuto, dell assistente, dell anestesista e di ogni altro soggetto partecipante all intervento (risultante dal referto operatorio); diritti di sala operatoria e materiale di intervento ivi comprese le endoprotesi, necessarie al recupero dell autonomia dell Assistito. Assistenza medica, medicinali, cure Prestazioni mediche e infermieristiche, consulenze medico-specialistiche, medicinali, esami, accertamenti diagnostici durante il periodo di ricovero. Nel solo caso di ricovero con intervento chirurgico sono compresi in garanzia i trattamenti fisioterapici e riabilitativi. Retta di degenza Non sono comprese in garanzia le spese voluttuarie. Accompagnatore Retta di vitto e pernottamento dell accompagnatore nell Istituto di cura o in struttura alberghiera. La garanzia è prestata nel limite di 70,00 al giorno per ogni giorno di ricovero. Post-ricovero Esami e accertamenti diagnostici, prestazioni mediche, chirurgiche e infermieristiche (queste ultime purché la richiesta sia certificata al momento delle dimissioni dall istituto di cura), effettuati nei 180 giorni successivi alla cessazione del ricovero, purché resi necessari dalla malattia o dall infortunio che ha determinato il ricovero. I trattamenti fisioterapici o rieducativi e cure termali (escluse in ogni caso le spese di natura alberghiera) sono compresi in garanzia solo nel caso di ricovero con intervento chirurgico. Sono compresi in garanzia i medicinali prescritti dal medico curante all atto delle dimissioni dall istituto di cura. B) DAY-HOSPITAL La Società rimborsa le spese per day-hospital solo in caso di: day-hospital con intervento chirurgico; day-hospital medici eseguiti per cure e terapie di patologie oncologiche. Sono esclusi invece dalla presente garanzia tutti i day-hospital medici diversi da quelli per cure e terapie di patologie oncologiche. Qualora l Assistito venga ricoverato per un day hospital, intendendo per tale uno di quelli sopraelencati, può godere delle seguenti prestazioni: Pre-ricovero Esami, accertamenti diagnostici e visite specialistiche effettuati nei 150 giorni precedenti l inizio del ricovero, purché resi necessari dalla malattia o dall infortunio che ha determinato il ricovero. Intervento chirurgico Onorari del chirurgo, dell aiuto, dell assistente, dell anestesista e di ogni altro soggetto partecipante all intervento (risultante dal referto operatorio); diritti di sala operatoria e materiale di intervento ivi comprese le endoprotesi, necessarie al recupero dell autonomia dell Assistito. Assistenza medica, medicinali, cure Prestazioni mediche e infermieristiche, consulenze medico-specialistiche, medicinali, esami, accertamenti diagnostici durante il periodo di ricovero. Nel solo caso di ricovero con intervento chirurgico sono compresi in garanzia i trattamenti fisioterapici e riabilitativi. Retta di degenza Non sono comprese in garanzia le spese voluttuarie. 9

11 Accompagnatore Retta di vitto e pernottamento dell accompagnatore nell Istituto di cura o in struttura alberghiera. La garanzia è prestata nel limite di 70,00 al giorno per ogni giorno di ricovero. Post-ricovero Esami e accertamenti diagnostici, prestazioni mediche, chirurgiche e infermieristiche (queste ultime purché la richiesta sia certificata al momento delle dimissioni dall istituto di cura), effettuati nei 180 giorni successivi alla cessazione del ricovero, purché resi necessari dalla malattia o dall infortunio che ha determinato il ricovero. I trattamenti fisioterapici o rieducativi e cure termali (escluse in ogni caso le spese di natura alberghiera) sono compresi in garanzia solo nel caso di ricovero con intervento chirurgico. Sono compresi in garanzia i medicinali prescritti dal medico curante all atto delle dimissioni dall istituto di cura. C) INTERVENTO CHIRURGICO AMBULATORIALE PER PRESTAZIONI DI DERMATOLOGIA E OCULISTICA La Società rimborsa le spese per intervento chirurgico ambulatoriale per prestazioni di dermatologia e oculistica solo: in caso di interventi ambulatoriali per prestazioni di dermatologia, in presenza di situazioni patologiche refertate dallo specialista che esegue la prestazione (es. esame istologico per i nei, ecc.); in caso di intervento per la correzione della miopia tramite metodica laser, in presenza di un difetto della capacità