Alimentazione come causa o prevenzione della malattia RUOLO DEL MEDICO DI FAMIGLIA. 1.Ruolo professionale. 2.Ruolo istituzionale

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1 Alimentazione come causa o prevenzione della malattia RUOLO DEL MEDICO DI FAMIGLIA 1.Ruolo professionale 2.Ruolo istituzionale

2 Caratteristiche della medicina di famiglia Elaborata nel 2002 dalla Società europea dei medici di famiglia ed inclusa nella Convenzione 2005 e 2009 di medicina generale. (criteri Wonca - World Organization of National Colleges Associations of Family Physicians. - World Organization of Family Doctor) 1.gestione delle cure primarie (primo contatto, distribuzione capillare sul territorio,accesso illimitato, attenzione a tutti i problemi di salute) 2.cure centrate sulla persona (consultazioni basate sulla costruzione di una relazione medico paziente patient centred e su una comunicazione efficace) 3.approccio integrato (collaborazione con specialisti e altre figure del servizio) 4.orientamento alla comunità (orientato all individuo alla famiglia, alla collettività) 5.utilizzo di un modello olistico (approccio ai problemi di salute nella loro dimensione fisica, psicologica, sociale, culturale)

3 RUOLO ISTITUZIONALE Accordo Collettivo Nazionale Medici di Famiglia 29/7/2009 ART COMPITI DEL MEDICO 1 a) gestione delle patologie acute e croniche secondo la miglior pratica e in accordo con il malato, inclusi gli interventi appropriati e le azioni rilevanti di promozione della salute 2 a) consulto con lo specialista e accesso del medico di famiglia presso gli ambienti di ricovero nelle sue varie fasi 4 a1) adesione alle aggregazioni funzionali e alle unità complesse delle cure primarie b) sviluppo e diffusione della cultura sanitaria: osservanza di comportamenti e stili di vita positivi per la salute

4 Evoluzione della Medicina di Famiglia Da professione ancillare (Medicina Generica) a Medicina Generale (legge 833) con connotazione e ruolo meglio definiti Acquisizione di nuovi strumenti di lavoro come clinical governance e outcomes Per comprendere le criticità di cura e predisporre correzioni mirate Per valutare le performance dei singoli membri del gruppo rispetto ai comportamenti medi

5 Esperienze di gestione integrata del paziente con problemi di sovrappeso tra medici di famiglia e specialisti (POP)Piano Regionale Sorveglianza e Prevenzione dell obesit obesità (nell ambito del Piano Nazionale ) 07) PROGETTO 3 potenziamento nelle ASL delle attività di promozione della salute e prevenzione delle patologie correlate all alimentazione alimentazione in soggetti a rischio STRUTTURAZIONE DI PERCORSI DI PREVENZIONE DELL OBESITA RIVOLTI ALLA POPOLAZIONE ADULTA FORMAZIONE DEI MEDICI DI MEDICINA GENERALE

6 POP OBIETTIVI FORMATIVI SENSIBILIZZARE I MEDICI ALL IMPORTANZA DEL PROBLEMA OBESITA IN QUANTO SOTTOSTIMATO MODIFICARE IL COMPORTAMENTO DEL MEDICO NEI CONFRONTI DEL PAZIENTE OBESO FORNIRE STRUMENTI DI VALUTAZIONE E DI GESTIONE (RELAZIONE CONOSCENZE DIETETICO-NUTRIZIONALI) CONDIVIDERE CON LO SPECIALISTA DEI PERCORSI DI GESTIONE DEL PAZIENTE OBESO

7 Formazione dei medici Elementi critici Carenze di formazione sull argomento pre e post laurea Cultura dietetico nutrizionale considerata prerequisito Formazione lasciata all iniziativa personale Improvvisazione Enfatizzazione delle terapie medico chirurgiche Scarsa attenzione all ambiente Eccessiva delega allo specialista Esposizione al condizionamento ambientale e mediatico Condizionamenti mediatici della popolazione Elevare la cultura nutrizionale permette di agire secondo criteri da EBM

