PROTOCOLLO GESTIONE DEI PAZIENTI CON SCOMPENSO CARDIACO NELLA FASE SPERIMENTALE DEL CHRONIC CARE MODEL

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1 PROTOCOLLO GESTIONE DEI PAZIENTI CON SCOMPENSO CARDIACO NELLA FASE SPERIMENTALE DEL CHRONIC CARE MODEL Premessa Lo scompenso cardiaco (SC) è una sindrome cronica, a significativo impatto clinico e sociale a causa dell elevata morbilità e mortalità. Il medico di medicina generale (MMG) ha un ruolo essenziale nella prevenzione, diagnosi, trattamento e gestione complessiva della malattia, mediante l integrazione multidisciplinare di diverse competenze, a seconda della fase della malattia e dei bisogni specifici del paziente. Come le altre malattie croniche lo scompenso cardiaco richiede, oltre alla gestione delle fasi di instabilità, l individuazione di percorsi prevedibili della storia naturale e quindi un approccio assistenziale programmato, secondo una logica prevalentemente prognostica e preventiva, anziché semplicemente sintomatica e attendista, come accade abitualmente per tradizione e prassi consolidata. Il Chronic Care Model (vedi PSR ) consente di realizzare la cosiddetta medicina di iniziativa o proattiva, in grado di integrare punti di vista diversi ma complementari, definibili come agende, intese come insiemi di priorità, esigenze, bisogni. Tale setting assistenziale è realizzabile avviando servizi definibili Ambulatori Orientati, cioè l offerta di interventi predefiniti ad assistiti aggregati in modo omogeneo per patologia/rischio/problema. Nel caso specifico dello SC gli assistiti vengono contattati dal proprio MMG e, informati su vantaggi e svantaggi della proposta, viene offerta loro la possibilità di aderire a tale modalità assistenziale. La programmabilità dell assistenza può consentire ai MMG di realizzare una migliore organizzazione del proprio lavoro e di tenere conto non solo dei bisogni clinici dei pazienti, ma anche di quelli socio-assistenziali. NB: La maggior parte dei pazienti cronici sono in realtà affetti da più patologie la cui interazione produce condizioni cliniche complesse, dinamiche, soprattutto nelle situazioni cliniche più avanzate. Il modello descritto, orientato alla singola malattia, deve essere pertanto integrato, nel singolo caso, in modo da realizzare un percorso di cura indirizzato alla persona nella sua costellazione di comorbilità. Dimensione Epidemiologica Lo Scompenso è caratterizzato da un alta prevalenza (0,3-2% della popolazione adulta, in Italia circa pazienti già diagnosticati) e con un'incidenza dello 0,1-0,2%, ( nuovi casi/anno). Complessivamente, in Italia, circa 3 milioni di pazienti sono affetti da disfunzione ventricolare sinistra, tra sintomatici e asintomatici. Oltre il 50% dei pazienti ha più di 65 anni, un terzo si colloca tra i 65 e i 74 anni. In Toscana, sulla base dell'analisi dei DRG, gli assistiti per Scompenso viventi con un'età superiore a 15 anni erano, al , 19/1.000 uomini e 18/1.000 donne residenti. Gli anziani ultrasessantacinquenni affetti da scompenso cardiaco sarebbero circa Destinatari e obiettivi dell assistenza Le modalità organizzative vengono impostate dal MMG sulla base del consenso dell assistito (e della famiglia) e si articolano in funzione delle condizioni di gravità e di autosufficienza della persona malata. Per ognuno dei pazienti, al momento dell inserimento nel percorso si definisce un piano assistenziale, che prevede l inizio di un monitoraggio a cadenza