visiva risultante dallo specchietto dell oculista riportante l indicazione delle diottrie. Nel caso di intervento chirurgico ambulatoriale per le prestazioni di dermatologia e oculistica sopraelencate, la Società rimborsa le spese per le seguenti prestazioni: Pre-ricovero Esami, accertamenti diagnostici e visite specialistiche effettuati nei 150 giorni precedenti l inizio del ricovero, purché resi necessari dalla malattia o dall infortunio che ha determinato il ricovero. Intervento chirurgico Onorari del chirurgo, dell aiuto, dell assistente, dell anestesista e di ogni altro soggetto partecipante all intervento (risultante dal referto operatorio); diritti di sala operatoria e materiale di intervento ivi comprese le endoprotesi, necessarie al recupero dell autonomia dell Assistito. Assistenza medica, medicinali, cure Prestazioni mediche e infermieristiche, consulenze medico-specialistiche, medicinali, esami, accertamenti diagnostici durante il periodo di ricovero. Sono compresi in garanzia i trattamenti fisioterapici e riabilitativi. Post-ricovero Esami e accertamenti diagnostici, prestazioni mediche, chirurgiche e infermieristiche (queste ultime purché la richiesta sia certificata al momento delle dimissioni dall istituto di cura), effettuati nei 180 giorni successivi alla cessazione del ricovero, purché resi necessari dalla malattia o dall infortunio che ha determinato il ricovero. Sono compresi in garanzia anche i trattamenti fisioterapici o rieducativi e cure termali (escluse in ogni caso le spese di natura alberghiera). Sono compresi in garanzia i medicinali prescritti dal medico curante all atto delle dimissioni dall istituto di cura. D) TRAPIANTI Nel caso di trapianto di organi o di parte di essi, la Società rimborsa le seguenti spese: Pre-ricovero 10

12 Esami, accertamenti diagnostici e visite specialistiche effettuati nei 150 giorni precedenti l inizio del ricovero, purché resi necessari dalla malattia o dall infortunio che ha determinato il ricovero. Sono compresi anche i trattamenti farmacologici mirati alla prevenzione del rigetto. Intervento chirurgico Onorari del chirurgo, dell aiuto, dell assistente, dell anestesista e di ogni altro soggetto partecipante all intervento (risultante dal referto operatorio); diritti di sala operatoria e materiale di intervento ivi comprese le endoprotesi, necessarie al recupero dell autonomia dell Assistito. Assistenza medica, medicinali, cure Prestazioni mediche e infermieristiche, consulenze medico-specialistiche, medicinali, esami, accertamenti diagnostici durante il periodo di ricovero. Nel solo caso di ricovero con intervento chirurgico sono compresi in garanzia i trattamenti fisioterapici e riabilitativi. Retta di degenza Non sono comprese in garanzia le spese voluttuarie. Accompagnatore Retta di vitto e pernottamento dell accompagnatore nell Istituto di cura o in struttura alberghiera. La garanzia è prestata nel limite di 70,00 al giorno per ogni giorno di ricovero. Post-ricovero Esami e accertamenti diagnostici, prestazioni mediche, chirurgiche e infermieristiche (queste ultime purché la richiesta sia certificata al momento delle dimissioni dall istituto di cura), effettuati nei 180 giorni successivi alla cessazione del ricovero, purché resi necessari dalla malattia o dall infortunio che ha determinato il ricovero. I trattamenti fisioterapici o rieducativi e cure termali (escluse in ogni caso le spese di natura alberghiera) sono compresi in garanzia solo nel caso di ricovero con intervento chirurgico. Sono compresi in garanzia i medicinali prescritti dal medico curante all atto delle dimissioni dall istituto di cura. Sono escluse comunque tutte le spese connesse alla donazione di organi, sia da parte dell Assistito che da parte di terzi. E) PARTO CESAREO, ABORTO SPONTANEO O TERAPEUTICO Qualora l Assistito venga ricoverato per parto cesareo, aborto spontaneo o terapeutico, può godere delle seguenti prestazioni: Intervento chirurgico Onorari del chirurgo, dell aiuto, dell assistente, dell anestesista e di ogni altro soggetto partecipante all intervento (risultante dal referto operatorio); diritti di sala operatoria e materiale di intervento ivi comprese le endoprotesi, necessarie al recupero dell autonomia dell Assistito. Assistenza medica, medicinali, cure Prestazioni mediche e infermieristiche, consulenze medico-specialistiche, medicinali, esami, accertamenti diagnostici durante il periodo di ricovero. Nel solo caso di ricovero con intervento chirurgico sono compresi in garanzia i trattamenti fisioterapici e riabilitativi. Retta di degenza Non sono comprese in garanzia le spese voluttuarie. Accompagnatore 11

