TRAUMA CRANICO DANNO PRIMARIO DANNO SECONDARIO CAUSATO DIRETTAMENTE DAL TRAUMA CAUSATO DA ISCHEMIA, IPOSSIA, ECC.

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1 TRAUMA CRANICO

2 TRAUMA CRANICO DANNO PRIMARIO CAUSATO DIRETTAMENTE DAL TRAUMA DANNO SECONDARIO CAUSATO DA ISCHEMIA, IPOSSIA, ECC.

3 Tipi di lesione: LESIONE ESTERNE FRATTURA OSSA EMORRAGIE LESIONI INTERNE LESIONI SNC EMATOMI-EMORRAGIE

4 LESIONI INTERNE Danno al cervello 1.Paziente sveglio 2. Commozione causa solitamente transitoria perdita di coscienza confusione ed amnesia 3.Coma

5 Possibili segni di Trauma Cranico

6 T.C.: segni e sintomi Anisocoria

7 Consequences of increased ICP

8 Apertura Occhi Spontanea 4 Alla chiamata 3 Al dolore 2 Nessuna 1 Risposta motoria Obbedisce 6 Flette e localizza 5 Si retrae 4 Flessione anomala 3 Estensione 2 Nessuna 1 Glasgow Coma Scale Risposta verbale Conversazione orientata 5 Conversazione disorientata 4 Parole inappropriate 3 Suoni incomprensibili 2 Nessuna 1 8

9 Valutazione Stato Neurologico SENSIBILITA DEGLI ARTI MOTILITA DELLE ESTREMITA DEGLI ARTI PERFUSIONE DEGLI ARTI

10 RISPOSTE FISIOLOGICHE ALLE LESIONI CEREBRALI Risposte circolatorie: Ipertensione arteriosa Tachicardia

11 RISPOSTE FISIOLOGICHE ALLE LESIONI CEREBRALI Risposte respiratorie: apnea (coma) compromissione riflessi vie aeree alterata risposta respiratoria centrale all ipossia e all ipercapnia edema polmonare neurogenico

12 RISPOSTE FISIOLOGICHE ALLE LESIONI CEREBRALI Risposte metaboliche: iperglicemia da stress catabolismo proteico/ipoalbuminemia leucocitosi piastrinopenia allungamento tempi di caogulazione

13 DIAGNOSI

14 DIAGNOSI

15 SCALA DI MARSHALL LESIONI DIFFUSE Lesione diffusa di tipo I Lesione diffusa di tipo II Lesione diffusa di tipoiii Lesione diffusa di tipo IV LESIONI FOCALI Massa evacuata tipo V Massa non evacuata tipo VI Nessuna lesione intraparenchimale visibile alla TC Cisterne visibili con shift 0-5mm; lesioni iperdense presenti,ma non > 25 cc. Possono essere presenti frammenti ossei e corpi estranei. Cisterne compresse o assenti con shift 0-5mm; lesioni iperdensepresenti, ma non > 25 cc. Possono essere presentiframmenti ossei e corpi estranei. Shift > 5mm; lesioni iperdense presenti, ma non > 25cc. Possono essere presenti frammenti ossei e corpi estranei. Qualsiasi lesione evacuata chirurgicamente Lesioni iperdense> 25 cc non evacuate chirurgicamente

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17 LESIONI CEREBRALI DIFFUSE

18 LESIONI CEREBRALI DIFFUSE - da stiramento e da deformazione elastica del cervello - da ipossiemia - da edema cerebrale

19 LESIONI FOCALI 1. Contusioni cerebrali 2. Ematomi extracerebrali 1. subdurali 2. epidurali 3. Ematomi intracerebrali

20 Contusione cerebrale: per effetto del colpo traumatico, il cervello subisce una lesione. La sede più frequente è rappresentata dai lobi frontali, temporali ed occipitali.

21 Ematoma subdurale: origine venosa, a sviluppo lento, un intervallo temporale irrequietezza, cefalea, crisi epilettica fino ad arrivare all ipertensione endocranica (progressivo sviluppo dell ematoma)

22 Ematoma extradurale (epidurale): origine arteriosa (frequente lacerazione dell arteria meningea media) sviluppo rapido.

