VOUCHER CONCILIAZIONE PER SERVIZI PRIMA INFANZIA (FASCIA

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Elena Ventura
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1 ALLEGATO B REGIONE TOSCANA FORMULARIO Direzione competitività del sistema regionale e sviluppo delle competenze Area Istruzione e diritto allo studio, servizi educativi per la prima infanzia VOUCHER CONCILIAZIONE PER SERVIZI PRIMA INFANZIA (FASCIA 3-36 mesi) Settore Infanzia e Diritto agli Studi Comune che presenta la Domanda:.. 1

2 SEZIONE A CURA SOGGETTO RICHIEDENTE IL VOUCHER Io sottoscritta nata il a e residente a Via/Piazza genitore del/la bambino/a codice fiscale CHIEDE DI PARTECIPARE AL BANDO PER L EROGAZIONE DI VOUCHER PER SERVIZI ALL INFANZIA DICHIARANDO A TAL FINE QUANTO SEGUE: Nome e Cognome del/della bambino/a: Nazionalità: Nato/a a (Comune di nascita): Prov. il (obbligatorio): CF: Residenza (della famiglia) a: Provincia: Via/Piazza: CAP Domicilio (della famiglia) (da compilarsi solo se diverso dalla residenza): Tel. Cell. In lista d attesa presso il Comune di Oppure Residente presso il Comune privo di servizi educativi prima infanzia Tipologia di servizio per il quale viene richiesto il voucher (barrare la casella del servizio e indicarne denominazione e indirizzo): Nido d infanzia Indirizzo del servizio Centro gioco educativo Indirizzo del servizio Nido aziendale 2

3 Indirizzo del servizio Nido domiciliare Indirizzo del servizio Baby sitter Nome e Cognome educatrice Iscritta/o presso l albo comunale di Eventuali note da porre all attenzione dei soggetti che opereranno l istruttoria: Scheda Previsione Finanziaria Voucher: della spesa prevista Dettaglio dei costi dichiarati (vedi articolo 6 del bando): Costi Servizio Data inizio frequenza Data fine frequenza mesi Retta mensile spesa per rette (a) Numero pasti Costo unitario pasto spesa pasti (b) spesa prevista (a) + (b) La retta non è comprensiva dei pasti La retta è comprensiva dei pasti Costi Baby-sitter Data inizio attività Data fine attività mesi COSTO orario Numero ore previste spesa prevista per baby-sitter Il sottoscritto allega a tal fine: allegato F (dichiarazione del legale rappresentante del servizio educativo prescelto) copia del contratto di lavoro con la baby-sitter 3

4 Data La sottoscritta dichiara altresì di essere a conoscenza e di accettare tutte le disposizioni contenute nel bando regionale. Consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall articolo 76 del DPR 445/2000, dichiaro che quanto sopra corrisponde a verità. Firma richiedente voucher Autorizzazione al trattamento dati privacy ex T.U. 196/2003 Firma richiedente voucher Si allega copia del documento di identità. Firma del Funzionario Responsabile del Comune per p.v. SEZIONE A CURA DEL COMUNE: COMUNE DI Io sottoscritto/a Dirigente responsabile del Settore Indirizzo del Comune Tel.: Fax In riferimento alla richiesta di voucher presentata da genitore del/la bambino/a in data dichiara quanto segue: Il/la bambino/a è iscritto/a nella lista di attesa per l anno educativo 2010/2011 dei servizi del Comune di: 4

5 Oppure Il bambino è inserito nella graduatoria comunale redatta per le finalità del presente bando (art. 2 lett. B bando) Tipologia di servizio per il quale viene richiesto il voucher 1 : Denominazione del servizio per il quale viene richiesto il voucher Indirizzo del servizio per il quale viene richiesto il voucher Da compilarsi nel caso di richiesta di voucher riferita a un NIDO D INFANZIA, CENTRO GIOCO EDUCATIVO, NIDO AZIENDALE, NIDO DOMICILIARE privato o di una pubblica amministrazione diversa: Servizio autorizzato: SI NO Servizio accreditato: SI NO Estremi del provvedimento di autorizzazione 2 Scadenza del provvedimento di autorizzazione 3 Estremi del provvedimento di accreditamento 4 Scadenza del provvedimento di accreditamento 5 Richiesta di accreditamento presentata al Comune di in data 6 Da compilarsi nel caso di richiesta di voucher riferita a BABY-SITTER: Nome e Cognome educatrice Baby-sitter iscritta nell albo comunale/zonale di Presenza di contratto di lavoro POSIZIONE IN LISTA/GRADUATORIA DELLA RICHIESTA DI VOUCHER PRESENTATA: Il sottoscritto dichiara 1 Inserire la tipologia del servizio: Nido d infanzia, Centro gioco educativo, nido aziendale, nido domiciliare o Baby-sitter. 2 Inserire numero e data dell atto con il quale è stato rilasciata l autorizzazione (es. determina n.. del.) 3 Inserire data di scadenza 4 Inserire numero e data dell atto con il quale è stato rilasciato l accreditamento (es. Determina dirigenziale n. del.) 5 Inserire data scadenza 6 Da inserire solamente nel caso in cui il servizio non sia ancora accreditato, ma che sia stata presentata al Comune la richiesta di accreditamento. 5

6 che non sono stati erogati buoni servizio o altra tipologia di contributo per la fruizione del servizio, per l anno educativo 2010/2011, per il quale è stato richiesto il presente voucher; che la richiedente il voucher è stata messa a conoscenza delle disposizioni del bando. Dichiara infine - di essere a conoscenza delle disposizioni contenute nel bando per l erogazione dei voucher e di attenervisi - di aver verificato le condizioni di ammissibilità del voucher così come indicate nel bando EVENTUALI NOTE: Consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall articolo 76 del DPR 445/2000, dichiaro che quanto sopra corrisponde a verità. Firma del Dirigente Responsabile del Comune Data Si allega copia del documento di identità. 6

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