13 Retta di vitto e pernottamento dell accompagnatore nell Istituto di cura o in struttura alberghiera. La garanzia è prestata nel limite di 70,00 al giorno per ogni giorno di ricovero. Post-ricovero Esami e accertamenti diagnostici, prestazioni mediche, chirurgiche e infermieristiche (queste ultime purché la richiesta sia certificata al momento delle dimissioni dall istituto di cura), effettuati nei 180 giorni successivi alla cessazione del ricovero, purché resi necessari dalla malattia o dall infortunio che ha determinato il ricovero. I trattamenti fisioterapici o rieducativi e cure termali (escluse in ogni caso le spese di natura alberghiera) sono compresi in garanzia solo nel caso di ricovero con intervento chirurgico. Sono compresi in garanzia i medicinali prescritti dal medico curante all atto delle dimissioni dall istituto di cura. Il sottolimite annuo per la presente copertura è di 5.000,00 per Assistito. F) PARTO NATURALE Qualora l Assistito venga ricoverato per parto naturale, può godere delle seguenti prestazioni: Assistenza medica, medicinali, cure Prestazioni mediche e infermieristiche, consulenze medico-specialistiche, medicinali, esami, accertamenti diagnostici durante il periodo di ricovero. Retta di degenza Non sono comprese in garanzia le spese voluttuarie. Post-ricovero Due visite di controllo effettuate nei 180 giorni successivi alla cessazione del ricovero. Il sottolimite annuo per la presente copertura è di 3.000,00 per Assistito. G) NEONATI La Società provvede al rimborso delle spese per interventi chirurgici effettati esclusivamente nel primo anno di vita del neonato per la correzione di malformazioni congenite, comprese le visite, gli accertamenti diagnostici pre e post intervento, nonché la retta di vitto e di pernottamento dell accompagnatore nell istituto di cura o in una struttura alberghiera per il periodo del ricovero. H) INDENNITÀ SOSTITUTIVA L Assistito, qualora non richieda alcun rimborso alla Società, né per il ricovero, né per altra prestazione ad esso connessa, avrà diritto a un indennità per far fronte alle necessità legate al recupero a seguito della malattia e dell infortunio, al fine di favorire l'autonomia e la permanenza a domicilio in dipendenza di tali eventi, per un importo di: 50,00: per i ricoveri medici o chirurgici e per i day-hospital chirurgici per un periodo non superiore a 90 giorni per evento; 50,00: per i day-hospital per cure e terapie oncologiche per un periodo non superiore a 30 giorni per evento. Sono esclusi invece dalla presente garanzia tutti i day-hospital medici diversi da quelli per cure e terapie di patologie oncologiche; 70,00: per i ricoveri per parto cesareo, aborto spontaneo o terapeutico e parto naturale per un periodo non superiore a 90 giorni per evento. Come già indicato per ricovero si intende la degenza in Istituto di Cura comportante pernottamento: pertanto l indennità sostitutiva viene conteggiata per ogni notte trascorsa all interno dell Istituto di cura. Modalità di erogazione delle prestazioni Il rimborso delle spese previste verrà effettuato nel modo seguente: a) Nel caso di utilizzo di strutture convenzionate con Previmedical ed effettuate da medici convenzionati, le spese per le prestazioni erogate all Assistito vengono liquidate in forma 12