2 prefissata effettuato a vario titolo dai componenti dell'equipe e di cui il MMG è il referente. Nella fase sperimentale coloro che potranno essere seguiti nell'ambulatorio proattivo sono i pazienti oligosintomatici (classe NYHA 1 e 2) e i soggetti sintomatici stabili (classe III stabile). Obiettivi della presa in carico per i pazienti con scompenso sono: 1) Migliorare la qualità di vita 2) Migliorare la soddisfazione per l assistenza 3) Promuovere l autonomia decisionale e l autocura 4) Ridurre il numero dei ricoveri e le giornate di degenza ospedaliera 5) Migliorare l appropriatezza degli interventi, intesa non solo come migliore efficacia ed efficienza clinica, ma anche come maggior aderenza ai bisogni del paziente 6) Migliorare la compliance ai farmaci ed alle misure relative allo stile di vita Durante l'intero periodo di sperimentazione verranno inoltre identificati i pazienti ad alto rischio (stadio B: ipertensione arteriosa con danno d organo, diabete mellito complicato, insufficienza renale cronica severa, pregresso infarto miocardio, malattia valvolare emodinamicamente rilevante) che, se classificabili secondo classe NYHA saranno successivamente inseriti nell ambulatorio CCM. Obiettivi della presa in carico per i pazienti asintomatici sono: Ritardare la comparsa della disfunzione ventricolare sinistra (DVS) Ritardare la progressione della DVS a scompenso conclamato I componenti dell'equipe nella fase sperimentale sono: MMG Infermieri OSS Specialisti ospedalieri di riferimento Medici di Comunità Dietisti (*) Terapisti della riabilitazione (**) (*)n.b. la funzione valutativa sul piano assistenziale può essere svolta in una prima fase dall infermiere. In una fase successiva queste consulenze potranno essere prevista su casistica selezionata (**) l'intervento del terapista della riabilitazione è previsto su casistica selezionata. PERCORSO ASSISTENZIALE La definizione, da parte dell'equipe, di un piano assistenziale assume le seguenti finalità: 1. Educazione sanitaria del paziente e dei suoi familiari, in particolare verifica dell aderenza del paziente alla prescrizione terapeutica farmacologica e allo stile di vita 2. Educazione del paziente all autogestione del diuretico e all autoanalisi di alcuni parametri quali diuresi, peso, sintomi di allarme 3. Screening nutrizionale per l identificazione del rischio nutrizionale secondo procedure definite e condivise. 4. Controllo efficacia, tollerabilità ed effetti collaterali del programma terapeutico. 5. Prevenzione cause di instabilizzazione

3 6. Precoce riconoscimento eventuale instabilizzazione clinica e individuazione fattore precipitante. 7. Valutazione e controllo delle comorbosità e delle complicanze nel paziente in più gravi condizioni e, nel caso di pazienti anziani, anche del grado di autosufficienza funzionale (scale di valutazione multidimensionale). Protocollo di gestione dell ambulatorio PROATTIVO 1. Individuazione, da parte del MMG tra i propri assistiti, di coloro che potrebbero essere inclusi nell ambulatorio proattivo in funzione dei criteri di diagnosi individuati quindi: 1. pazienti oligosintomatici (classe NYHA 1 e 2) e i soggetti sintomatici stabili (classe III stabile) 2. pazienti ad alto rischio (stadio B) classificabili secondo classe NYHA 2. Acquisizione del consenso informato del paziente, tramite corretta informazione da parte del MMG 3. Definizione del piano assistenziale personalizzato, da parte dei componenti dell'equipe, sulla base dei loro ruoli e funzioni FOLLOW-UP DEL PAZIENTE STABILE Classe NYHA I e II Controlli clinici ogni 6 mesi da parte del MMG: presa visione parametri clinici e laboratoristici + ECG + valutazione compliance + educazione terapeutica + somministrazione questionario di valutazione e soddisfazione una volta all anno Controllo dell equipe cardiologica all insorgere di complicanze e/o di altre patologie invalidanti o aggravanti su valutazione clinica ed attivazione del MMG Classe NYHA III Controlli clinici ogni 3 mesi da parte del MMG: presa visione parametri clinici e di laboratorio + ECG + valutazione compliance + educazione terapeutica + somministrazione questionario di valutazione e soddisfazione una volta all anno. Controllo dell equipe cardiologica all insorgere di complicanze e/o di altre patologie invalidanti o aggravanti su valutazione clinica ed attivazione del MMG, previo eventuale dosaggio BNP. NB la prassi legata al modulo rende superfluo un sistema di follow up sistematico di tipo strumentale. Il valore aggiunto è quello collegato all intervento di un equipe adeguatamente attrezzata insieme al MMG nel setting più adatto, su percorso pilotato dalla segreteria del modulo Nel caso di uso di diuretici è necessario un controllo semestrale di: azotemia, creatinina elettroliti, emocromo, uricemia, dosaggio BNP (se opportuno).

