DOMANDA ACCOGLIMENTO IN STRUTTURA SANITARIA RIABILITATIVA

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1 DOMANDA ACCOGLIMENTO IN STRUTTURA SANITARIA RIABILITATIVA IL SOTTOSCRITTO, COGNOME NOME. NATO A... IL.../.../.... RESIDENTE A ISCRITTO AL SERVIZIO SANITARIO NAZIONALE TESSERA N CHIEDE: DI ESSERE ACCOLTO IN STRUTTURA SANITARIA RIABILITATIVA CON DEGENZA A TEMPO PIENO PARTE RISERVATA AI FAMIGLIARI IL SOTTOSCRITTO, COGNOME NOME. NATO A... IL.../.../.... RESIDENTE A GRADO DI PARENTELA.... TEL CELL E STATO INFORMATO C H E : IL RICOVERO È A TERMINE, E SI IMPEGNA A PROVVEDERE AL PROPRIO CONGIUNTO ALL ATTO DELLA DIMISSIONE. Luogo e data.. Firma Allegati: Certificato di residenza Prescrizione del trattamento Relazione socio-sanitaria che dimostri l opportunità del trattamento riabilitativo a degenza piena Pag. 1 di 5

2 INFORMAZIONE PER I FAMIGLIARI Importante Sull impegnativa medica deve essere riportata la seguente dicitura: SI RICHIEDE RICOVERO RIABILITAZIONE VILLA CARPANEDA PER CICLO RIABILITATIVO Pag. 2 di 5

3 AZIENDA SANITARIA LOCALE DELLA PROVINCIA DI MANTOVA in Riab. SPECIALISTICA in Riab. MANTENIMENTO in Riab. GENERALE / GERIATRICA SCHEDA CLINICA INFORMATIVA per il trasferimento del paziente in RSA e altre Strutture Socio Sanitarie a Domicilio Cognome e Nome paziente.. Nato/a... il../../. Comune di residenza..... Indirizzo Codice Fiscale Sintesi diagnostica Evento indice e data insorgenza Altre Patologie in atto ed eventuali allergie Terapia in atto Pag. 3 di 5

4 Disfagia SI NO Afasia/Disartria SI NO Nutrizione Respirazione per os Sondino n-g PEG Parenterale normale Ossigeno Ventilazione meccanica con Tracheostomia Aspirazione secrezioni bronchiali SI NO Presenza deficit sensoriali Visivi Uditivi Portatore di: Pace Maker Catetere perdurale Catetere venoso centrale Pompa elastomerica Tracheostomia Urostomia Colostomia Catetere vescicale Protesi Ortesi Quali... Presenza piaghe da decubito SI NO Eventuali sedi:... Altre lesioni SI NO... STATO DI COSCIENZA Vigile Risposta a stimolo verbale Risposta a stimolo doloroso Non risponde Eventuale punteggio Glasgow Coma Scale Deterioramento cognitivo assente lieve / moderato grave Comprensione ordini semplici SI NO Disturbi del comportamento assenti lievi / moderati gravi Specificare Pag. 4 di 5

5 ATTIVITÀ DELLA VITA QUOTIDIANA Indipendente Parzialmente Dipendente Totalmente Dipendente Capacità di fare il bagno Capacità di vestirsi Uso dei servizi Continenza Sfinterica Capacità di alimentarsi Cammina da solo con aiuto protesi-ausili usa carrozzella Allettato NO SI se Sì specificare da quanto tempo Mesi... Anni... SITUAZIONE AMBIENTALE E SOCIALE Abitazione Idonea Presenza barriere architettoniche Vive solo Sì No Supporto familiare/caregiver Presente Parziale Assente E già stato sottoposto a terapia riabilitativa Sì No con quali risultati Positivo Parziale Nullo Attuale capacità di collaborazione ad interventi riabilitativi Orientamento sulle possibilità di recupero parziale o totale rispetto alle attuali condizioni Presente Parziale Assente Presente Parziale Assente Struttura inviante......tel.... In fede... timbro e firma del medico Luogo e data... Pag. 5 di 5

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