14 diretta dalla Società alle strutture convenzionate, con applicazione di uno scoperto del 20%, ferme restando le limitazioni previste alle singole garanzie. b) In caso di ricovero in forma rimborsuale, le spese relative alle prestazioni effettuate vengono rimborsate all Assistito con applicazione di uno scoperto del 30%, ferme restando le limitazioni previste alle singole garanzie. c) Qualora il costo del ricovero sia a completo carico del Servizio Sanitario Nazionale, in alternativa all indennità sostitutiva, la Società rimborsa integralmente le eventuali spese per ticket sanitari o per trattamento alberghiero (ad esempio le spese per un eventuale camera a pagamento) rimasti comunque a carico dell Assistito. Qualora il ricovero avvenga in regime di libera professione intramuraria con relativo onere a carico dell Assistito, le spese sostenute verranno rimborsate secondo quanto indicato alla precedente lettera b). Massimale delle prestazioni ospedaliere La copertura prevede un limite di spesa annuo che ammonta a ,00 per Assistito. PRESTAZIONI EXTRAOSPEDALIERE I) ALTA SPECIALIZZAZIONE La Società rimborsa le spese per le seguenti prestazioni extraospedaliere: Alta diagnostica radiologica (esami stratigrafici e contrastografici) - Angiografia - Artrografia - Broncografia - Chemioterapia - Cisternografia - Cistografia - Cistouretrografia - Clisma opaco - Cobaltoterapia - Colangiografia intravenosa - Colangiografia percutanea - Colangiografia trans Kehr - Colecistografia - Dacriocistografia - Defecografia - Dialisi - Elettroencefalografia - Fistolografia - Flebografia - Fluorangiografia - Galattografia - Isterosalpingografia - Linfografia - Mielografia - Retinografia - Risonanza - Rx esofago con mezzo di contrasto - Rx stomaco e duodeno con mezzo di contrasto - Rx tenue e colon con mezzo di contrasto - Scialografia - Scintigrafia - Splenoportografia 13

15 - Urografia - Vesciculodeferentografia - Videoangiografia - TAC - Wirsungrafia Modalità di erogazione delle prestazioni Il rimborso delle spese previste verrà effettuato nel modo seguente: a) Nel caso di utilizzo di strutture convenzionate con Previmedical ed effettuate da medici convenzionati, le spese per le prestazioni erogate all Assistito vengono liquidate in forma diretta dalla Società alle strutture convenzionate, con applicazione di una franchigia di 10,00 per prestazione, nel limite del massimale previsto per la garanzia. b) In caso di assistenza in forma rimborsuale, le spese relative alle prestazioni effettuate vengono rimborsate all Assistito con applicazione di una franchigia di 20,00 per prestazione, nel limite del massimale previsto per la garanzia: c) Nel caso in cui l Assistito si avvalga del Servizio Sanitario Nazionale, la Società rimborsa integralmente i ticket sanitari a carico dell Assistito una franchigia di 10,00 per prestazione, nel limite del massimale previsto per la garanzia. Massimale delle prestazioni di alta specializzazione La disponibilità annua per la presente garanzia è di ,00 per Assistito. J) VISITE SPECIALISTICHE E ACCERTAMENTI DIAGNOSTICI La Società rimborsa le spese per visite specialistiche (con l esclusione delle visite in età pediatrica effettuate per il controllo di routine legato alla crescita e delle visite odontoiatriche ed ortodontiche) e per accertamenti diagnostici conseguenti a malattia o infortunio. Si precisa che rientra in garanzia esclusivamente una prima visita psichiatrica al fine di accertare la presenza di un eventuale patologia. Modalità di erogazione delle prestazioni Il rimborso delle spese previste verrà effettuato nel modo seguente: a) Nel caso di utilizzo di strutture convenzionate con Previmedical ed effettuate da medici convenzionati, le spese per le prestazioni erogate all Assistito vengono liquidate in forma diretta dalla Società alle strutture convenzionate, con applicazione di una franchigia di 25,00 per ogni visita e una franchigia di 35,00 per ogni accertamento, nel limite del massimale previsto per la garanzia. b) In caso di assistenza in forma rimborsuale, le spese relative alle prestazioni effettuate vengono rimborsate all Assistito con applicazione di una franchigia di 35,00 per ogni visita e una franchigia di 45,00 per ogni accertamento nel limite del massimale previsto per la garanzia. c) Nel caso in cui l Assistito si avvalga del Servizio Sanitario Nazionale, la Società rimborsa integralmente i ticket sanitari a carico dell Assistito con applicazione di una franchigia di 10,00 per ogni visita/accertamento nel limite del massimale previsto per la garanzia. Massimale delle visite specialistiche e accertamenti diagnostici La disponibilità annua per la presente garanzia è di 5.000,00 per Assistito. K) TRATTAMENTI FISIOTERAPICI RIABILITATIVI DA INFORTUNIO SUL LAVORO (COPERTURA OPERANTE PER IL SOLO TITOLARE) La Società rimborsa le spese per trattamenti fisioterapici a seguito di infortunio sul lavoro, esclusivamente a fini riabilitativi, accaduto successivamente alla decorrenza del Piano sanitario, in 14

