Piano sanitario Fondo Est. Dipendenti Full Time CCNL TERZIARIO

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1 Piano sanitario Fondo Est Dipendenti Full Time CCNL TERZIARIO

2 Il Consiglio Direttivo del FONDO EST, nella seduta del 6 dicembre 06, ha deliberato il Nomenclatore delle Prestazioni Sanitarie. Dal 1 aprile 2007 tutti i lavoratori cui si applica il CCNL del Terziario, il CCNL del Turismo (pubblici esercizi agenzie di viaggio) hanno diritto alle prestazioni di assistenza sanitaria integrativa come descritte nel nomenclatore ed alle condizioni previste dal regolamento. In applicazione ai CCNL di riferimento prestazioni: vi sono tre diverse fasce di 1) lavoratori del terziario con contratto a tempo pieno; 2) lavoratori del terziario a tempo parziale e lavoratori del turismo a tempo pieno; 3) lavoratori del turismo a tempo parziale CARATTERISTICHE GENERALI DELLE PRESTAZIONI Le prestazioni, nei limiti e per le materie di seguito descritti, sono erogate attraverso tre modalità: 1) rimborso integrale dei ticket pagati per prestazioni erogate dal servizio sanitario nazionale 2) prestazioni erogate, presso le strutture sanitarie convenzionate 3) prestazioni erogate presso strutture non convenzionate 2

3 LE PRESTAZIONI DEL PIANO SANITARIO TUTTE LE GARANZIE SONO OPERANTI IN CASO DI MALATTIA E DI INFORTUNIO AVVENUTO DURANTE IL PERIODO DI COPERTURA DELL ASSISTENZA SANITARIA INTEGRATIVA Ricovero in Istituto di cura per grande intervento chirurgico; Prestazioni di alta specializzazione (diagnostica e terapia); Visite specialistiche; Ticket per accertamenti diagnostici e pronto soccorso; Pacchetto maternità; Prevenzione; Servizi di consulenza. 1 Ricovero in istituto di cura per grande intervento chirurgico a seguito di malattia e infortunio (vedi elenco al successivo punto 8) 1.1 Ricovero in istituto di cura per grande intervento chirurgico a seguito di malattia e infortunio Nel caso di utilizzo del Servizio Sanitario Nazionale Qualora il ricovero avvenga in una struttura del Servizio Sanitario Nazionale, il Fondo EST rimborsa integralmente le eventuali spese per ticket sanitari o per trattamento alberghiero (ad esempio le spese per un eventuale camera a pagamento) rimasti a carico del lavoratore. In questo caso, però, il lavoratore non potrà beneficiare dell indennità sostitutiva (par. 1.6). Nel caso di utilizzo di strutture convenzionate con il Fondo EST ed effettuate da medici convenzionati Le spese per le prestazioni erogate al lavoratore vengono liquidate direttamente dal Fondo EST alle strutture stesse senza applicazione di scoperti o franchigie, ad eccezione delle garanzie che prevedono specifici limiti. Nel caso di utilizzo di strutture non convenzionate con il Fondo Questa modalità di erogazione delle prestazioni potrà essere attivata solo nel caso in cui il lavoratore sia domiciliato in una provincia priva di strutture sanitarie convenzionate con il Fondo EST. Le prestazioni vengono rimborsate al lavoratore nella misura dell 80%, con l applicazione di un minimo non indennizzabile pari a 2.000,00 e nel limite di un massimale di 8.000,00 per intervento, fermo restano i limiti previsti alle singole garanzie. Qualora il lavoratore venga ricoverato per effettuare un grande intervento chirurgico può godere delle seguenti prestazioni: Pre-ricovero Esami, accertamenti diagnostici e visite specialistiche effettuati nei 120 giorni precedenti l inizio del ricovero, purché resi necessari dalla malattia o dall infortunio che ha determinato il ricovero stesso. La presente garanzia è prestata in forma esclusivamente rimborsale. Intervento Chirurgico Onorari del chirurgo, dell aiuto, dell assistente, dell anestesista e di ogni altro soggetto partecipante all intervento (risultante dal referto operatorio); diritti di sala operatoria e materiale di intervento ivi comprese le endoprotesi. Assistenza medica, medicinali, cure Prestazioni mediche e infermieristiche, consulenze medico-specialistiche, medicinali, esami, accertamenti diagnostici, trattamenti fisioterapici e riabilitativi durante il periodo di ricovero. 3

