29 CONGRESSO NAZIONALE A.N.I.N Aprile 2010 Abano Terme (PD) La Formazione, l Organizzazione e la Prassi Professionale

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1 29 CONGRESSO NAZIONALE A.N.I.N Aprile 2010 Abano Terme (PD) La Formazione, l Organizzazione e la Prassi Professionale LA RETE DELLE CURE DOMICIALIRI NEL TRATTAMENTO DEL PAZIENTE CON S.L.A. : INTERVENTI E COMPETENZE DEI NODI INTEGRATI Silvano Troiani Dipartimento di Scienze Neurologiche A. Ospedaliero-Universitaria Ospedali Riuniti di Ancona

2 SCLEROSI LATERALE AMIOTROFICA Disordini neurodegenerativi fatali che interessa progressivamente sia il 1 che il 2 motoneurone di moto. Epidemiologia Eziologia

3 SCLEROSI LATERALE AMIOTROFICA QUADRO CLINICO Spasticità Crampi Scialorrea Disartria Disfagia Ansia Depressione Insonnia Disturbi Respiratori Tosse Ipersecrezione Stipsi Dolore Sindromi pseudobulbari (pianto e/o riso spastico labilità emotiva ESAMI STRUMENTALI DECORSO TRATTAMENTO

4 AL SOGGETTO MALATO (ALLA FAMIGLIA) COMUNICAZIONE AL CENTRO DI RIFERIMENTO DELLE MALATTIE RARE (ED ALLE STRUTTURE TERRITORIALI) AL MEDICO DI MEDICINA GENERALE ALLE STRUTTURE DEPUTATE ALLA CONTINUITA ASSISTENZIALE

5 Esplicitare la D. in materia completa senza escludere speranze COMUNICAZIONE Consegnare materiale informativo e referenze sulle associazioni di sostegno Verificare le informazioni che debbono essere date ai membri della famiglia

6 MODELLO DI GESTIONE : PRINCIPI FONDAMENTALI EFFICACIA - SICUREZZA UMANIZZAZIONE E SOSTEGNO PSICOLOGICO CONSENSO APPROPRIATEZZA (condivisione di un percorso Assistenziale e riduzione dei ricoveri impropri) SOSTENIBILITA economica CARATTERISTICHE DEL DESTINATARIO CARATTERISTICHE SYS ORGANIZZATIVO CARATTERISTICHE INTERVENTO

7 Neurologo OSPEDALE Neuroradiologo (accesso) Med. Laboratorio (accesso) Fisiatra Infermiere Logopedista Psicologo Pneumologo Gastroenterologo o Nutrizionista Fisioterapista Assistente sociale Volontari RISORSE DI PERSONALE Generalista Fisiatra Infermiere TERRITORIO Logopedista Volontario Associazioni laiche Fisioterapista Medico addetto alle cure palliative (domiciliari) Assistente sociale

8 CARE / CASE MANAGER GLI OBIETTIVI DELL ASSISTENZA (attività e fasi in dettaglio) LA RESPONSABILITA (sul processo in generale, sulle attività assistenziali e sulle singole fasi) I METODI (programmare pianificare rilevare) I COMPORTAMENTI (soddisfare, collaborare, integrare)

9 PROGETTI ASSISTENZIALI AD ALTO IMPEGNO PRESA IN CARICO FONDATA SULLA VERIFICA DI CRITERI DI ELEGGIBILITA predefiniti e uniformi EFFICACIA - SICUREZZA GESTIONE ESAURIENTE E COORDINATA INTERVENTI VALUTARE REALMENTE INTERVENTI ATTUATI/EROGATI FASI SVILUPPO DELLA MALATTIA Fase di cure PRIMARIE B. livello intensività Ass. Variabile L. C. Fase di cure INTERMEDIE (SUB.I.) M. livello intensività A. C.A. Fase di cure SECONDARIE (intensività) processi A. livello di intensività e A. C. A.

10 RETE DEI SERVIZI PER LE CURE DOMICILIARI SANITARIE E SOCIALI Sono destinate a soggetti in condizioni di fragilità individuale e familiare, cioè persone che per motivi vari si trovano nelle condizioni di non poter svolgere autonomamente, in modo parziale o totale, le normali attività di vita quotidiana e che sono fisicamente impossibilitate a recarsi presso strutture e servizi socio sanitari territoriali.