16 presenza del certificato di Pronto Soccorso e della denuncia dell infortunio che il datore di lavoro ha presentato all INAIL. Modalità di erogazione delle prestazioni Il rimborso delle spese previste verrà effettuato nel modo seguente: a) Nel caso di utilizzo di strutture convenzionate con Previmedical ed effettuate da medici convenzionati, le spese per le prestazioni erogate all Assistito vengono liquidate in forma diretta dalla Società alle strutture convenzionate, con applicazione di uno scoperto del 10% con il minimo non indennizzabile di 35,00 per fattura, nel limite del massimale previsto per la garanzia. b) In caso di assistenza in forma rimborsuale, le spese relative alle prestazioni effettuate vengono rimborsate all Assistito con applicazione di uno scoperto del 20% con il minimo non indennizzabile di 40,00 per fattura, nel limite del massimale previsto per la garanzia. c) Nel caso in cui l Assistito si avvalga del Servizio Sanitario Nazionale, la Società rimborsa integralmente i ticket sanitari a carico dell Assistito con applicazione di una franchigia di 10,00 per ogni ticket, nel limite del massimale previsto per la garanzia. Massimale dei trattamenti fisioterapici riabilitativi da infortunio sul lavoro La disponibilità annua per la presente garanzia è di 800,00 per Assistito. L) PROTESI/AUSILI MEDICI ORTOPEDICI ED ACUSTICI La Società rimborsa le spese per l acquisto o il noleggio di protesi ortopediche e di ausili medici ortopedici ed acustici (carrozzelle, tripodi, plantari, apparecchi acustici, ecc.). Modalità di erogazione delle prestazioni La presente garanzia è prestata esclusivamente in forma rimborsuale con applicazione di uno scoperto del 20% con il minimo non indennizzabile di 70,00 per fattura Massimale delle protesi/ausili medici ortopedici ed acustici La disponibilità annua per la presente garanzia è di 500,00 per Assistito. M) INTERVENTI CHIRURGICI ODONTOIATRICI EXTRARICOVERO La Società provvede al pagamento esclusivamente delle seguenti spese per: o osteiti mascellari che coinvolgono almeno un terzo dell osso; o cisti radicolari; o cisti follicolari; o adamantinoma; o odontoma; o ascesso dentario da strumento endodontico endocanalare. È incluso in garanzia il rimborso delle spese dell intervento di implantologia dentale esclusivamente a completamento degli interventi chirurgici odontoiatrici sopraelencati. Modalità di erogazione delle prestazioni La presente garanzia è prestata esclusivamente nel caso in cui l Assistito si avvalga di strutture sanitarie e personale convenzionato e nel caso di utilizzo del Servizio Sanitario Nazionale. Il rimborso delle spese previste verrà effettuato nel modo seguente: a) Nel caso di utilizzo di strutture convenzionate con Previmedical ed effettuate da medici convenzionati, le spese per le prestazioni erogate all Assistito vengono liquidate in forma diretta dalla Società alle strutture convenzionate, senza applicazione di alcuno scoperto o franchigia, nel limite del massimale previsto per la garanzia. 15

17 b) Nel caso in cui l Assistito si avvalga del Servizio Sanitario Nazionale, la Società rimborsa integralmente i ticket sanitari a carico dell Assistito con applicazione di uno scoperto del 20%, nel limite del massimale previsto per la garanzia. Massimale degli interventi chirurgici odontoiatrici extraricovero La disponibilità annua per la presente garanzia è di 4.000,00 per Assistito. N) IMPLANTOLOGIA In deroga a quanto previsto all art. 12 Esclusioni delle CGA, la Società rimborsa le spese per l applicazione di un numero di 1, 2, 3 o più impianti, previsti nel medesimo piano di cura. Rientrano in copertura il posizionamento dell impianto, l eventuale avulsione, l elemento definitivo, l elemento provvisorio e il perno moncone relativi all impianto/i. Ai fini liquidativi dovranno essere prodotte, alla struttura sanitaria presso la quale si effettua la prestazione, le radiografie e i referti radiografici precedenti l installazione dell impianto/i. Modalità di erogazione delle prestazioni La presente garanzia è prestata esclusivamente nel caso in cui l Assistito si avvalga di strutture sanitarie e personale convenzionato. Le spese per le