4 Rette di degenza Non sono comprese in garanzia le spese voluttuarie. Nel caso di ricovero in Istituto di cura non convenzionato con la Società, la garanzia è prestata nel limite di 300,00 al giorno. Accompagnatore Assistenza infermieristica privata individuale Retta di vitto e pernottamento dell accompagnatore nell Istituto di cura o in struttura alberghiera. Nel caso di ricovero in Istituto di cura non convenzionato con la Società, la garanzia è prestata nel limite di 50,00 al giorno per un massimo di 30 giorni per ricovero. Assistenza infermieristica privata individuale nel limite di 60,00 al giorno per un massimo di 30 giorni per ricovero. La presente garanzia è prestata in forma esclusivamente rimborsale. Post-ricovero Esami e accertamenti diagnostici, medicinali, prestazioni mediche, chirurgiche e infermieristiche (quest ultime qualora la richiesta sia certificata al momento delle dimissioni dall istituto di cura), trattamenti fisioterapici o rieducativi e cure termali (escluse in ogni caso le spese di natura alberghiera) effettuati nei 120 giorni successivi alla cessazione del ricovero, purché resi necessari dalla malattia o dall infortunio che ha determinato il ricovero. Sono compresi in garanzia i medicinali prescritti dal medico curante all'atto delle dimissioni dall istituto di cura. La presente garanzia viene prestata in forma esclusivamente diretta in strutture sanitarie e con personale convenzionato con il Fondo EST. 1.2 Trasporto sanitario per grande intervento chirurgico Il piano sanitario rimborsa le spese di trasporto del lavoratore in ambulanza, con unità coronarica mobile e con aereo sanitario all Istituto di cura, di trasferimento da un Istituto di cura ad un altro e di rientro alla propria abitazione con il massimo di 1.500,00 per ricovero. 1.3 Endoprotesi Il piano sanitario rimborsa le spese per l acquisto di endoprotesi. La garanzia è prestata nel limite annuo di 1.000,00 per persona. 1.4 Trapianti a seguito di malattia e infortunio Nel caso di trapianto di organi o di parte di essi, il Fondo EST liquida le spese previste ai punti 1.1 Ricovero in Istituto di cura per grande intervento chirurgico a seguito di malattia e infortunio e 1.2 Trasporto sanitario per grande intervento chirurgico con i relativi limiti in essi indicati, nonché le spese necessarie per il prelievo dal donatore, comprese quelle per il trasporto dell organo. Durante il pre-ricovero sono compresi anche i trattamenti farmacologici mirati alla prevenzione del rigetto. Nel caso di donazione da vivente, la garanzia assicura le spese sostenute per le prestazioni effettuate durante il ricovero relativamente al donatore a titolo di accertamenti diagnostici, assistenza medica e infermieristica, intervento chirurgico, cure, medicinali, rette di degenza. 1.5 Neonati (garanzia donna) Il piano sanitario provvede al pagamento delle spese per grandi interventi chirurgici effettuati nel primo anno di vita del neonato per la correzione di malformazioni congenite. La garanzia è prestata nel limite annuo di 2.000,00 per persona. 1.6 Indennità sostitutiva per grande intervento chirurgico Il lavoratore, qualora non richieda alcun rimborso al Fondo EST, né per il ricovero né per altra prestazione ad esso connessa, avrà diritto a un indennità di 80,00 per ogni giorno di ricovero, per i primi 30 giorni di 4