4 Nei Pazienti stabili, una volta effettuato lo screening iniziale, compresa una valutazione del rischio globale e della funzione tiroidea, se non c'è uso di diuretici, la valutazione degli esami necessari a cadenza regolare deve essere personalizzata (il Paz. prende antidiabetici, statine, antiuricemici, betabloccanti, ACE inibitori o inibitori dell'a2, digossina?). Di conseguenza i parametri relativi, a parte una routine con controllo della funzione renale, epatica, emopoietica e metabolica, andranno specificati caso per caso (HB glicata, quadro lipemico, uricemia, elettroliti. digossinemia) e monitorati. FOLLOW-UP DEL PAZIENTE ASINTOMATICO AD ALTO RISCHIO I pazienti asintomatici ad alto rischio (stadio B), sia quelli che in una precedente valutazione non sono risultati classificabili in una classe NHYA e quindi inseribili nell ambulatorio proattivo, sia nuovi pazienti che sono divenuti ad alto rischio per insorgenza di nuova patologia, verranno periodicamente riesaminati dal MMG (ogni mesi) e, se classificabili in una classe NHYA, inseriti nell ambulatorio proattivo e nel relativo follow-up

5 Ruoli e funzioni dei professionisti componenti dell'equipe ATTORI RUOLI E AZIONI MMG 1. E il referente clinico ed organizzativo del piano assistenziale del paziente 2. Rivaluta periodicamente le condizioni cliniche e conferma o rivaluta, se necessario, la terapia anche alla luce della patologia e degli altri eventuali problemi presentati dal paziente, in tempi fissi secondo quanto previsto dalle procedure di follow-up e comunque ogni volta che insorgano momenti di instabilizzazione clinica, basandosi sui parametri clinici e strumentali rilevati dall infermiere, sui parametri laboratoristici programmati tramite la segreteria e sulla risultanza della consulenza specialistica o degli interventi degli altri operatori quando attivati. 3. Qualora lo reputi necessario attiva la consulenza del team specialistico territoriale e si consulta con lo specialista per la revisione terapeutica, i successivi controlli o la necessità di passaggio temporaneo in cura. 4. In casi selezionati attiva il dietista o il fisioterapista 5. Contribuisce alla rilevazione dei dati epidemiologici e alla costituzione degli archivi informatizzati dei dati clinici di patologia 6. Rinforza i consigli sull autocontrollo e l autogestione TEAM SPECIALISTICO TERRITORIALE Si tratta di team attrezzato medicoinfermiere con diagnostica leggera portatile e sistemi di comunicazione in rete. Il team opera nella sede del modulo, a domicilio del paziente e nella Il MMG vede i propri pazienti con cartella aggiornata durante il consueto orario di ambulatorio avendo definito all interno di esso una frazione di tempo proporzionale al numero di pazienti che hanno accettato di entrare nell ambulatorio proattivo a disposizione della segreteria CCM. Quando le condizioni dello stesso lo richiedano la valutazione avviene a domicilio del paziente attivando l assistenza domiciliare (ADI, ADP). In condizioni di urgenza, rilevate dall infermiere all atto della valutazione, un qualsiasi medico del gruppo CCM, presente in quel momento nello studio, si renderà disponibile per l effettuazione della valutazione. 1. Definisce, con il MMG che ne ha attivato l'intervento, lo stadio clinico, l indirizzo terapeutico e l indirizzo per il follow up delle complicanze. 2. Concorda con il MMG e con il medico di Comunità, quando necessario, il percorso assistenziale più idoneo. 3. Nell evoluzione in classe III instabile e IV, quando condiviso col MMG, prende in carico il paziente nell ambulatorio multidisciplinare dello scompenso cardiaco, utilizzando anche se necessario le strutture di ricovero, strutture intermedie o di day service. 4. Trasmette i dati relativi al percorso specialistico alla segreteria del modulo