prestazioni erogate all Assistito vengono liquidate direttamente dalla Società alle strutture Convenzionate. Qualora il costo complessivo delle prestazioni dovesse superare la disponibilità annua prevista, l importo eccedente dovrà essere versato direttamente dall Assistito alla struttura convenzionata. Massimale delle prestazioni di implantologia La disponibilità annua per la presente garanzia è di 1.100,00 per nucleo familiare. Viene previsto un sotto-massimale annuo di 700,00 nel caso di applicazione di due impianti e un sottomassimale pari a 350,00 nel caso di applicazione di un impianto. Si precisa che, qualora nella medesima annualità assicurativa, dopo l applicazione di un impianto si rendesse necessario l innesto di un secondo impianto, quest ultimo verrà liquidato nell ambito del sottomassimale di 700,00 al netto di quanto già autorizzato o liquidato in precedenza. O) PRESTAZIONI ODONTOIATRICHE ED ORTODONTICHE DA INFORTUNIO In deroga a quanto previsto all art. 12 Esclusioni delle CGA, la Società provvede al pagamento delle spese per prestazioni odontoiatriche a seguito di infortunio in presenza di un certificato di Pronto Soccorso con specifica indicazione del trauma e dell evidenza obiettiva dello stesso. Modalità di erogazione delle prestazioni La presente garanzia è prestata esclusivamente nel caso in cui l Assistito si avvalga di strutture sanitarie e personale convenzionato e nel caso di utilizzo del Servizio Sanitario Nazionale. Il rimborso delle spese previste verrà effettuato nel modo seguente: a) Nel caso di utilizzo di strutture convenzionate con Previmedical ed effettuate da medici convenzionati, le spese per le prestazioni erogate all Assistito vengono liquidate in forma diretta dalla Società alle strutture convenzionate, senza applicazione di alcuno scoperto o franchigia nel limite del massimale previsto per la garanzia. b) Nel caso in cui l Assistito si avvalga del Servizio Sanitario Nazionale, la Società rimborsa integralmente i ticket sanitari a carico dell Assistito senza applicazione di alcuno scoperto o franchigia nel limite del massimale previsto per la garanzia. Massimale delle prestazioni odontoiatriche da infortunio La disponibilità annua per la presente garanzia è di 500,00 per Assistito. P) PREVENZIONE ODONTOIATRICA 16

18 In deroga a quanto previsto all art. 12 Esclusioni delle CGA, la Società provvede al pagamento di una visita specialistica e di una seduta di igiene orale professionale l anno in strutture sanitarie convenzionate, indicate dalla Centrale Operativa previa prenotazione. Le prestazioni previste, nate per monitorare l eventuale esistenza di stati patologici, ancorché non ancora conclamati, si prevede siano particolarmente opportune per soggetti che abbiano sviluppato casi di familiarità. Queste prestazioni devono essere effettuate in un unica soluzione: Ablazione del tartaro mediante utilizzo di ultrasuoni, o in alternativa, qualora si rendesse necessario, mediante il ricorso ad un altro tipo di trattamento per l igiene orale. Visita specialistica odontoiatrica. Qualora, a causa della particolare condizione clinica e/o patologica dell Associato, il medico della struttura convenzionata in accordo con la Società riscontri la necessità di effettuare una seconda seduta di ablazione del tartaro nell arco dello stesso anno assicurativo, la Società provvederà ad autorizzare e liquidare la stessa nei limiti sopra indicati. Restano invece a carico dell Assistito, se richieste, ulteriori prestazioni, quali, ad esempio, la fluorazione, la levigatura delle radici, la levigatura dei solchi ecc. Q) PREVENZIONE ODONTOIATRICA (COPERTURA OPERANTE PER I FIGLI CON ETÀ < 6 ANNI) In deroga a quanto previsto all art. 12 Esclusioni delle CGA, la Società provvede al pagamento di una visita specialistica e di una seduta di igiene orale professionale l anno in strutture sanitarie convenzionate, indicate dalla Centrale Operativa previa prenotazione. Queste prestazioni devono essere effettuate in un unica soluzione: Fluorazione. Visita specialistica odontoiatrica. Restano invece a carico dell Assistito, se richieste, ulteriori prestazioni, quali, ad esempio, la fluorazione, la levigatura delle radici, la levigatura dei solchi ecc. R) PRESTAZIONI DIAGNOSTICHE PARTICOLARI (COPERTURA