5 ricovero. L indennità verrà elevata a 100,00 per ogni giorno di ricovero, a partire dal 31 giorno fino al 100 giorno di ricovero. Per ricovero si intende la degenza in Istituto di cura comportante pernottamento: questo è il motivo per il quale, al momento del calcolo dell indennità sostitutiva, si provvede a corrispondere gli importi sopra indicati per ogni notte trascorsa all interno dell Istituto di cura. 1.7 Massimale Il Piano Sanitario prevede un massimale che ammonta a ,00 per anno e per persona. Questo significa che se durante l anno questa cifra viene raggiunta, non vi è più la possibilità di avere ulteriori prestazioni. 2 Alta specializzazione (diagnostica e terapia) Nel caso in cui il lavoratore si avvalga del Servizio Sanitario Nazionale, il Fondo EST rimborsa integralmente i ticket sanitari a suo carico. In questo caso, visto che generalmente l impegnativa del medico di base viene ritirata all atto della prenotazione, è sufficiente inviare, insieme al ticket da rimborsare, la fotocopia dell impegnativa stessa. I ticket dovranno essere inviati dal lavoratore al Fondo Est con cadenza trimestrale. Nel caso di utilizzo di strutture sanitarie e di personale convenzionato con il Fondo, le spese per le prestazioni erogate al lavoratore vengono pagate direttamente dal Fondo EST alle strutture stesse, con l applicazione di una franchigia di 25,00 per ogni accertamento diagnostico o ciclo di terapia, che il lavoratore dovrà versare alla struttura sanitaria all atto della fruizione della prestazione. Il lavoratore dovrà inoltre presentare alla struttura la prescrizione del proprio medico curante contenente la patologia presunta o accertata. Nel caso in cui il lavoratore si rivolga a strutture sanitarie o a personale non convenzionato con il Fondo EST, le spese sostenute vengono rimborsate nella misura del 75% con un minimo non indennizzabile di 55,00 per ogni accertamento diagnostico o ciclo di terapia. Per ottenere il rimborso da parte del Fondo EST, è necessario che il lavoratore alleghi alla fattura la richiesta del medico curante contenente la patologia presunta o accertata. Il limite di spesa annuo per il complesso delle prestazioni suindicate corrisponde a 6.000,00 per persona. Alta diagnostica di immagine Risonanza Magnetica Nucleare (RMN) Tomografia Assiale Computerizzata (TAC) Tomografia ad Emissione di Positroni (PET) Medicina Nucleare in Vivo Terapie Chemioterapia Radioterapia Dialisi Diagnostica radiologica tradizionale (solo con contrasto) RX di organo o apparato con contrasto Clisma opaco semplice e a doppio contrasto Colangiografia Colecistografia Mammografia Scialografia Urografia Tomografia (Stratigrafia) di Organi o Apparati Rx colonna vertebrale totale anche senza mezzo di contrasto Esami Contrastografici Angiografia Artrografia Broncografia Colangiografia Isterosalpingografia Qualsiasi esame contrastografico in radiologia interventistica Diagnostica strumentale Elettromiografia Elettroencefalogramma 5

6 3 Visite specialistiche Il piano sanitario provvede al pagamento delle spese per visite specialistiche conseguenti a malattia o a infortunio, con l esclusione delle visite in età pediatrica effettuate per il controllo di routine legato alla crescita e delle visite odontoiatriche e ortodontiche. Rientra in garanzia esclusivamente una prima visita psichiatrica al fine di accertare la presenza di un eventuale patologia. I documenti di spesa (fatture e ricevute) debbono riportare l indicazione della specialità del medico la quale, ai fini del rimborso, dovrà risultare attinente alla