6 sede dell ambulatorio territoriale Il medico di comunità L infermiere 5. Collabora all attività di formazione del personale coinvolto ed alle iniziative di educazione sanitaria e terapeutica in accordo con il MMG 6. Fornisce su richiesta del MMG la consulenza per i pazienti in fase di instabilizzazione clinica e comunque ogniqualvolta il MMG lo ritenga necessario. 1. Collabora con il MMG nell identificazione dei dati epidemiologici e all identificazione della popolazione arruolabile 2. Valuta, insieme al responsabile del modulo, il processo e l esito di sistema utilizzando gli indicatori identificati nel progetto 3. valuta insieme al responsabile del modulo e all equipe specialistica il raggiungimento degli obbiettivi ed con gli stessi realizza il monitoraggio dei percorsi attivati 4. Contribuisce all interno della Zona Distretto all organizzazione della rete dei servizi territoriali 5. collabora con le strutture di supporto (ARS) 6. favorisce e gestisce il miglioramento della qualità delle prestazioni, utilizzando lo strumento dell audit clinico. 1. Esegue l anamnesi infermieristica 2. Esegue la rilevazione dei parametri clinici (peso, altezza, pressione arteriosa, BMI) 3. Esegue ECG con refertazione in telemedicina ove possibile 4. Esegue valutazione compliance 5. Esegue educazione terapeutica all autocontrollo ed autogestione 6. Somministra questionario di valutazione e soddisfazione secondo le cadenze previste dal followup 7. Valuta i comportamenti legati allo stile di vita. 8. Annota esami e risultati degli interventi effettuati nella cartella clinica. L OSS L OSS, oltre a svolgere le competenze professionali tipiche del proprio profilo, qualora dotato di formazione specifica sul CCM, coadiuva l infermiere. La segreteria 1. Collaborazione all identificazione dei pazienti selezionati per lo studio 2. Inserisce il paziente nell agenda del MMG e dell infermiere in funzione dell intervallo di tempo necessario, stabilito dal protocollo. 3. Effettua il richiamo attivo dei pazienti in prossimità della visita programmata. 4. Effettua la prenotazione e la stampa delle richieste per esami specialistici o di laboratorio previsti dal protocollo. 5. inserisce i dati in cartella prima della visita infermieristica e del MMG qualora non siano attivi meccanismi automatici di inserimento dei referti in cartella 6. Struttura le agende per l attivazione della consulenza

7 Il Paziente Altri specialisti Il Dietista Il Fisioterapista del team specialistico. 7. Comunica al referente specialistico circa l attivazione della consulenza 8. Acquisisce la scheda di consulenza ed inserisce i dati nella cartella medica qualora ciò non sia effettuato direttamente dallo specialista tramite procedura informatica 9. Estrae i dati per la reportistica periodica con la cadenza prevista. 1. Aderisce al contratto sottoscritto all atto di ingresso all ambulatorio proattivo 2. Risponde alle chiamate della segreteria 3. Esegue gli esami prescritti 4. Riporta quanto eseguito 5. Esegue l autocontrollo e l autogestione appresi dal Team medicipresa in carico dei casi di competenza, su attivazione del MMG. Educazione alimentare a gruppi o singoli e terapia dietetica personalizzata per casi selezionati, su attivazione del MMG Effettua attività riabilitativa, a gruppi o a singoli, per casi selezionati, su attivazione del MMG INDICATORI Indicatori di processo Messa a disposizione elenco dei pazienti in 1 e 2 classe NYHA % pazienti con dosaggio ematico Na/K % pazienti con registrazione 3 valori peso in 1 anno % pazienti in terapia Aceinibitori e/o sartani % pazienti in terapia betabloccanti % counseling (individuale e di gruppo) Indicatori di esito Tasso di ricovero per modulo Quanti entrano nell ambulatorio proattivo rispetto agli eleggibili Quanti drop out Grado di Soddisfazione del paziente, mediante somministrazione di questionario ad hoc.