OPERANTE PER TITOLARE E CONIUGE) La Società provvede al pagamento delle prestazioni sottoelencate, effettuate in strutture sanitarie convenzionate, indicate dalla Centrale Operativa previa prenotazione. Le prestazioni previste, nate per monitorare l eventuale esistenza di stati patologici, ancorché non ancora conclamati, si prevede siano particolarmente opportune per soggetti che abbiano sviluppato casi di familiarità. Queste prestazioni devono essere effettuate in un unica soluzione: alanina aminotransferasi ALT aspartato aminotransferasi AST colesterolo HDL colesterolo totale creatinina esame emocromocitometrico e morfologico completo gamma GT glicemia trigliceridi tempo di tromboplastina parziale (PTT) tempo di protrombina (PT) urea VES urine; esame chimico, fisico e microscopico feci: Ricerca del sangue occulto elettrocardiogramma di base Prestazioni previste per gli uomini di età superiore ai 45 anni una volta ogni due anni (Prevenzione Oncologica) PSA (Specifico antigene prostatico) Prestazioni previste per le donne di età superiore ai 35 anni una volta ogni due anni (Prevenzione Oncologica) PAP-Test 17

19 mammografia (solo con presentazione della prescrizione del medico curante) S) PRESTAZIONI DIAGNOSTICHE PARTICOLARI (COPERTURA OPERANTE PER I FIGLI CON ETÀ < 6 ANNI) La Società provvede al pagamento della prestazione sottoelencata, effettuata in strutture sanitarie convenzionate, indicate dalla Centrale Operativa previa prenotazione. La prestazione prevista, nata per monitorare l eventuale esistenza di stati patologici, ancorché non ancora conclamati, si prevede sia particolarmente opportuna per soggetti che abbiano sviluppato casi di familiarità: Visita oculistica. T) PACCHETTO MATERNITA Sono comprese nella garanzia le seguenti prestazioni effettuate per gravidanza: 4 visite di controllo ostetrico ginecologico (elevate a 6 per gravidanza a rischio); le ecografie; le analisi clinico chimiche; l amniocentesi o la villocentesi: per le donne di età 35 anni tali prestazioni sono erogabili senza prescrizione mentre per le donne di età <35 anni sono riconosciute solo nel caso di malformazione famigliare in parenti di 1 grado o nel caso di patologie sospette. Modalità di erogazione delle prestazioni La presente garanzia è prestata esclusivamente nel caso in cui l Assistito si avvalga di strutture sanitarie e personale convenzionato e nel caso di utilizzo del Servizio Sanitario Nazionale. Il rimborso delle spese previste verrà effettuato nel modo seguente: a) Nel caso di utilizzo di strutture sanitarie e di personale convenzionato con Previmedical, le spese per le prestazioni erogate all Assistita vengono liquidate direttamente alle strutture stesse senza applicazione di franchigie e scoperti. b) Nel caso in cui l Assistita si avvalga del Servizio Sanitario Nazionale, la Società rimborsa integralmente i ticket. Massimale del pacchetto maternità La disponibilità annua per la presente garanzia è di 500,00 per Assistito. U) PRESTAZIONI A TARIFFE AGEVOLATE La presente garanzia consente agli Assistiti di poter effettuare qualsiasi prestazione sanitaria (anche non indennizzabile dalla presente polizza, comprese quelle con finalità estetica) in una struttura convenzionata con Previmedical ottenendo l applicazione del tariffario convenzionato con la struttura V) STATI DI NON AUTOSUFFICIENZA CONSOLIDATA/PERMANENTE (COPERTURA OPERANTE PER IL SOLO TITOLARE) Oggetto della copertura La Società garantisce il rimborso delle spese sanitarie ed assistenziali per un valore corrispondente alla somma garantita mensilmente all Iscritto quando questi si trovi, in un momento successivo alla data di decorrenza della polizza, in uno stato di non autosufficienza come indicato al successivo paragrafo Definizione dello stato di non autosufficienza consolidata/permanente. Condizioni di operatività della copertura Ai fini dell operatività della copertura, le persone iscritte non devono rientrare in una delle seguenti condizioni. 1. Avere attualmente bisogno dell aiuto di un terzo per compiere uno o più degli atti seguenti: spostarsi, lavarsi, vestirsi, nutrirsi. 2. Aver diritto, aver richiesto, o percepire una pensione di invalidità, o una rendita per incapacità permanente che corrisponda ad un livello di incapacità superiore al 25%. 18