patologia denunciata. Nel caso in cui il lavoratore si avvalga del Servizio Sanitario Nazionale, il Fondo EST rimborsa integralmente i ticket sanitari a suo carico. In questo caso, visto che generalmente l impegnativa del medico di base viene ritirata all atto della prenotazione, è sufficiente inviare, insieme al ticket da rimborsare, la fotocopia dell impegnativa stessa. I ticket dovranno essere inviati dal lavoratore al Fondo EST con cadenza trimestrale. Nel caso di utilizzo di strutture sanitarie e di personale convenzionato con il Fondo EST, le spese per le prestazioni erogate al lavoratore vengono pagate direttamente dal Fondo EST alle strutture stesse, con l applicazione di una franchigia di 35,00 per ogni visita specialistica, che il lavoratore dovrà versare alla struttura sanitaria all atto della fruizione della prestazione. Il lavoratore dovrà inoltre presentare alla struttura la prescrizione del proprio medico curante contenente la patologia presunta o accertata. Il limite di spesa annuo per il complesso delle prestazioni suindicate corrisponde a 700,00 per persona. 4 Ticket per accertamenti diagnostici e pronto soccorso Il piano sanitario provvede al rimborso integrale dei ticket sanitari per accertamenti diagnostici conseguenti a malattia o a infortunio effettuati nel Servizio Sanitario Nazionale. Ai fini del rimborso è opportuno allegare insieme al ticket, la copia dell impegnativa del medico di base. Il Fondo EST provvede anche al rimborso integrale dei ticket di pronto soccorso. I ticket dovranno essere inviati dal lavoratore al Fondo EST con cadenza trimestrale. Il limite di spesa annuo per il complesso delle prestazioni suindicate corrisponde a 500,00 per persona. 5 Pacchetto maternità Il piano sanitario prevede il rimborso delle ecografie e delle analisi clinico chimiche effettuate durante il periodo di gravidanza. Tali prestazioni potranno essere effettuate anche nelle strutture sanitarie convenzionate con il Fondo EST a tariffe agevolate, in forma rimborsuale. In questo caso è necessario un preventivo ricorso alla Centrale Operativa. Il limite di spesa annuo per il complesso delle prestazioni suindicate corrisponde a 700,00 per persona. In aggiunta a quanto sopra, la garanzia prevede inoltre, in occasione del parto e previa presentazione della relativa cartella clinica, un indennità di 80,00 per ogni giorno di ricovero, per un massimo di 7 giorni per ogni ricovero. Gli importi corrisposti a titolo di indennità di ricovero non andranno a smontare il limite annuo di 700 sopra menzionato, valido solo per le prestazioni diagnostiche. 6

7 6 Prevenzione Il piano sanitario provvede al pagamento delle prestazioni di prevenzione effettuate in strutture sanitarie convenzionate con il Fondo EST, indicate dalla Centrale Operativa previa prenotazione. Le prestazioni previste devono essere effettuate in un unica soluzione. Prestazioni previste per gli uomini una volta l anno (Prevenzione Cardiovascolare) Esame emocromocitometrico completo Velocità di eritrosedimentazione (VES) Glicemia Azotemia (Urea) Creatininemia Colesterolo Totale e colesterolo HDL Alaninaminotransferasi (ALT/GPT ) Aspartatoaminotransferasi (AST/GOT ) Esame delle urine Omocisteina Elettrocardiogramma di base Prestazioni previste per le donne una volta l anno (Prevenzione Cardiovascolare) Esame emocromocitometrico completo Velocità di eritrosedimentazione (VES) Glicemia Azotemia (Urea) Creatininemia Colesterolo Totale e colesterolo HDL Alaninaminotransferasi (ALT/GPT ) Aspartatoaminotransferasi (AST/GOT ) Esame delle urine Omocisteina Elettrocardiogramma di base Prestazioni previste per gli uomini di età superiore ai 45 