Oltre alla fibrillazione atriale: SCA, embolia polmonare e HIT (argatroban) Federico Nardi SOC Cardiologia Ospedale Castelli

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1 I NUOVI FARMACI ANTICOAGULANTI Oltre alla fibrillazione atriale: SCA, embolia polmonare e HIT (argatroban) Federico Nardi SOC Cardiologia Ospedale Castelli Verbania

2 NUOVI ANTICOAGULANTI ORALI FIBRILLAZIONE ATRIALE

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4 Oltre alla fibrillazione atriale: SCA embolia polmonare/tvp HIT (argatroban)

5 da Nuovi Anticoagulanti Orali: indicazioni e utilizzo nella pratica clinica. F. Nardi ed. Minerva Medica

6 Rothberg M.B, et al. Ann Intern Med 2005;143:241 50

7 BLEEDING Rothberg M.B, et al. Ann Intern Med 2005;143:241 50

8 ESTEEM XIMELAGATRAN

9 DABIGATRAN RE DEEM 7,8% 7,9% 4,3% 3,5% 2,2% Oldgren J, et al. Eur Heart J 2011;32:2781 9

10 DABIGATRAN RE DEEM Oldgren J, et al. Eur Heart J 2011;32:2781 9

11 RIVAROXABAN ATLAS ACS2 TIMI51 Mega L.J, Braunwald E, et al. NEJM 2012;366:9 19

12 RIVAROXABAN ATLAS ACS2 TIMI51 Mega L.J, Braunwald E, et al. NEJM 2012;366:9 19

13 APIXABAN APPRAISE APPRAISE Steering Committee and Investigators. Cirulation 2009; 119:

14 APIXABAN APPRAISE APPRAISE Steering Committee and Investigators. Cirulation 2009; 119:

15 APIXABAN APPRAISE APPRAISE Steering Committee and Investigators. Cirulation 2009; 119:

16 APIXABAN APPRAISE 2 Alexander JH, et al. NEJM 2011;365:

17 APIXABAN APPRAISE 2 Alexander JH, et al. NEJM 2011;365:

18 DAREXABAN RUBY 1 Steg PG,, et al. Eur Heart J 2011; 32:

19 Oltre alla fibrillazione atriale: SCA embolia polmonare/tvp HIT (argatroban)

20 Embolia Polmonare

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22 Impossibile visualizzare l'immagine. La memoria del computer potrebbe essere insufficiente per aprire l'immagine oppure l'immagine potrebbe essere danneggiata. Riavviare il computer e aprire di nuovo il file. Se viene visualizzata di nuovo la x rossa, potrebbe essere necessario eliminare l'immagine e inserirla di nuovo. Embolia Polmonare

23 Embolia Polmonare Fase acuta: TAO + ENF, EBPM, Fondaparinux EBPM hanno efficacia > alla ENF nel trattamento della TVP e nelle trombosi paraneoplastiche Nella EP: le EBPM = efficacia alla ENF nella prevenzione recidive trombo emboliche e nella riduzione della mortalità (Simonneau G, et al. A comparison of low molecular weight heparin with unfractionated heparin for acute pulmonary embolism. N Engl J Med 1997; 337: ) Le linee guida ACCP 2012 raccomandano l uso delle EBPM o del fondaparinux rispetto alle ENF, al contrario dei pazienti sottoposti a terapia trombolitica. (Buller HR, et al. Antithrombotic therapy for VTE disease, 9 ed: ACCP Evidence Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 2012;141 (2) (Suppl):e419S e494s.)

24 DABIGATRAN RECOVER Non inferiorità; TEV acuta in tp anticoagulante parenterale >9gg; Dabigatran vs Warfarin; Epoint: eventi sintomatici a 6 mesi; sanguinamenti Schulman S, et al. N Engl J Med 2013;368:

25 DABIGATRAN REMEDY RESONATE Non inferiorità; Non inferiorità; TEV ricorrenti in tp anticoagulante parenterale 3 12 mesi; TEV ricorrenti in tp anticoagulante parenterale 6 18 mesi; Dabigatran vs Warfarin; Dabigatran vs Placebo; Epoint: eventi sintomatici, EP. Epoint: eventi sintomatici, EP. Schulman S, et al. N Engl J Med 2013;368:

26 RIVAROXABAN EINSTEIN DVT Ti Trial randomizzato di non inferiorità; i ità Efficacia e sicurezza (15mgX2/die per 3sett poi 20mg/die per 6 o 12 mesi) vs enoxaparina (1.0mg/kg g X2/die per>=5gg) e inibitori vit K (2<INR<3). Endpoint primario: TEV sintomatico e ricorrente (TVP o EP fatale e non fatale). The EINSTEIN Investigators. N Engl J Med 2010; 363:

27 EINSTEIN PE RIVAROXABAN Trial randomizzato di non inferiorità; Pz con EP acuta sintomatica senza/con TVP (15mgX2/die per 3sett poi 20mg/die per 6 o 12 mesi) vs enoxaparina ed inibitori vit K (2<INR<3). Endpoint primario: ricorrenza di TEV (efficacia) major bleeding e CRNM bleeding (outcome primario di sicurezza). The EINSTEIN Investigators. N Engl J Med 2012; 366 (14):

28 RIVAROXABAN EINSTEIN Extention Trial randomizzato in doppio cieco; Pz con TVP confermata e sintomatica od EP (già trattati per 6 12 mesi con AVK o rivaroxaban) randomizzati a continuare la tp con rivaroxaban o placebo per ulteriori 6 o 12 mesi; Endpoint primario di efficacia TVP o EP fatale o non fatale (riduzione rischio relativo di 82%, p<0.001); Endpoint principale di sicurezza: major bleeding (p=0.11). Favorevole rischio/beneficio di una terapia a lungo termine con rivaroxaban The EINSTEIN Investigators. N Engl J Med 2010; 363:

29 APIXABAN AMPLIFY: fase III, doppio cieco, TEV acuto con > rischio di ricorrenza. Tp standard vs Apixaban 10mg X2/die (per 7 gg) poi 5mg X2/die (per 6 mesi) vs tp standard; AMPLIFY EXT: randomizzato, doppio cieco, pz con TEV post tp anticoagulante (6 o 12 mesi). Apixaban (2,5mg e 5 mg X2/die) vs Placebo.

30 Oltre Oteaa alla fibrillazione eatriale: a SCA embolia polmonare/tvp HIT (argatroban)

31 HIT (Heparin Induced thrombocytopenia) Somministrazione eparina incremento livelli circolanti di PF4 complesso eparina PF4 induce la formazione di Ab (IgG) che si legano al complesso IMMUNOCOMPLESSO attiva le piastrine (stato di ipercoagulabilità) legandosi al rec piastrinico (Fc RIIA) aggregati piastrinici piastrinopenia.

32 HIT (ARGATROBAN) Inibitore diretto della trombina (libera /non) Inibisce l aggregazione laggregazione piastrinica e la e la sintesi di trombossano Clearance epatica Steady state: 1h T½ : 45

33 HIT ARGATROBAN ANALISI DI EFFICACIA Lewis BE, et al. Circulation 2001; 103: ,

34 HIT ARGATROBAN Lewis BE, et al. Circulation 2001; 103: ,

35 HIT ARGATROBAN Lewis BE, et al. Circulation 2001; 103: ,

36 GRAZIE PER L ATTENZIONE