23 Ematoma intraparenchimale

24 COS E LA PIC La pressione intracranica è la risultante dei volumi degli elementi contenuti nella scatola cranica: cervello liquor - sangue La variazione di volume di uno dei 3 elementi è possibile solo se compensata da opposte variazioni degli altri 2, se questo non avviene si avrà un aumento della pressione intracranica

25 P3 5 P1 P2 BRAIN

26 P3 40 P1 P2 BRAIN

27 P3 40 P1 P2 BRAIN

28 P3 40 P1 P2 BRAIN

29 Quale monitoraggio PIC? MONITORAGGIO INVASIVO della PIC 1. Catetere intraventricolare Gold standard Effetto terapeutico 2. Microtrasduttore intraparenchimale Posizionamento in ICU 3. Microtrasduttore sottodurale 4. Sensore epidurale 29

30 CATETERE INTRAPARENCHIMALE CODMAN

31 Quando si utilizza un catetere intraventricolare c è la possibilità di drenaggio durante la misurazione della PIC +15 cm 0 cm Sacchetto di raccolta del liquor

32 Nel caso si utilizzi un catetere intraventricolare per la calibrazione si procede come per la linea arteriosa (fluid filled). Il trasduttore di pressione va collocato all altezza del trago (orecchio)

33 ICP Measuring Intraventricular ICP precise procedure therapeutical effect economical advantage safety method Parenchymal ICP precise procedure no therap. effect double cost done in ICU safety method

34 ICP supine position ICP upright position = 3 to 10 mmhg = 0 to -5 mmhg ICP non pathologic < 15 mmhg

35 IPERTENSIONE ENDOCRANICA E PRESSIONE PERFUSIONE CEREBRALE CPP = PAM PIC l aumento della PIC la riduzione della pressione arteriosa provocano riduzione della CPP

36 TRATTAMENTO

37 Valutazione primaria Ac B C D E Ac : airways and c. spine vie Aeree e Colonna B : breathing C : circulation TRATTAMENTO respirazione PIC E GESTIONE PPC circolazione D : disability E : exposure stato neurologico esporre, esaminare

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39 TRATTAMENTO TRAUMA CRANICO EMODINAMICO Garantire PAS > 90 mmhg Reintegro volemico Catecolamine Evitare anemia (Ht > 30 %) Trasfusioni

40 TRATTAMENTO TRAUMA CRANICO RESPIRATORIO Evitare SpO 2 < 90 mmhg e PaO 2 < 60 mmhg Evitare ipercapnia (PaCO 2 > 45 mmhg) causa VASODILATAZIONE cerebrale PIC Intubazione e ventilazione

41 TRATTAMENTO TRAUMA CRANICO GENERALE No antibiotico profilassi No steroidi

42 TRATTAMENTO TRAUMA CRANICO NEUROLOGICO MEDICO Considerare monitoraggio PIC se GCS 3-8 con TC positiva Ematoma, Contusioni, Segni di edema cerebrale, Ernie, Cisterne della base compresse PIC e DVE posizionati in ambiente sterile Evitare ipertensione endocranica

43 A che PIC mi devo preoccupare? 43

44 Quale PPC devo garantire? 44

45 CPP = PAM PIC Aumentare la pressione arteriosa Ridurre la PIC

46 TRATTAMENTO TRAUMA CRANICO IPERTENSIONE ENDOCRANICA Sedazione/analgosedazione/curarizzazione propofol/remifentanil TPS Diuretici osmotici mannitolo ev (soluzione ipertoniche)? Posizione semiseduta (tronco ) Deliquorazione Iperventilazione

47 Head tilt Is CPP a major determinant of CBF during head elevation in comatose patients with severe intracranial lesions? Jean-Jaques Moraine et al., J Neurosurg 2000, 92:

48 TRATTAMENTO TRAUMA CRANICO RESPIRATORIO Evitare ipercapnia (PaCO 2 > 45 mmhg) causa VASODILATAZIONE cerebrale PIC Intubazione e ventilazione iperventilazione ipocapnia (???PaCO 2 < 35 mmhg) causa VASOCOSTRIZIONE cerebrale PIC

49 TRATTAMENTO TRAUMA CRANICO IPERTENSIONE ENDOCRANICA Sedazione/analgosedazione/curarizzazione propofol/remifentanil TPS Diuretici osmotici mannitolo ev (soluzione iperteoniche)? Posizione semiseduta (tronco ) Deliquorazione Iperventilazione Craniectomia decompressiva

50 CRANIECTOMIA DECOMPRESSIVA

51 TRATTAMENTO TRAUMA CRANICO Profilassi TVP Calze elastiche Eparina basso peso molecolare Controllo glicemico (Glu mg/dl) Apporto calorico (NE o NPT) Profilassi ulcera gastro-duodenale Normotermia No profilassi antiepilettici Statine?