ARTRITE REUMATOIDE ALTERATA PRONAZIONE IN PIEDE PRONATO IN ARTRITE REUMATOIDE PIEDE PIATTO IN ARTRITE REUMATOIDE

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Susanna Antonella
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1 ARTRITE REUMATOIDE ALTERATA PRONAZIONE IN PIEDE PRONATO IN ARTRITE REUMATOIDE PIEDE PIATTO IN ARTRITE REUMATOIDE.L'articolazione astragalo-calcaneare è quella più frequentemente colpita dall'artrite reumatoide, con a seguire la astragalo-scafoidea ed infine la calcaneo-cuboidea. La distruzione articolare indotta dal processo infiammatorio si accompagna, anche nel retropiede, al grave danneggiamento delle strutture capsulolegamentose periarticolari, con conseguente dolore, edema, tumefazione dei tessuti molli e perdita della capacità di assorbire le forze e gli stress meccanici. Le alterazioni principali iniziano a livello dei tendini peronei, del tibiale posteriore e del flessore lungo delle dita. Nel tempo si può assistere a vere e proprie rotture del tendine tibiale posteriore, con conseguente insufficienza del suo ruolo stabilizzatore dell arco mediale 21-23

2 La perdita di resistenza alle azioni di carico, così determinata, porta a severe deformità. Nei pazienti con Artrite Reumatoide da più di 5 anni, infatti, la percentuale di malati con patologie a carico del retropiede passa dall'8 al 25%, testimoniando l'importanza del carico nell'evoluzione della degenerazione sottoastragalica. L'astragalo, non più frenato dal tendine del tibiale posteriore, si sposta medialmente e plantarmente, ed il resto del medio ed avampiede va in abduzione, mentre il calcagno si porta in valgo. I legamenti peroneoastragalici, peroneocalcaneari e deltoideo, degenerano fino alla rottura con conseguente decadimento del loro ruolo di stabilizzatori del retropiede. Le deformità del retropiede, spingendo il piede nel suo complesso in pronazione ed eversione, aggravano quelle dell'avampiede, se già esistenti, e sono in grado di indurle secondariamente se ancora assenti. Tra le manifestazioni extraarticolari si aggiungono neuropatie periferiche con sindromi canalicolari legate alle compressioni da parte della sinovia ipertrofica. La sinoviectomia dovrà essere accurata e completata da una asportazione dei noduli reumatoidi tendinei e della sinovia invaginata dentro le articolazioni confinanti. Una cura particolare dovrà essere data alla sinoviectomia mediale nella liberazione ed apertura del canale tarsale. Nella FASE TARDIVA invece le artrodesi delle articolazioni sottoastragalica, astragalo-scafoidea e calcaneo-cuboidea sono gli intervento di maggiore indicazione. Il dolore per la degenerazione e la deformazione fissa in plano-valgo con sub-anchilosi del retropiede rappresentano l'indicazione d'elezione delle artrodesi della sottoastragalica e della astragaloscafoidea (duplice artrodesi), ed eventualmente anche della calcaneocuboidea (triplice artrodesi), come proposto frequentemente nella

3 letteratura anglosassone. Lo scopo è quello di stabilizzare il piede in posizione plantigrada per risolvere il dolore ed evitare l'aggravamento delle deformità. Preferisco eseguire in primis l incisione al dorso del piede per procedere alla decorticazione dell articolazione astragalo-scafoidea. Quando il calcagno è, infatti, in neutro e l articolazione astragalo-scafoidea è stata riposizionata in modo da aver ripristinato i fisiologici rapporti tra lo scafoide tarsale e l astragalo, è allora possibile procedere alla stabilizzazione delle articolazioni mediante innesti ossei ed applicazione di mezzi di sintesi metallici o riassorbibili. L artrodesi della sottoastragalica viene effettuata mediante una vite a compressione infissa o per via retrograda dal calcagno o attraverso il collo dell astragalo; si esegue per prima per stabilizzare successivamente l astragalo-scafoidea. Nella cruentazione delle superfici articolari dell astragalo-scafoidea, infatti, la perdita di sostanza è notevole, ma è proprio a questo livello che, compattando maggiormente con meno innesto osseo, è possibile ottenere un adduzione del mesopiede che aiuta la decompressione anche dell articolazione calcaneo-cuboidea. L artrodesi astragalo scafoidea potrà essere stabilizzata con l utilizzo di cambres o mediante vite a compressione infissa in senso disto prossimale dallo scafoide Possono, tuttavia, anche essere effettuate artrodesi isolate dell astragalo scafoidea, qualora, in una fase clinica precoce, la deformità del piede non sia rigida, ma ancora correggibile.

4 Un accesso longitudinale mediale, sopra la tuberosità scafoidea, esporrà, dopo la capsulotomia, l'articolazione astragalo-scafoidea, la cui artrodesi in posizione di corretta pronazione dell'avampiede, ridurrà il dolore ed i rischi di deformità future. Il rischio di complicanze quali la pseudoartrosi è descritto soprattutto a carico dell articolazione astragalo-scafoidea in ragione del 3-5-%, considerando che nella sottoastragalica la superficie articolare di contatto è significativamente maggiore e la linea di carico è perpendicolare all artrodesi. Molta attenzione va posta anche ai rischi infettivi, che appaiono comunque superiori nell artrodesi della caviglia.

5 Figura 1: Controllo artrodesi della sottoastragalica ed astragalo scafoidea in AR ; il dx controllato a distanza di 7 anni ed il sx a 5 anni. A destra controllo a distanza con anche allineamento metatarsale ed artrodesi della prima metatarso falangea 21-23

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