anni una volta ogni due anni (Prevenzione Oncologica) Esame emocromocitometrico completo Velocità di eritrosedimentazione (VES) Glicemia Azotemia (Urea) Creatininemia Colesterolo Totale e colesterolo HDL Alaninaminotransferasi (ALT/GPT ) Aspartatoaminotransferasi (AST/GOT ) Esame delle urine Omocisteina PSA (Specifico antigene prostatico) Ecografia prostatica Prestazioni previste per le donne di età superiore ai 35 anni una volta ogni due anni (Prevenzione Oncologica) Esame emocromocitometrico completo Velocità di eritrosedimentazione (VES) Glicemia Azotemia (Urea) Creatininemia Colesterolo Totale e colesterolo HDL Alaninaminotransferasi (ALT/GPT ) Aspartatoaminotransferasi (AST/GOT ) Esame delle urine 7

8 Omocisteina Visita ginecologica e PAP-Test RX Mammografia bilaterale 7 Servizi di consulenza In Italia I seguenti servizi di consulenza vengono forniti dalla Centrale Operativa del Fondo EST telefonando al numero verde dal lunedì al venerdì dalle 8.30 alle Dall estero occorre comporre il prefisso internazionale dell Italia a) Informazioni sanitarie telefoniche La Centrale Operativa attua un servizio di informazione sanitaria in merito a: strutture sanitarie pubbliche e private: ubicazione e specializzazioni; indicazioni sugli aspetti amministrativi dell attività sanitaria (informazioni burocratiche, esenzione ticket, assistenza diretta e indiretta in Italia e all estero, ecc.); centri medici specializzati per particolari patologie in Italia e all'estero; farmaci: composizione, indicazioni e controindicazioni. b) Prenotazione di prestazioni sanitarie La Centrale Operativa fornisce un servizio di prenotazione delle prestazioni sanitarie garantite dal piano nella forma di assistenza diretta nelle strutture sanitarie convenzionate con il Fondo EST. c) Pareri medici immediati Qualora in conseguenza di infortunio o di malattia il lavoratore necessiti di una consulenza telefonica da parte di un medico, la Centrale Operativa fornirà tramite i propri medici le informazioni e i consigli richiesti. 8 Grandi interventi chirurgici Qualsiasi Trapianto di Organo Interventi di Cardiochirurgia sia a Cuore Aperto sia con Metodiche Esterne (Ad esclusione degli interventi trans vascolari e applicazione di dispositivi regolatori del ritmo cardiaco) Interventi su Esofago, Stomaco e Duodeno per patologie oncologiche maligne non per via endoscopica Interventi su Bocca, Faringe, Laringe per patologie oncologiche maligne Interventi sul Pancreas, Fegato e Reni per patologie oncologiche maligne Interventi maggiori bilaterali o multipli sulle articolazioni degli Arti Inferiori non conseguenti a trauma Interventi di Neurochirurgia per patologie oncologiche maligne Ustioni estese con Intervento Chirurgico di trasferimento di lembo libero microvascolare Reimpianto di Arti, Interventi su Anca e Femore anche con impianto di Protesi non conseguenti a trauma Tiroidectomia Totale Tiroidectomia Allargata per patologie oncologiche maligne Interventi sulle Paratiroidi Interventi sull Esofago Cervicale non per via endoscopica Resezione Gastrica Gastrectomia Totale ed Allargata Chirurgia Gastrointestinale per Perforazioni Colectomia Totale Appendicectomia con Peritonite Diffusa Interventi chirurgici sull Ano e sul Retto per patologie oncologiche maligne non per via endoscopica Interventi chirurgici sulla Mammella patologie oncologiche maligne escluse le protesi Interventi chirurgici sul Polmone patologie oncologiche maligne Interventi chirurgici sul Midollo Spinale per patologie oncologiche maligne Interventi chirurgici sulla Aorta per Aneurismi Dissecanti Interventi per Ricostruzioni di Gravi e Vaste Mutilazioni degli arti da trauma 8