Dipendenti Istituto Nazionale di Fisica Nucleare

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1 Dipendenti Istituto Nazionale di Fisica Nucleare GUIDA AL PIANO SANITARIO Piano Sanitario per i dipendenti dell Azienda CESARE FIORUCCI S.p.A. 1

2 Servizio di consulenza ai clienti Numero Verde dall estero: prefisso per l Italia orari: 8,30 19,30 dal lunedì al venerdì Per tutte le prestazioni dell Area Ricovero, è INDISPENSABILE contattare preventivamente i numeri sopraindicati. In applicazione delle nuove disposizioni del Decreto Legislativo 17 marzo 1995 n.175 art.123 "Informativa al contraente" la Società informa che: - la legislazione applicata al contratto è quella italiana; - eventuali reclami riguardanti il rapporto contrattuale o la gestione dei sinistri devono essere inoltrati per iscritto alla Società (Ufficio Relazioni Clienti - Via A. da Formigine, Bologna Fax reclami@unisalute.it ). Qualora l'esponente non si ritenga soddisfatto dall'esito del reclamo o in caso di assenza di riscontro nel termine massimo di quarantacinque giorni, potrà rivolgersi all'isvap, Servizio tutela degli utenti, Via del Quirinale n Roma, corredando l esposto della documentazione relativa al reclamo trattato dalla Compagnia. In relazione alle controversie inerenti la quantificazione delle prestazioni e l'attribuzione delle responsabilità si ricorda che permane la competenza esclusiva dell'autorità Giudiziaria, oltre alla facoltà di ricorrere a sistemi conciliativi ove esistenti. Il pagamento del premio per la prima annualità e di quelle eventualmente successive dovrà essere effettuato tramite bonifico bancario. La gestione dei sinistri viene garantita dalla nostra Centrale Operativa al numero verde , che fornisce ogni indicazione sulla documentazione necessaria per i rimborsi. 2

3 Guida al Piano Sanitario Dipendenti Istituto Nazionale di Fisica Nucleare Questo manuale è stato predisposto in modo da costituire un agile strumento esplicativo; in nessun caso può sostituire la polizza di assicurazione, della quale evidenzia esclusivamente le caratteristiche principali. La polizza resta, pertanto, l unico strumento valido per un completo ed esauriente riferimento. 3

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5 1. Sommario 1. SOMMARIO PRESENTAZIONE INTRODUZIONE COME UTILIZZARE LE PRESTAZIONI DEL PIANO SANITARIO Per prima cosa contattare UniSalute Sinistri in strutture convenzionate con UniSalute Sinistri in strutture non convenzionate con UniSalute Sinistri nel servizio sanitario nazionale Professione intramuraria LE PERSONE PER CUI È OPERANTE LA COPERTURA LE PRESTAZIONI DEL PIANO SANITARIO Ricovero in istituto di cura, dovuto anche a parto Ricoveri in regime di day-hospital Intervento chirurgico ambulatoriale Trasporto sanitario Parto e aborto Parto cesareo Parto non cesareo ed aborto terapeutico Rimpatrio della salma Indennità sostitutiva Il massimale dell area ricovero Anticipo dell indennizzo Prestazioni di alta specializzazione Visite specialistiche, esami ed accertamenti diagnostici Protesi ortopediche Grandi interventi odontoiatrici Trattamenti fisioterapici riabilitativi a seguito di infortunio Diagnosi comparativa Malattie oncologiche Servizi di consulenza e assistenza CASI DI NON OPERATIVITÀ DEL PIANO Esclusioni di polizza ALCUNI CHIARIMENTI IMPORTANTI Estensione territoriale Limiti di età Gestione dei documenti di spesa (fatture e ricevute) Informative sui rapporti con l Assicurato LE STRUTTURE CONVENZIONATE UNISALUTE Trattamento dei dati personali per finalità assicurative

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7 2. Presentazione Con la Guida al piano sanitario intendiamo offrirle un utile supporto per la comprensione e l utilizzo del Piano. Il nostro obiettivo è di fornirle un servizio il più possibile completo e tempestivo e per ottenere questo risultato abbiamo bisogno anche della Sua collaborazione. All interno della guida troverà quindi l indicazione delle modalità da seguire qualora debba utilizzare il Piano. La preghiamo di attenersi scrupolosamente a queste modalità, così da poterla assistere con la sollecitudine che ci è propria. 3. Introduzione Scopo di questa guida è quello di illustrare nel dettaglio le prestazioni che fornisce il Piano, in modo da consentire a tutti di utilizzare al meglio le opportunità in esso contenute. È interesse di tutti, infatti, evitare situazioni di incertezza che potrebbero, da un lato, portare a richiedere prestazioni in realtà non previste (quindi servizi che non si possono fornire o rimborsi che non si possono effettuare) e dall altro ad utilizzi non corretti che potrebbero, in futuro, incidere negativamente sul prezzo del Piano. È per cercare di rispondere a queste esigenze di qualità del servizio, di chiarezza e di personalizzazione delle polizze che è nata UniSalute. Tutta l organizzazione di UniSalute infatti è pensata in chiave di specializzazione: dal personale medico, sempre presente presso la sede della Compagnia e disponibile a parlare con i clienti per consigliarli e indirizzarli, alla Centrale Operativa telefonica che gratuitamente offre ai clienti informazioni sulla loro posizione assicurativa e ricerca soluzioni pratiche per garantire un efficace organizzazione per le loro necessità diagnostiche e terapeutiche. In passato il prodotto assicurativo sanitario offriva solo una copertura parziale delle spese affrontate dal Cliente, il quale incontrava spesso difficoltà a sapere preventivamente quanto sostegno poteva ricevere dalle compagnie; UniSalute ha sviluppato una rete di accordi con tutti i soggetti che operano nella sanità (case di cura, laboratori di analisi, ecc.) allo scopo di offrire le prestazioni sanitarie, mantenendo il costo a proprio carico ed evitando che il Cliente debba anticipare somme di denaro. Questo consente di chiarire al Cliente, in anticipo, quali sono le spese che dovrà eventualmente affrontare; inoltre UniSalute può restare al suo fianco per tutto il periodo di cura, anche per appoggiare ogni Sua richiesta di un migliore trattamento durante la degenza. Inoltre il convenzionamento consente forti sconti e agevolazioni ai clienti anche per le prestazioni che non siano coperte dalle garanzie del prodotto assicurativo acquistato. 7