8 GESTIONE PROGRAMMATA PAZIENTI SCOMPENSATI MEDIANTE AMBULATORIO ORIENTATO Tipologia pazienti Azioni Attori Note Asintomatico ad altoidentificazione soggetti MMG Criteri di accesso (stadio B): rischio esposti^^ ipertensione arteriosa con danno di SC (stadio B) d organo diabete mellito complicato insufficienza renale cronica severa pregresso infarto miocardio malattia valvolare emodinamicamente rilevante Inquadramento in classe NYHA e immissione nell ambulatorio CCM Oligo-asintomatico escreening sintomativo (stadio BECG e C, classe NYHA I-II LABORATORISTICO ^^ III stabile) Prevenzione primaria e controllo fattori di rischio Pianificazione MMG- C- I E MMG I Segreteria MODULO Stadio B e C Consulenza specialistica nei pazienti con problematiche rilevanti e complesse, non adeguatamente controllati dagli interventi di primo livello Conferma strumentale della disfunzione ventricolare sinistra asintomatica, eventuale ricerca eziologica Definizione agende 1) PRESTAZIONE SPECIALSITICA COMPLESSA per : AMBULATORIO MMG DOMICILIO AMBULATORIO DISTRETTUALE DAY SERVICE 2) prestazione infermieristica in sede modulo o a domicilio 3) rivalutazione diagnosi e terapia da parte del MMG in suo orario di studio ma dedicato o a domicilio Controlli presso ambulatorio orientato secondo piano assistenziale programmato (vedi scheda follow-up) (vedi MMG-I C D box) Il MMG effettua revisione terapia** e follow up ***e richiede la consulenza dell'equipe cardiologica e/o della dietista su casistica selezionata, Particolare importanza della prevenzione e riconoscimento delle cause di instabilizzazione** *Per la definizione di SC si rimanda alle LG ESC 2008;** LG regionali 2007; *** vedi paragrafo follow-up; ^^ Nei soggetti ad alto rischio di SC può essere utile il dosaggio del pro-bnp per identificare i soggetti da sottoporre ad ecocardiografia

9 CRITERI DA ADOTTARE RIGUARDANTI LA DECISIONE AL MANTENIMENTO DEL PAZIENTE AL DOMICILIO, RICHIESTA DI CONSULENZA SPECIALISTICA O SUO RICOVERO CRITERI DI STABILITA CLINICA, A FAVORE DELLA DOMICILIAZIONE 1. Assenza di sintomi di congestione 2. Assenza di angina pectoris o comunque stabilità della soglia ischemica 3. Assenza di peggioramento della dispnea, dell affaticamento o delle palpitazioni durante sforzo fisico 4. Assenza di aritmie maggiori sintomatiche 5. Esame obiettivo invariato rispetto al precedente controllo 6. Stabilità del bilancio idrico ( sodiemia > 134 meq/l, variazioni di peso corporeo inferiori ai 3 kg rispetto al controllo) 7. Pressione arteriosa stabile e comunque PAS > 90 mmhg 8. Funzione renale stabile (creatininemia e azotemia invariate rispetto al precedente controllo) 9. Risoluzione o stabilizzazione di ogni causa reversibile di co-morbidità 10. Adeguatezza del supporto sociale, dell educazione del paziente e del programma di assistenza 11. Buona tolleranza al farmaco e completa adesione al trattamento 12. Valore del BNP o pro-bnp alla dimissione CRITERI DI INSTABILITA CLINICA, A FAVORE DELLA OSPEDALIZZAZIONE Al fine di ridurre sia i ricoveri ripetuti che la degenza media dei pazienti occorre stabilire e concordare criteri di avvio all ospedalizzazione del paziente con diagnosi sospetta o accertata di scompenso cardiaco: Ricovero immediato o consulenza immediata con lo specialista di riferimento 1. Edema polmonare acuto 2. Tachi o bradiaritmia sintomatica 3. Ipotensione arteriosa persistente e sintomatica o comunque PAS < 75 mm/hg 4. Disturbi mentali attribuibili ad ipoperfusione cerebrale Ricovero urgente o consulenza in giornata con lo specialista di riferimento 1. Classe NYHA III non preesistente (benessere a riposo, ma comparsa di dispnea, affaticamento, 2. palpitazioni per attività fisiche di entità inferiore a quelle abituali, con conseguente grave limitazione dell attività fisica) in paziente con o senza storia di cardiopatia preesistente o d ipertensione arteriosa. 3. Classe NYHA IV non preesistente (dispnea, affaticamento, palpitazioni presenti anche a riposo, con aumento dei disturbi ad ogni minima attività) in paziente con o senza storia di cardiopatia preesistente o d ipertensione arteriosa. 4. Presenza di dispnea, astenia, palpitazioni per attività fisiche di entità inferiore a quelle abituali (NYHA III) o a riposo (NYHA IV), con conseguente grave limitazione dell attività quotidiana, oppure anasarca o severi edemi declivi con segni gravi di congestione venosa (turgore giugulare, epatomegalia), nonostante la terapia farmacologica orale condotta, alle dosi massime tollerate, con A.C.E.-inibitori, diuretici e digitalici. 5. Comparsa/aggravamento di malattie extracardiache concomitanti aggravanti lo scompenso