8 OBIETTIVI (POP) Con il progetto POP un gran numero di medici sono stati stimolati ad una più attenta e diffusa raccolta di dati per l individuazione e la gestione dei soggetti con patologia Calcolo del BMI Misura circonferenza vita Valutazione dei fattori di rischio Motivazione al cambiamento di stile di vita Consigli e strumenti di consultazione dietetico alimentari Invio allo specialista (POP 1 e 2)

9 PROGETTO POP - RISULTATI maggior numero di pazienti inseriti in percorsi formativi Maggior riduzione dei valori di BMI e mantenimento L esperienza non si è conclusa con la fine del progetto, l integrazione coni servizi di dietologia permane. I nuovi accordi nazionali e regionali per la medicina di famiglia hanno gettato le basi per nuove sperimentazioni.

10 MODELLO ORGANIZZATIVO PER LA SPERIMENTAZIONE REGIONALE GRUPPI DI CURE PRIMARIE RIFERIMENTO NORMATIVO Dgr n del 17 novembre 2008, Accordo Regionale della Medicina Generale per l avvio dei Gruppi di Cure Primarie e le Case della Salute, in costituzione nelle Asl piemontesi L Accordo, a carattere sperimentale, ha una validità complessiva che va da agosto 2009 a dicembre 2011.

11 MODELLO ORGANIZZATIVO PER LA SPERIMENTAZIONE REGIONALE GRUPPI DI CURE PRIMARIE Incremento della presa in carico del bisogno di salute Organizzazione dell attività clinica ambulatoriale tradizionale e degli Ambulatori Medici Orientati su Appuntamento Attivazione di un Ambulatorio Medico Orientato (AMO) (medicina di inziativa) con riferimento alle attività di Prevenzione a livello regionale nell ambito del Piano Nazionale di Prevenzione in collaborazione con la funzione infermieristica professionale Integrato con procedure concordate con i servizi specialistici

12 MODELLO ORGANIZZATIVO PER LA SPERIMENTAZIONE REGIONALE GRUPPI DI CURE PRIMARIE L AMO è un modo di lavorare organizzato della Medicina di Famiglia per la gestione delle patologie cronico degenerative e per particolari percorsi diagnostico terapeutici, secondo procedure e/o linee guida accreditate, concordate e condivise con altri livelli di assistenza. medicina di opportunità e/o di in iniziativa che utilizza strategie di reclutamento dei pazienti e controlli organizzati, per prevenire, diagnosticare precocemente, curare e seguire nel tempo la popolazione o sottogruppi a rischio rispetto ad una determinata patologia cronico degenerativa

13 MODELLO ORGANIZZATIVO PER LA SPERIMENTAZIONE REGIONALE GRUPPI DI CURE PRIMARIE Nel caso specifico dell AMO per Sovrappeso Obesità parte dell attività professionale può essere svolta dal dietista, in coordinamento con le strutture di dietetica e nutrizione clinica di ASL e ASO Il dietista provvederà a svolgere attività di educazione alimentare in gruppo o per singole persone e/o in Piani di Prevenzione predisposti a livello regionale e distrettuale.

14 MODELLO ORGANIZZATIVO PER LA SPERIMENTAZIONE REGIONALE GRUPPI DI CURE PRIMARIE Procedura standard per il funzionamento di un AMO I I pazienti vengono convocati presso l ambulatorio orientato (AMO) Il personale infermieristico verifica e registra su supporto informatico comune con il medico titolare i parametri concordati per il primo controllo I I soggetti senza patologia vengono rinviati a visita successiva secondo le linee guida per lo screening di quella patologia I soggetti con patologia vengono affidati al medico I soggetti con patologia vengono affidati al medico titolare della scelta Per la diagnosi (esami di laboratorio e/o strumentali) e l eventuale accertamento eziologico, la terapia e i controlli successivi, o l invio allo specialista secondo procedure concordate per il ritorno al livello di compenso.