8 4. Come utilizzare le prestazioni del Piano Sanitario 4.1. Per prima cosa contattare UniSalute Quando uno degli Assicurati ha bisogno di cure mediche o esami occorre che contatti al più presto possibile la Centrale Operativa di UniSalute al numero verde gratuito Gli Operatori e i Medici della Centrale Operativa sono a Sua disposizione per verificare la compatibilità delle prestazioni richieste con il Piano Sanitario. Qualora la prestazione richiesta non fosse compresa nella garanzia assicurativa i medici sono a disposizione per aiutare l Assicurato a scegliere percorsi di diagnosi e cura alternativi ed egualmente soddisfacenti. Nel caso in cui motivi di urgenza impediscano il preventivo ricorso alla Centrale Operativa sarà bene farlo al più presto, avendo cura, nel frattempo, di raccogliere la maggior documentazione possibile sugli eventi relativi a quello specifico iter di cura (prescrizioni mediche, cartelle cliniche, fatture). E bene chiarire che le prestazioni previste dal Piano Sanitario, che verranno successivamente illustrate in modo dettagliato, prevedono differenti modalità di utilizzo qui di seguito riportate Sinistri in strutture convenzionate con UniSalute UniSalute ha predisposto un sistema di convenzionamenti con strutture sanitarie private mediante proprio personale specializzato. I convenzionamenti prevedono una serie di standard qualitativi che la struttura sanitaria è tenuta a garantire ai clienti UniSalute. L Assicurato utilizzando le strutture convenzionate consegue alcuni vantaggi rilevanti: ω ω ω non è soggetto ad alcun esborso di denaro poiché i pagamenti delle prestazioni avvengono direttamente tra UniSalute e la struttura convenzionata (nelle garanzie previste); può utilizzare, per le prenotazioni delle prestazioni garantite dal Piano Sanitario, la Centrale di Assistenza Clienti UniSalute contattabile mediante il numero verde gratuito ; l erogazione delle prestazioni avviene in tempi rapidi e in presidi sanitari di cui UniSalute garantisce i livelli di qualità e di efficienza. All atto dell effettuazione della prestazione (che deve essere preventivamente autorizzata dalla Centrale Operativa), l Assicurato dovrà presentare alla struttura convenzionata un documento comprovante la propria identità e la prescrizione del medico curante, 8

9 contenente la natura della malattia accertata o presunta e le prestazioni diagnostiche e/o terapeutiche richieste. ω ω ω ω In caso di ricovero dovrà inoltre sottoscrivere il modulo contenente gli impegni da Lui assunti al momento dell ammissione nell Istituto di cura e, all atto delle dimissioni, la documentazione di spesa (fatture e ricevute). All atto della dimissione dall istituto di cura non dovrà far altro che firmare un modulo contenente l elenco dei servizi ricevuti e lasciare la richiesta del suo medico di fiducia, così che possa essere unita alla documentazione. Sarà UniSalute ad occuparsi del pagamento e di ogni altra questione che dovesse presentarsi (escluse le spese non strettamente relative alla degenza: come telefono, televisione, bar, cartella clinica, diritti amministrativi, ecc. che vengono pagate direttamente dal Cliente). UniSalute provvederà a pagare direttamente alla struttura convenzionata le competenze per le prestazioni sanitarie autorizzate con i limiti poc anzi enunciati. In caso di prestazione extraricovero l Assicurato dovrà firmare le ricevute a titolo di attestazione dei servizi ricevuti. L Assicurato dovrà sostenere delle spese all interno della struttura convenzionata solo nei casi in cui parte di una prestazione non sia compresa dalle prestazioni del Piano Sanitario, argomento che affronteremo in dettaglio più avanti. Attenzione: Prima di avvalersi delle prestazioni in una struttura convenzionata, occorre accertarsi sempre, tramite gli operatori della Centrale Operativa, che i medici scelti all interno della struttura abbiano aderito alla convenzione con UniSalute. E sufficiente contattare la Centrale Operativa per avere quest informazione o il nominativo di medici in alternativa Sinistri in strutture non convenzionate con UniSalute Per garantire al Cliente la più ampia facoltà possibile di determinare il proprio iter di cura, il Piano Sanitario prevede anche la facoltà dell Assicurato di avvalersi di strutture sanitarie private non convenzionate con UniSalute. In questo caso il rimborso non sarà integrale ma con modalità di compartecipazione alla spesa che vedremo più avanti quando 9

10 esamineremo le singole prestazioni. All atto delle dimissioni il Cliente dovrà saldare le fatture e le note spese. Per ottenerne il rimborso, l Assicurato deve inviare direttamente alla sede di UniSalute la documentazione necessaria: il modulo di denuncia del sinistro, che può trovare allegato alla presente guida; una copia della cartella clinica conforme all originale in caso di ricovero; la prescrizione contenente la patologia presunta o accertata da parte del medico di base in caso di prestazioni extraricovero; documentazione di spesa (distinte e ricevute) in originale, debitamente quietanzata. Il pagamento di quanto spettante all Assicurato viene effettuato a cura ultimata, non appena il personale medico addetto avrà potuto vagliare il caso, in base alla documentazione ricevuta e alle informazioni che il Cliente stesso avrà fornito. L Assicurato deve consentire eventuali controlli medici disposti dalla Società e fornire alla stessa ogni informazione sanitaria relativamente a notizie attinenti la patologia denunciata, sciogliendo a tal fine dal segreto professionale i medici che l hanno visitato e curato. UniSalute provvederà a rimborsare il Cliente direttamente sul suo conto corrente, entro 30 giorni dalla data del ricevimento della documentazione completa, tenendo conto delle limitazioni (cioè parti della spesa a suo carico) che il piano prevede Sinistri nel servizio sanitario nazionale Avvalersi di strutture sanitarie private vuol dire godere di notevoli vantaggi, in termini di professionalità tecnica, comfort nell accoglienza del paziente e qualità del servizio prestato. Ma non bisogna dimenticare che in Italia il servizio pubblico mette a disposizione dei cittadini anche ottime soluzioni di cura, alcune delle quali veramente convenienti e all avanguardia. Nel caso in cui l Assicurato decida di utilizzare strutture del Servizio Sanitario Nazionale (S.S.N.) o strutture private accreditate dal S.S.N., il Piano Sanitario predispone due soluzioni, tra loro in alternativa, per il recupero delle spese che dovessero essere comunque effettuate all interno delle strutture pubbliche: Qualora l Assicurato sostenga delle spese per trattamento alberghiero o per ticket sanitari, il Piano Sanitario rimborsa integralmente quanto anticipato dall Assicurato; Corresponsione in alternativa di una indennità sostitutiva 10