10 Ricovero rapidamente programmato o consulenza in tre giorni con lo specialista di riferimento 1. Danno d organo correlato con lo scompenso: oligo-anuria o comparsa/peggioramento d insufficienza renale con creatininemia 2.5 mg/dl o aumentata di 2 volte, comparsa o peggioramento iponatriemia ( 130 meq/l) 2. Aritmie sintomatiche con elevata frequenza cardiaca a riposo (> 130/min) o con bassa frequenza cardiaca (<50/min). 3. Assenza di compliance alla terapia per problemi cognitivi e inadeguata assistenza domiciliare

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12 Tab 4 STRUTTURA PROCESSO ESITO medicina di associazione elenco pazienti a rischio e pazienti Riduzione ricoveri (rete, gruppo) collegata in scompensati per SC e altre cause rete % di pazienti in terapia con ACE--rispetto all anno presenza di infermieri inibitori / precedente* specializzati sartani TARGET > 85% e BB TARGET Riduzione accessi in partecipazione dei professionisti a corsi di > 50%; PS/DEA rispetto all anno precedente* formazione specifica % di pazienti sottoposti almeno una Riduzione episodi disponibilità di PDT condivisi aggiornati volta ad ecocardiografia TARGET > 75% di morbilità cardiovascolare disponibilità strumenti di % pazienti in TAO se FA TARGET > richiedenti la visita valutazione 85% domiciliare del disponibilità materiale educativo/informativo % pazienti per i quali è documentata la MMG o del 118 consegna di istruzioni scritte o materialerispetto all anno educativo TARGET > 90% precedente * % pazienti in trattamento con diuretici Miglioramento che hanno effettuato almeno qualità di vita e unasoddisfazione del misurazione di sodio e potassio malato rispetto al punto 0 % pazienti che hanno effettuato almeno Miglioramento una misurazione di azotemie e creatinina malnutrizione per eccesso: riduzione % di pazienti per i quali è documentata ladei punti di BMI in messa in atto di tutte le componenti consigliate Cartella personale del paziente coloro che partivano all'atto della consulenza dietistica N contatti MMG/specialista di riferimento con valori >27 N contatti MMG/Infermiere N contatti MMG/dietista Miglioramento malnutrizione per % di pazienti che hanno effettuato almenodifetto: passaggio a una volta lo screening nutrizionale livelli di rischio di entità minore Stabilità alla dimissione (BNP o altro*in caso di estensione del criterio) Presenza nella lettera di dimissione di modello ad un congruo numero di practice prosecuzione o inizio del percorso domiciliare