11 RETE DEI SERVIZI PER LE CURE DOMICILIARI SANITARIE E SOCIALI Sono attivabili per utenti che: Presentino un margine di recupero funzionale dopo un evento indice (post acuzie) Presentino condizioni di cronicità Necessitano di cure palliative

12 ASSISTENZA TERRITORIALE Continuità assistenziale Partecipazione sociale Dimissione protetta pianificata concordata Qualità della vita Cure primarie Intensività Estensività Multidisciplinarietà

13 Punti di forza delle reti curanti territoriale Rete delle cure domiciliari integrata con MMG Rete delle cure residenziali integrata con MMG Collaborazione con il privato convenzionato accreditato Coinvolgimento delle associazioni di volontariato

14 ASSISTENZA DOMICILIARE INTEGRATA I componenti dell architettura Caratteristiche peculiare dell ADI è la complessità assistenziale del paziente che richiede integrazione di tipo sanitario e sociosanitario Essenziale rimane per questo tipo di assistenza la FAMIGLIA Integrazione MEDICO COOR DISTRETTO SANITARIO MULTIDISCIPLINARIETA SERVIZI SOCIALI ADI UVD MMG Inf Coor A. Soc SAD Erogazione assistenza socio-sanitaria

15 TIPOLOGIE STRUTTURE RESIDENZIALI 1 INTENSITA DELLE CURE RICHIESTE Rispetto a questo parametro si distinguono : strutture residenziali per cure intensive strutture residenziali per cure estensive 2 FUNZIONE ASSISTENZIALE Rispetto a questo parametro si distinguono : strutture residenziali per Assistenza nella post-acuzie strutture residenziali per Assistenza di recupero/mantenimento Prevalentemente Ass. Sanitaria 3 TIPOLGIE PRESTAZIONI Prevalentemente Ass. Sociale

16 IL SISTEMA RESIDENZIALE Caratteristiche della RETE residenziale: 1. Continuità assistenziale 2. Disponibilità di strutture diverse in funzione dei bisogni 3. Inserimento del territorio nei servizi polifunzionali di Distretto 4. Coinvolgimento dei Medici di Medicina Generale Strutture residenziali a gestione diretta RSA Country Hospital Hospice Strutture residenziali a convenzione RSA Nuclei di Assistenza Residenziale ( NAR )

17 IL COUNTRY HOSPITAL o OSPEDALE DI COMUNITA Sperimentazione Country Hospital, Art.12 comma 2 lett. b del D. Lgs. 502/92, d intesa con l Agenzia Regionale Sanitaria della Regione Marche. Strutture destinate a persone che non possono vedere risolti i propri problemi in ambito domiciliare. Si tratta in sostanza di una struttura residenziale con posti letto gestiti dai Medici di Medicina Generale, che rappresenta una valida alternativa all Assistenza Domiciliare Integrata per pazienti non assistibili a domicilio

18 L HOSPICE Decreto Ministero della Sanità 28 settembre 1999 l Hospice è una struttura residenziale riservata a pazienti con malattie progressive in fase avanzata/terminale, a rapida evoluzione e a prognosi infausta, per i quali ogni terapia finalizzata alla guarigione o alla stabilizzazione della patologia non è possibile né appropriata. Si tratta in sostanza di una struttura residenziale con posti letto gestiti dai Medici di Medicina Generale, Gli interventi sanitari erogati sono ad alta intensità assistenziale, a limitata tecnologia e, dove possibile, a scarsa invasività.

19 I NUCLEI DI ASSISTENZA RESIDENZIALE ( N.A.R. ) I Nuclei di Assistenza Residenziale sono definite Legge Regionale 20 ottobre 1998, n.34 (Piano Sanitario regionale 1998/2000) Strutture destinate a persone che si trovano in una condizione di non autosufficienza stabilizzata, richiedono interventi sanitari non rilevanti e quindi a basso impegno assistenziale. Si tratta in sostanza di strutture assistenziali residenziali a parziale valenza sanitaria, di primo livello territoriale, che afferiscono all area dell estensività per quanto concerne l intensità delle cure richieste, con funzione assistenziale di mantenimento e/o di lieve recupero dello stato funzionale degli ospiti.

20 PERCORSI ASSISTENZIALI TERRITORIALI DOMICILIARE RIABILITATIVA INTENSIVA HOSPICE RSA Cabina di Regia - M.M.G. Case manager - Dirigente del Distretto -Neurologo referente ATTORI PRINCIPALI Team medico scientifico specialistico multidisciplinare - FKT motoria respiratoria - Infermiere Care/case Manager - Logopedista, psicologo A.S., O.S.S. caregiver volontario

21 ELENCO PRINCIPALI PRESTAZIONI a) Educazione con caregiver attività di N. gestione T.F., utilizzo presidi ausili posture b) Prevenzione L.D.D. c) Broncoaspirazioni d) Colloqui familiari /caregiver, medico e altri professionisti e) Visita di cordoglio- supporto a lutto f) Rendicondazione attività svolte g) Stesura P. A. h) Gestione T.F. i) Gestione Pompe infusionali j) Gestione PEG e catetere V.C. k) Gestione alvo l) Gestione drenaggi m) Posizionamento/sostituzione SNG (gestione) n) Valutazione disfagia o) Medicazioni

22 ELENCO PRINCIPALI PRESTAZIONI a) Elaborazione, stesura P.A. b) Attuazione di misure profilattiche a pazienti con ridotta compliance c) Posizionamento/sostituzione SNG (gestione) d) Valutazione disfagia e) Medicazioni f) Gestione trachestomia, broncoaspirazione g) Confronti con l equipe h) Ecc.

23 ELENCO PRINCIPALI PRESTAZIONI Operatore Socio Sanitario Igiene Personale Bagno assistito Posizionamento e mobilizzazione Supporto a prestazioni infermieristiche