11 giornaliera in caso di ricovero, le cui modalità descriveremo più avanti Professione intramuraria Una recente normativa dello Stato prevede la creazione di reparti a pagamento anche negli ospedali pubblici. Se, quindi, il ricovero in un ospedale pubblico avviene con questa formula, il costo rimane a carico del paziente. UniSalute, però, liquiderà i sinistri con modalità varianti a seconda che il reparto a pagamento della struttura pubblica sia o meno convenzionato con UniSalute. Nei due casi valgono le norme appena esposte (par. 4.2 e 4.3). 5. Le persone per cui è operante la copertura Il Piano assicura i dipendenti dell Istituto Nazionale di Fisica Nucleare e i titolari di assegni di ricerca o di borse di studio erogati dall Ente con premio a carico dell Ente stesso. La copertura può essere estesa, con versamento del relativo premio a carico del dipendente o del titolare di assegno di ricerca o di borsa di studio, al coniuge o convivente more uxorio e a tutti i famigliari fiscalmente a carico e non a carico risultanti dallo stato di famiglia. La copertura per i dipendenti e i titolari di assegni di ricerca o di borse di studio avrà effetto dalle ore del 01/07/2005 sia in forma rimborsuale sia in forma diretta nelle strutture convenzionate con UniSalute, se il file contenente i dati anagrafici dei titolari di polizza (cognome, nome e codice fiscale) perverrà alla Compagnia entro il 28/06/2005. Diversamente, la copertura avrà effetto dalle ore del 01/07/2005 in forma rimborsuale, mentre in forma diretta nelle strutture convenzionate con UniSalute dal giorno successivo a quello in cui perverrà alla Compagnia il file contenente i dati anagrafici dei titolari di polizza. La copertura per i famigliari avrà effetto dalle ore del 01/07/2005 in forma rimborsuale, mentre in forma diretta nelle strutture convenzionate con UniSalute la copertura avrà effetto dal 10/10/2005 se saranno pervenute alla Compagnia, entro il termine prefissato, le schede di rilevazione dei dati anagrafici dei titolari di polizza e dei relativi familiari. Oltre il 20/09/2005 non potranno più verificarsi inclusioni di famigliari già presenti al 01/07/2005 all interno dal nucleo familiare assicurato. Per i dipendenti in servizio e i titolari di assegni di ricerca o di borse di studio alla data di effetto del contratto, il coniuge o il convivente more uxorio e tutti i famigliari fiscalmente a carico e non a carico risultanti da stato di famiglia, possono essere inclusi mediante pagamento del relativo premio ed invio dell apposito modulo 11

12 tassativamente entro la data del 20/09/2005; oltre detto termine, potranno essere inseriti esclusivamente il coniuge o il convivente more uxorio e tutti i famigliari fiscalmente a carico e non a carico di dipendenti neoassunti o dei neotitolari di assegni di ricerca o di borse di studio sempreché risultanti dallo stato di famiglia. Alle scadenze annuali del contratto i famigliari suindicati inseriti nella copertura potranno essere esclusi; in questo caso, non potranno più essere reinseriti. Per i dipendenti e i titolari di assegni di ricerca o di borse di studio in garanzia alla data di effetto del contratto, l inclusione di famigliari come sopra definiti in un momento successivo alla decorrenza della polizza è consentita solamente nel caso di variazione dello stato di famiglia per matrimonio, nuova convivenza o nuove nascite; essa verrà effettuata mediante compilazione ed invio alla Compagnia dell apposito modulo. La garanzia decorrerà dalla data in cui si è verificata la variazione dello stato di famiglia, semprechè questa venga comunicata entro 30 giorni; in caso contrario decorrerà dal giorno della comunicazione alla Compagnia dell avvenuta variazione dello stato di famiglia. Nel caso di nuove assunzioni o nuove attribuzioni di assegni di ricerca o di borse di studio, la garanzia per il dipendente o il titolare di assegno di ricerca o di borsa di studio e per gli eventuali famigliari come sopra definiti decorre dal giorno dell assunzione/attribuzione, semprechè questa venga comunicata alla Compagnia entro 30 giorni; qualora l assunzione/attribuzione venga comunicata successivamente, la garanzia decorrerà dal giorno di comunicazione alla Compagnia. Qualora il dipendente o il titolare di assegno di ricerca o di borsa di studio intenda inserire l eventuale coniuge o convivente more uxorio e tutti i famigliari fiscalmente a carico e non a carico risultanti dallo stato di famiglia, dovrà includerli nella copertura all atto dell assunzione/attribuzione e non potrà inserirli successivamente. Nel caso di perdita del requisito di carico fiscale da parte di un figlio o di altro famigliare fiscalmente a carico, la garanzia cesserà dal momento di accadimento dell evento e dovrà essere immediatamente comunicata alla Compagnia; la copertura potrà essere mantenuta con versamento del premio per il figlio o il famigliare fiscalmente non a carico da parte del dipendente o del titolare di assegno di ricerca o di borsa di studio. Qualora il figlio o il famigliare fiscalmente non a carico non venga mantenuto nella garanzia dal momento della perdita del carico fiscale, non potrà più essere incluso successivamente. Nel caso di acquisizione del requisito di carico fiscale da parte di un figlio o di altro famigliare fiscalmente non a carico, la variazione del carico fiscale dovrà essere immediatamente comunicata alla Compagnia. La garanzia verrà mantenuta con rimborso da parte della Compagnia, al netto delle imposte, del rateo del premio per il figlio o il 12