15 MODELLO ORGANIZZATIVO PER LA SPERIMENTAZIONE REGIONALE GRUPPI DI CURE PRIMARIE Procedura standard per il funzionamento di un AMO Il paziente compensato viene rinviato all infermiere professionale che ne segue i controlli nel tempo, fino all eventuale nuovo scompenso o al controllo programmato per il MG. L infermiere riceve i pazienti compensati e li segue nel tempo secondo procedure concordate, anche sorvegliando l aderenza all esecuzione degli esami periodici e alla terapia. Tale organizzazione si può applicare alla gestione di tutte le patologie croniche (obesità, scompenso cardiaco, BPCO, diabete) e alla prevenzione (tumori, osteoporosi)

16 BMI <25 BMI (popolazione ambulabile età > 6 anni) BMI>25 Controllo a 24 mesi Circonferenza vita abitudini alimentari attività fisica Patologie correlate/associate rischio cardio vascolare Stadiazione Scelta del percorso Richiesta periodica degli esami per il monitoraggio metabolico Invio a percorsi di educazione, trattamento dietetico, attività fisica presso ASL o ASO (II livello)

17 MODELLO ORGANIZZATIVO PER LA SPERIMENTAZIONE REGIONALE GRUPPI DI CURE PRIMARIE Indicatori di attività 1.Inquadramento Percentuale della popolazione inserita nell AMO nei due anni di sperimentazione (Deve essere registrato almeno una volta ogni 24 mesi) BMI Circonferenza vita Attività fisica (intesa come sedentarietà o meno) Livello Accettabile di Performance (LAP) a 12 mesi: 40% della popolazione in carico al GCP a 24 mesi: 60% della popolazione in carico al GCP

18 MODELLO ORGANIZZATIVO PER LA SPERIMENTAZIONE REGIONALE GRUPPI DI CURE PRIMARIE Indicatori di attività 2. Stadiazione Percentuale di pazienti con BMI uguale o superiore a 25 stadiati e con registrazione dei fattori di rischio cardiovascolare (eventuale diagnosi di ipertensione arteriosa, diabete mellito, dislipidemia + abitudine al fumo) Livello Accettabile di Performance (LAP) a 12 mesi: 60% degli assistiti in carico al GCP in SO, inseriti in AMO a 24 mesi: 80% degli assistiti in carico al GCP in SO, inseriti in AMO

19 MODELLO ORGANIZZATIVO PER LA SPERIMENTAZIONE REGIONALE GRUPPI DI CURE PRIMARIE Indicatori di attività 3. Follow up Percentuale di assistiti con presenza almeno ogni anno di: Due misurazioni di BMI e circonferenza vita Raccolta abitudini di alimentazione e attività fisica Una valutazione di profilo lipidico con colesterolo totale, HDL colesterolo, trigliceridi e calcolo LDL colesterolo Un rilevamento dei parametri per la valutazione delle patologie correlate: creatininemia, esame urine, glicemia. Livello Accettabile di Performance (LAP): a 12 mesi: 50% dei pazienti in SO inseriti nell AMO a 24 mesi: 80% dei pazienti in SO inseriti nell AMO

20 MODELLO ORGANIZZATIVO PER LA SPERIMENTAZIONE REGIONALE GRUPPI DI CURE PRIMARIE Indicatore di esito Percentuale di pazienti in SO inseriti nell AMO con riduzione del BMI superiore al 4 % Livello Accettabile di Performance (LAP) A 12 mesi: 10% dei pazienti in SO inseriti nell AMO A 24 mesi: 20% dei pazienti in SO inseriti nell AMO

21 IN CONCLUSIONE Importanza del ruolo del Medico di Famiglia Distribuzione sul territorio degli studi medici e numero di contatti (possibilità di interventi educativi e terapeutici capillari) Medicina di iniziativa e lavoro in gruppi eterogenei di operatori della sanità Integrazione con gli operatori di secondo livello e costruzione di percorsi condivisi Clinical Governance e rispetto dell appropriatezza delle prestazioni, valutazione dell efficaciaefficacia degl interventi attraverso indicatori di processo e di obiettivo, nel rispetto della centralità del paziente