13 famigliare fiscalmente non a carico pagato dal dipendente o dal titolare di assegno di ricerca o borsa di studio e non più dovuto. Relativamente alle inclusioni e variazioni nel corso del periodo assicurativo sopra indicate, il premio da corrispondere all atto dell inserimento o variazione nella garanzia corrisponde a tanti trecentosessantesimi del premio annuo quanti sono i giorni che intercorrono dalla data di inclusione/variazione al termine del periodo assicurativo in corso. Nel caso di cessazione del rapporto di lavoro, l ex-dipendente o l extitolare di assegno di ricerca o di borsa di studio e gli eventuali famigliari assicurati vengono mantenuti nella garanzia sino alla prima scadenza annuale successiva. L assicurazione cessa automaticamente dal momento del decesso del titolare; in tal caso a tutti i componenti del nucleo familiare del titolare è data facoltà di proseguire la copertura assicurativa con adesione su base volontaria. 6. Le prestazioni del Piano Sanitario Il Piano Sanitario è operante in caso di malattia e in caso di infortunio avvenuto durante l operatività del contratto per le seguenti garanzie: 4 ricovero in Istituto di cura reso necessario anche da parto; 4 day-hospital; 4 intervento chirurgico ambulatoriale; 4 prestazioni di alta specializzazione; 4 visite specialistiche, esami ed accertamenti diagnostici; 4 protesi ortopediche; 4 grandi interventi odontoiatrici; 4 trattamenti fisioterapici riabilitativi a seguito di infortunio; 4 diagnosi comparativa; 4 malattie oncologiche; 4 servizi di consulenza e assistenza. Tutte le garanzie sono operanti indipendentemente dalla stato di salute dell assicurato Ricovero in istituto di cura, dovuto anche a parto Per ricovero si intende la degenza in Istituto di cura comportante il pernottamento; il solo intervento di Pronto Soccorso non costituisce ricovero. In caso di ricovero causato da infortunio, viene sempre richiesta la 13

14 presentazione di certificato di pronto soccorso. Qualora il Cliente Assicurato venga ricoverato per effettuare cure mediche o chirurgiche può godere delle seguenti prestazioni: Pre-ricovero (*) Intervento chirurgico (*) Assistenza medica, medicinali, cure (*) Retta di degenza Accompagnatore Esami, accertamenti diagnostici e visite specialistiche effettuati nei 150 giorni precedenti l inizio del ricovero, purché resi necessari dalla malattia o dall infortunio che ha determinato il ricovero. Onorari del chirurgo, dell aiuto, dell assistente, dell anestesista e di ogni altro soggetto partecipante all intervento; diritti di sala operatoria e materiale di intervento ivi comprese le endoprotesi. Prestazioni mediche e infermieristiche, consulenze medico-specialistiche, medicinali, esami e accertamenti diagnostici durante il periodo di ricovero. I trattamenti fisioterapici e riabilitativi sono compresi nella garanzia nel solo caso di ricovero con intervento chirurgico. Non sono comprese in garanzia le spese voluttuarie. In strutture sanitarie convenzionate con UniSalute, le spese per le prestazioni vengono liquidate integralmente dalla Compagnia direttamente alla struttura sanitaria. Nel caso di ricovero in istituto di cura non convenzionato con UniSalute, le spese sostenute vengono rimborsate nel limite di. 350,00 al giorno. Retta di vitto e pernottamento dell accompagnatore nell Istituto di cura. In strutture sanitarie convenzionate con UniSalute, le spese per le prestazioni vengono liquidate integralmente dalla Compagnia direttamente alla struttura sanitaria. Nel caso di ricovero in Istituto di cura non convenzionato con la Società, la garanzia è prestata nel limite di. 150,00 al giorno per un massimo di 100 giorni per ricovero. 14

15 Post-ricovero (*) Esami e accertamenti diagnostici, medicinali, prestazioni mediche e chirurgiche, trattamenti fisioterapici o rieducativi e cure termali (escluse in ogni caso le spese di natura alberghiera) effettuati nei 150 gitorni successivi alla cessazione del ricovero, purché resi necessari dalla malattia o dall infortunio che ha determinato il ricovero. I trattamenti fisioterapici o rieducativi e le cure termali sono compresi nella garanzia nel solo caso di ricovero con intervento chirurgico. Sono compresi in garanzia i medicinali prescritti dal medico curante all'atto delle dimissioni dall istituto di cura. (*) In caso di ricovero con intervento chirurgico o parto cesareo in strutture sanitarie non convenzionate con UniSalute, le prestazioni contrassegnate con l asterisco vengono rimborsate lasciando una quota (è lo scoperto) del 20% a carico del Assicurato con il minimo non indennizzabile di ,00. In caso di ricovero senza intervento chirurgico, day-hospital, intervento chirurgico ambulatoriale, parto non cesareo o aborto terapeutico in strutture sanitarie non convenzionate con UniSalute, le prestazioni contrassegnate con l asterisco vengono rimborsate lasciando una quota (è lo scoperto) del 20% a carico del Assicurato con il minimo non indennizzabile di. 500,00. N.B. In questo caso la garanzia Parto e aborto di cui al successivo punto 6.5 è prestata fino ad un massimo di ,00 per anno assicurativo e per nucleo familiare, da intendersi come massimale sostitutivo a quello indicato al successivo punto 6.8 Massimale dell area ricovero. Nel caso di utilizzo di strutture sanitarie convenzionate con Unisalute, le spese per prestazioni erogate all Assicurato vengono liquidate direttamente da UniSalute alle strutture stesse, senza l applicazione di alcuno scoperto o franchigia, ad eccezione di quanto previsto per le garanzie sopracitate che prevedono specifici limiti. Qualora venga effettuato in una struttura convenzionata un intervento chirurgico o un ricovero medico da parte di personale medico non convenzionato, tutte le spese relative al ricovero verranno liquidate in forma rimborsuale da UniSalute con l applicazione degli scoperti e dei minimi non indennizzabili previsti per le prestazioni effettuate in strutture sanitarie non convenzionate con UniSalute. Qualora il ricovero avvenga in una struttura del Servizio Sanitario Nazionale, UniSalute rimborsa integralmente le eventuali spese per ticket sanitari rimasti a carico del cliente. In questo caso, però, l assicurato non potrà beneficiare dell indennità sostitutiva (punto. 6.7). Qualora l Assicurato intenda richiedere il rimborso delle spese per 15

16 trattamento alberghiero o per ticket sanitari, la Società rimborserà integralmente quanto anticipato dall Assicurato nei limiti previsti nei diversi punti; alternativamente, se l Assicurato non intende richiedere alcun rimborso per trattamento alberghiero o per tiket sanitari verrà corrisposta l indennità sostitutiva di cui al successivo punto 6.7. N.B. In questo caso la garanzia Parto e aborto di cui al successivo punto 6.5 è prestata fino ad un massimo di ,00 per anno assicurativo e per nucleo familiare, da intendersi come massimale aggiuntivo a quello indicato al successivo punto 6.8 Massimale dell area ricovero Ricoveri in regime di day-hospital Nel caso di ricovero in day-hospital (degenze diurne in Istituto di cura che non prevedono il pernottamento nella struttura sanitaria), il Piano Sanitario provvede al pagamento delle spese per le prestazioni descritte ai punti 6.1 Ricovero in istituto di cura e 6.4 Trasporto sanitario con i relativi limiti in essi indicati. Nel caso in cui l Assicurato si avvalga di strutture sanitarie non convenzionate con UniSalute, le prestazioni vengono rimborsate lasciando una quota (è lo scoperto) del 20% a carico del Assicurato con il minimo non indennizzabile di. 500, Intervento chirurgico ambulatoriale Nel caso di intervento chirurgico ambulatoriale, UniSalute provvede al pagamento delle spese per le prestazioni previste ai punti 6.1 Ricovero in Istituto di cura alle voci: Pre-ricovero, Intervento chirurgico, Assistenza medica, medicinali, cure, Post-ricovero e 6.4 Trasporto sanitario con i relativi limiti in essi indicati. Nel caso in cui l Assicurato si avvalga di strutture sanitarie non convenzionate con UniSalute, le prestazioni vengono rimborsate lasciando una quota (è lo scoperto) del 20% a carico del Assicurato con il minimo non indennizzabile di. 500, Trasporto sanitario UniSalute rimborsa le spese di trasporto dell Assicurato in ambulanza, con unità coronarica mobile e con aereo sanitario all Istituto di cura, di trasferimento da un Istituto di cura ad un altro e di rientro alla propria abitazione con il massimo di ,00 per ricovero Parto e aborto La garanzia è prestata fino ad un massimo di ,00 per anno assicurativo e per nucleo familiare, da intendersi come massimale 16

17 sostitutivo a quello indicato al successivo punto 6.8 Massimale dell area ricovero, in strutture non convenzionate o del Servizio Sanitario Nazionale, mentre senza alcun limite in strutture convenzionate con UniSalute. 4 Parto cesareo In caso di parto cesareo effettuato sia in struttura sanitaria convenzionata che in struttura sanitaria non convenzionata con UniSalute, questa provvede al pagamento delle spese per le prestazioni di cui ai punti 6.1 Ricovero in Istituto di cura alle voci: Pre-ricovero, Intervento chirurgico, Assistenza medica, medicinali, cure, Retta di degenza, Accompagnatore, Post-ricovero, e 6.4 Trasporto sanitario con il relativo limite in esso indicato. In questo caso non sono operanti i limiti di spesa previsti alle singole garanzie, ad eccezione di quanto previsto per la sola garanzia di cui al punto 6.4 Trasporto sanitario. Nel caso in cui l Assicurato si avvalga di strutture sanitarie non convenzionate con UniSalute, le prestazioni vengono rimborsate lasciando una quota (è lo scoperto) del 20% a carico del Assicurato con il minimo non indennizzabile di ,00. 4 Parto non cesareo ed aborto terapeutico In caso di parto non cesareo e aborto terapeutico effettuato sia in struttura sanitaria convenzionata che in struttura sanitaria non convenzionata con UniSalute, questa provvede al pagamento delle spese per le prestazioni di cui ai punti 6.1 Ricovero in Istituto di cura alle voci: Pre-ricovero, Intervento chirurgico, Assistenza medica, medicinali, cure, e Retta di degenza ; Accompagnatore, Postricovero e 6.4 Trasporto sanitario con il relativo limite in esso indicato. In questo caso non sono operanti i limiti di spesa previsti alle singole garanzie, ad eccezione di quanto previsto per la sola garanzia di cui al punto 6.4 Trasporto sanitario. Nel caso in cui l Assicurato si avvalga di strutture sanitarie non convenzionate con UniSalute, le prestazioni vengono rimborsate lasciando una quota (è lo scoperto) del 20% a carico del Assicurato con il minimo non indennizzabile di. 500, Rimpatrio della salma In caso di decesso all estero durante un ricovero, e con i limiti previsti per questa garanzia, UniSalute rimborsa le spese sostenute per il rimpatrio della salma nel limite di ,00 per anno assicurativo e per ogni assicurato. 17

18 6.7. Indennità sostitutiva L Assicurato, qualora non richieda alcun rimborso alla Compagnia, né per il ricovero né per altra prestazione ad esso connessa, avrà diritto a un indennità di. 150,00 per ogni giorno di ricovero per un periodo non superiore a 60 giorni per ricovero. Per ricovero si intende la degenza in Istituto di cura comportante pernottamento: questo è il motivo per il quale, al momento del calcolo dell indennità sostitutiva, si provvede a corrispondere. 150,00 per ogni notte trascorsa all interno dell Istituto di cura. Tale indennità verrà corrisposta anche in caso di parto cesareo o naturale ed aborto terapeutico Il massimale dell area ricovero In termini assicurativi con massimale si intende una cifra oltre la quale il prodotto assicurativo o una sua parte non possono rimborsare. Il Piano Sanitario prevede quindi un massimale che ammonta a ,00 per anno assicurativo e per nucleo familiare. Questo significa che, se durante l anno questa cifra viene raggiunta, non vi è più la possibilità di avere ulteriori prestazioni. La copertura riprenderà l anno successivo e con il nuovo pagamento di premio, per gli eventi che accadessero nel nuovo periodo. Non potranno però essere più rimborsati gli eventi accaduti nell anno precedente Anticipo dell indennizzo Nel caso di avvenuto ricovero in istituto di cura non convenzionato con UniSalute, è facoltà dell Assicurato richiedere un anticipo sulle spese preventivate, in misura non superiore al 90% delle stesse e previa presentazione alla Compagnia di idonea documentazione. L anticipo verrà corrisposto dalla Compagnia mediamente entro 5 giorni dalla data di ricezione della documentazione necessaria. A cura ultimata, previa presentazione da parte dell Assicurato delle notule di spesa in originale, la Compagnia, in sede di liquidazione del sinistro, procederà al relativo conguaglio. Qualora l Assicurato sia in condizione di fornire alla Compagnia l ammontare preciso del rimborso, su dichiarazione dell istituto di cura, la Compagnia corrisponderà l anticipo fino al 100% della spesa sostenuta nei limiti contrattuali Prestazioni di alta specializzazione UniSalute provvede al pagamento delle spese per le seguenti prestazioni extraospedaliere: Alta diagnostica radiologica (esami stratigrafici e contrastografici): Angiografia 18

19 Artrografia Broncografia Cisternografia Cistografia Clisma opaco Colangiografia Colangiografia percutanea Colecistografia Dacriocistografia Defecografia Discografia Fistolografia Flebografia Fluorangiografia Galattografia Isterosalpingografia Linfografia Mammografia Mielografia Pneumoencefalografia Retinografia Rx esofago, Rx tubo digerente Scialografia Splenoportografia Tomografia torace, Tomografia in genere Tomografia logge renali, Tomoxerografia Urografia Vesciculodeferentografia Chemioterapia Cobaltoterapia Radioterapia Dialisi Elettromiografia Risonanza Magnetica Nucleare Scintigrafia Tomografia Assiale Computerizzata (T.A.C.) Per l attivazione della garanzia è necessaria una prescrizione medica contenente il quesito diagnostico o la patologia che ha reso necessaria la prestazione stessa. Nel caso di utilizzo di strutture sanitarie convenzionate con Unisalute, le spese per prestazioni erogate all Assicurato vengono liquidate direttamente da UniSalute alle strutture stesse, senza l applicazione di alcuno scoperto o franchigia. Il cliente dovrà presentare alla struttura la prescrizione del proprio medico curante 19

20 contenente la patologia presunta o accertata. Nel caso in cui l Assicurato si rivolga a strutture sanitarie non convenzionate con Unisalute con la Società, le spese sostenute vengono rimborsate con l applicazione di uno scoperto del 20% per ogni accertamento diagnostico o ciclo di terapia. Per ottenere il rimborso da parte di UniSalute, è necessario che l Assicurato alleghi alla fattura la richiesta del medico curante contenente la patologia presunta o accertata. Nel caso in cui l Assicurato si avvalga del Servizio Sanitario Nazionale, UniSalute rimborsa integralmente i ticket sanitari a carico dell Assicurato. In questo caso, considerato che generalmente l impegnativa del medico di base viene ritirata all atto della prenotazione, è sufficiente inviare, insieme al ticket da rimborsare, la fotocopia dell impegnativa stessa. La disponibilità annua per la garanzia Alta specializzazione per nucleo familiare è illimitata Visite specialistiche, esami ed accertamenti diagnostici Per il mantenimento della salute il momento diagnostico dallo specialista è fondamentale al fine di indirizzare nel modo migliore le successive terapie. Per questo il Piano Sanitario prevede il pagamento delle spese per visite specialistiche, esami ed accertamenti diagnostici conseguenti a malattia o ad infortunio con l esclusione delle visite pediatriche ordinarie, per il controllo del normale sviluppo della crescita del bambino (effettuabili gratuitamente dal pediatra di base) e delle prestazioni odontoiatriche ed ortodontiche. Per l attivazione della garanzia è necessaria una prescrizione medica contenente il quesito diagnostico o la patologia che ha reso necessaria la prestazione stessa. Relativamente alle visite specialistiche, i documenti di spesa (fatture o ricevute) debbono riportare l indicazione della specialità del medico la quale, ai fini del rimborso, dovrà risultare attinente alla patologia denunciata. Nel caso di utilizzo di strutture sanitarie convenzionate con Unisalute, le spese per prestazioni erogate all Assicurato vengono liquidate direttamente da UniSalute alle strutture stesse, con l applicazione di una franchigia fissa di. 40,00 per fattura. Il cliente dovrà presentare alla struttura la prescrizione del proprio medico curante contenente la patologia presunta o accertata. Nel caso in cui l Assicurato si rivolga sia a strutture sanitarie non convenzionate con Unisalute, le spese sostenute vengono 20

21 rimborsate con l applicazione di uno scoperto del 20% e con il minimo non indennizzabile di. 60,00 per ogni visita specialistica esame o accertamento diagnostico. Anche in questo caso per ottenere il rimborso da parte di UniSalute, è necessario che l Assicurato alleghi alla fattura la richiesta del medico curante che attesti la patologia presunta o accertata. Nel caso in cui l Assicurato si avvalga del Servizio Sanitario Nazionale, UniSalute rimborsa integralmente i ticket sanitari a carico dell Assicurato. In questo caso, considerato che generalmente l impegnativa del medico di base viene ritirata all atto della prenotazione, è sufficiente inviare, insieme al ticket da rimborsare, la fotocopia dell impegnativa stessa. La disponibilità annua per la garanzia Visite specialistiche, esami ed accertamenti diagnostici per nucleo familiare è illimitata Protesi ortopediche UniSalute rimborsa all Assicurato con l applicazione di uno scoperto del 20% le spese sostenute per l acquisto di protesi ortopediche senza alcun limite annuo per nucleo familiare Grandi interventi odontoiatrici UniSalute rimborsa all Assicurato le spese sostenute in caso di ricovero per gli interventi chirurgici derivanti dalle seguenti patologie, compresi gli interventi di implantologia dentale: 1. osteiti mascellari 2. neoplasie ossee della mandibola e della mascella 3. cisti follicolari 4. cisti radicolari 5. adamantinoma 6. odontoma Le spese sostenute da parte dell Assicurato vengono rimborsate senza l applicazione di alcuna franchigia nel limite annuo di ,00 per nucleo familiare. Ai fini del rimborso si rendono necessarie le radiografie ed i relativi referti radiologici per i sopraindicati punti 1, 3, 4, 5, e 6, nonché per il punto 2 i referti medici attestanti le neoplasie ossee della mandibola e della mascella Trattamenti fisioterapici riabilitativi a seguito di infortunio UniSalute provvede al pagamento delle spese per i trattamenti fisioterapici, a seguito di infortunio, esclusivamente a fini riabilitativi, in presenza di un certificato di Pronto Soccorso, sempreché siano 21

22 prescritti da medici e siano effettuati da personale medico o paramedico abilitato in terapia della riabilitazione il cui titolo dovrà essere comprovato dal documento di spesa: 4 kinesiterapia 4 chiropratica 4 ionoforesi 4 ultrasuoni 4 radar 4 massoterapia Nel caso di utilizzo di strutture sanitarie convenzionate con Unisalute, le spese per prestazioni erogate all Assicurato vengono liquidate direttamente da UniSalute alle strutture stesse, senza l applicazione di alcuno scoperto o franchigia. Nel caso in cui l Assicurato si rivolga sia a strutture sanitarie non convenzionate con Unisalute, le spese sostenute vengono rimborsate con l applicazione di una franchigia di. 100,00 per ciascuna tipologia di prestazione e per ogni ciclo di terapia. Nel caso in cui l Assicurato si avvalga del Servizio Sanitario Nazionale, UniSalute rimborsa integralmente i ticket sanitari a carico dell Assicurato. La disponibilità annua per la garanzia Trattamenti fisioterapici riabilitativi a seguito di infortunio è di. 300,00 per nucleo familiare. Per avere la sicurezza che vi sia un residuo di massimale sufficiente a coprire tutte le spese di un eventuale prestazione, potrebbe essere opportuno, soprattutto negli ultimi mesi dell anno assicurativo, verificare la situazione insieme agli operatori della Centrale Operativa Diagnosi comparativa Qualora un assicurato avverta l esigenza di sottoporre i responsi ricevuti dai sanitari curanti, al momento in cui viene formulata una diagnosi o un impostazione terapeutica, all autorevole verifica da parte dei migliori esperti delle diverse discipline specialistiche, potrà contattare direttamente la Centrale Operativa di UniSalute attraverso il numero verde In tal modo l Assicurato verrà informato tempestivamente della procedura da attivare per ottenere la prestazione garantita. L accesso al servizio è consentito in presenza delle seguenti patologie gravi, diagnosticate ovvero già accertate: 4 Morbo di Alzheimer 4 AIDS 22

23 4 Cecità 4 Malattie neoplastiche maligne 4 Problemi cardiovascolari 4 Sordità 4 Insufficienza renale 4 Perdita della parola 4 Trapianti degli organi vitali 4 Patologie neuromotorie 4 Sclerosi multipla 4 Paralisi 4 Morbo di Parkinson 4 Ictus Per l attivazione della garanzia, il cliente dovrà inviare alla Compagnia la documentazione clinica che il medico di UniSalute gli richiederà in relazione alla specifica patologia per la quale viene richiesta la diagnosi comparativa. Tale documentazione sarà poi inoltrata dalla Compagnia, con costi a proprio carico, ai consulenti medici esterni per l individuazione del miglior terapeuta italiano o estero per quella specifica patologia Malattie oncologiche In caso di malattie oncologiche, UniSalute provvede al pagamento delle spese sostenute dall Assicurato per visite, esami ed accertamenti diagnostici e terapie oncologiche, anche farmacologiche. Per l attivazione della garanzia è necessaria una prescrizione medica contenente l indicazione della patologia che ha reso necessaria la prestazione stessa. Nel caso di utilizzo di strutture sanitarie convenzionate con UniSalute, le spese per le prestazioni erogate all Assicurato vengono liquidate direttamente da UniSalute alle strutture medesime senza applicazione di alcuno scoperto o franchigia. Nel caso in cui l Assicurato si avvalga di strutture sanitarie non convenzionate con UniSalute, le spese sostenute vengono rimborsate con uno scoperto del 20%. Nel caso in cui l Assicurato si avvalga del Servizio Sanitario Nazionale, UniSalute rimborsa integralmente i ticket sanitari a carico dell Assicurato La disponibilità annua per la garanzia Malattie oncologiche è di ,00 per nucleo familiare. Per avere la sicurezza che vi sia un residuo di massimale sufficiente a coprire tutte le spese di un eventuale prestazione, potrebbe essere opportuno, soprattutto negli ultimi mesi dell anno assicurativo, verificare 23

24 la situazione insieme agli operatori della Centrale Operativa Servizi di consulenza e assistenza In Italia I seguenti servizi di consulenza vengono forniti dalla Centrale Operativa di UniSalute telefonando al numero verde dal lunedì al venerdì dalle 8.30 alle Dall estero Occorre comporre il prefisso internazionale dell Italia a) Informazioni sanitarie telefoniche La Centrale Operativa attua un servizio di informazione sanitaria in merito a: strutture sanitarie pubbliche e private: ubicazione e specializzazioni; indicazioni sugli aspetti amministrativi dell attività sanitaria (informazioni burocratiche, esenzione ticket, ecc.); assistenza diretta e indiretta in Italia e all estero; centri medici specializzati per particolari patologie in Italia e all'estero; farmaci: composizione, indicazioni e controindicazioni. b) Prenotazione di prestazioni sanitarie La Centrale Operativa fornisce un servizio di prenotazione delle prestazioni sanitarie garantite dal piano nella forma di assistenza diretta nelle strutture sanitarie convenzionate con la Società. In Italia I seguenti servizi di consulenza e di assistenza vengono forniti dalla Centrale Operativa di UniSalute per tutto l arco delle 24 ore telefonando al numero verde Dall estero Occorre comporre il prefisso internazionale dell Italia c) Pareri medici immediati Qualora in conseguenza di infortunio o di malattia l Assicurato necessiti di una consulenza telefonica urgente da parte di un medico, la Centrale Operativa fornirà tramite i propri medici le informazioni e i consigli richiesti. d) Invio di un medico Nel caso in cui in conseguenza di infortunio o di malattia, l Assicurato, 24

25 in Italia, necessiti di un medico dalle ore 20 alle ore 8 nei giorni feriali o per le 24 nei giorni festivi e non riesce a reperirlo la Centrale Operativa accertata la necessità della prestazione, provvederà ad inviare, a proprie spese, uno dei medici convenzionati. In caso di impossibilità da parte di uno dei medici convenzionati ad intervenire personalmente, la Centrale Operativa organizzerà, in via sostitutiva, il trasferimento dell Assicurato nel centro medico idoneo più vicino mediante autoambulanza, tenendo a proprio carico le spese relative. e) Rientro dal ricovero di primo soccorso Nel caso in cui in conseguenza di infortunio o di malattia l Assicurato necessiti di trasporto in autoambulanza, successivamente al ricovero di primo soccorso, la Centrale Operativa invierà direttamente un autoambulanza tenendo a proprio carico la spesa relativa nel limite di un importo pari a quello necessario per compiere un percorso complessivo di 500 km per evento. All estero In collaborazione con Europ Assistance, Unisalute vi offre inoltre per tutto l arco delle 24 ore i seguenti servizi telefonando dall estero al numero: prefisso internazionale dell Italia f) Viaggio di un famigliare all'estero Nel caso in cui, in conseguenza di malattia o di infortunio, l Assicurato necessiti di un ricovero in Istituto di cura per un periodo superiore a 10 giorni, la Centrale Operativa, tenendo a proprio carico le spese, metterà a disposizione di un componente della Sua famiglia residente in Italia un biglietto aereo (classe economica) o ferroviario (prima classe) di andata e ritorno e si accollerà le spese di soggiorno nel limite di 103,29 per sinistro. g) Invio di medicinali urgenti all estero Qualora in conseguenza di malattia o di infortunio l Assicurato abbia necessità per la terapia del caso di specialità medicinali irreperibili sul posto (sempre che siano commercializzate in Italia), la Centrale Operativa provvederà ad inviarle con il mezzo di trasporto più rapido, compatibilmente con le norme locali sul trasporto dei medicinali, tenendo a proprio carico le spese relative. Rimane a carico dell Assicurato il costo di acquisto dei medicinali. h) Rimpatrio sanitario Nel caso in cui l'assicurato si trovi all'estero e, in conseguenza di infortunio o di malattia improvvisa, le sue condizioni di salute, accertate mediante contatti diretti e/o con altri mezzi di telecomunicazione tra i medici della Centrale Operativa e il medico curante sul posto, rendano 25

26 necessario il trasporto dell Assicurato in ospedale attrezzato in Italia o alla Sua residenza, la Centrale Operativa provvederà ad effettuare il trasporto, tenendo a proprio carico le spese relative, con i mezzi che i medici della stessa ritengano più idonei in base alle condizioni dell Assicurato tra quelli sotto elencati: - aereo sanitario; - aereo di linea, classe economica, eventualmente in barella; - treno, prima classe e, se necessario, in vagone letto; - autoambulanza senza limiti di percorso. Il trasferimento dai paesi extraeuropei si effettua esclusivamente su aerei di linea, classe economica. Il trasporto è interamente organizzato dalla Centrale Operativa, inclusa l assistenza medica e/o infermieristica durante il viaggio, se ritenuta necessaria dai medici della stessa. La prestazione non viene fornita per le lesioni o per le infermità che, secondo la valutazione dei medici, possano essere curate sul posto o che comunque non impediscano all Assicurato di proseguire il viaggio. La Centrale Operativa, qualora abbia provveduto a proprie spese al rientro dell Assicurato, ha la facoltà di richiedere a quest ultimo, nel caso in cui ne sia in possesso, il biglietto aereo, ferroviario, ecc. non utilizzato. 7. Casi di non operatività del piano Il Piano Sanitario, come tutti i prodotti assicurativi, non comprende tutti gli eventi riconducibili al tipo di garanzia prevista; nel nostro caso non tutte le spese sostenute per le prestazioni sanitarie garantite sono coperte dalla polizza Esclusioni di polizza Non sono garantite dal piano sanitario le spese sostenute per i seguenti eventi: 1. le cure e/o gli interventi per l eliminazione o la correzione di difetti fisici* o di malformazioni** preesistenti alla stipulazione del contratto. 2. la cura delle malattie mentali e dei disturbi psichici in genere, compresi i comportamenti nevrotici; 3. le protesi dentarie, la cura delle paradontopatie, le cure dentarie e gli accertamenti odontoiatrici salvo quanto previsto al punto Grandi interventi odontoiatrici ; 4. le prestazioni mediche aventi finalità estetiche (salvo gli interventi di chirurgia plastica ricostruttiva resi necessari da infortuni o da interventi demolitivi avvenuti durante l operatività del contratto); 5. i ricoveri, inclusi i day-hospital, durante i quali vengono compiuti solamente accertamenti o terapie fisiche che, per la loro natura tecnica, possono essere effettuati anche in ambulatorio; 26

27 6. i day-hospital medici effettuati a fine esclusivamente diagnostico; 7. i ricoveri causati dalla necessità dell Assicurato di avere assistenza di terzi per effettuare gli atti elementari della vita quotidiana nonché i ricoveri per lunga degenza. Si intendono quali ricoveri per lunga degenza quelli determinati da condizioni fisiche dell Assicurato che non consentono più la guarigione con trattamenti medici e che rendono necessaria la permanenza in Istituto di cura per interventi di carattere assistenziale o fisioterapico di mantenimento. 8. gli interventi per sostituzione di protesi ortopediche di qualunque tipo; 9. il trattamento delle malattie conseguenti all abuso di alcool e di psicofarmaci, nonché all uso non terapeutico di stupefacenti o di allucinogeni; 10. gli infortuni derivanti dalla pratica di sport aerei, dalla partecipazione a corse e gare motoristiche e alle relative prove di allenamento; 11. gli infortuni causati da azioni dolose compiute dall Assicurato; 12. le conseguenze dirette o indirette di trasmutazione del nucleo dell atomo di radiazioni provocate dall accelerazione artificiale di particelle atomiche e di esposizione a radiazioni ionizzanti; 13. le conseguenze di guerra, insurrezioni, movimenti tellurici ed eruzioni vulcaniche; 14. Limitatamente ai famigliari dei dipendenti, dei titolari di assegno di ricerca o di borsa di studio, che aderiranno su base volontaria, sono escluse le malattie che siano l espressione o la conseguenza diretta di situazioni patologiche insorte anteriormente alla stipulazione della polizza, nonché le malattie croniche recidivanti. * Per difetto fisico si intende la deviazione dal normale assetto morfologico di un organismo o di parti di suoi organi per condizioni morbose o traumatiche acquisite. **Per malformazione si intende la deviazione dal normale assetto morfologico di un organismo o di parti di suoi organi per condizioni morbose congenite. La Centrale Operativa è in ogni caso a disposizione degli Assicurati per chiarire eventuali dubbi che dovessero presentarsi in merito a situazioni di non immediata definibilità Estensione territoriale 8. Alcuni chiarimenti importanti Il piano sanitario ha validità in tutto il mondo Limiti di età L assicurazione può essere stipulata o rinnovata senza alcun limite 27