MODULO DI ADESIONE PER L ASSICURAZIONE DELLA RESPONSABILITA' PATRIMONIALE

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1 CINCOTTI & PARTNERS Srl PER L ASCURAZIONE DELLA RESPONSABILITA' PATRIMONIALE AVVISO IMPORTANTE (1) IL PRESENTE DEVE ESSERE COMPILATO DAL SOGGETTO CHE INTENDE ADERIRE ALLA CONVEZIONE. È NECESSARIO RISPONDERE A TUTTE LE DOMANDE. RICHIEDE DI RISPONDERE CON PIENA COSCENZA E CONVINZIONE. IL MODULO DEVE ESSERE DATATO E SOTTOSCRITTO. (2) PUÒ ADERIRE ALLA CONVENZIONE LA PERSONA CHE ABBIA ATTUALMENTE IN CORSO UN RAPPORTO DI SERVIZIO O DI LAVORO DIPENDENTE OD AUTOMO CON LA PUBBLICA AMMINISTRAZIONE, IVI INCLU GLI AMMINISTRATORI, I DIRIGENTI, E DIPENDENTI. LIMITATAMENTE AL PERSONALE TECNICO, L ADEONE PRESUPPONE L ESTENONE DELLA COPERTURA DI CUI ALLA LETTERA A DELLE CONDIZIONI PARTICOLARI AGGIUNTIVE. (3) PER LA LEGGENDA ED UNA GUIDA ALLE CATEGORIE DELLA CARICA ASCURATA L ASCURANDO DEVE FARE RIFERIMENTO ALLA SCHEDA ALLEGATA AL PRESENTE MODULO. (4) PER COMODITÀ È ALLEGATO AL PRESENTE MODULO ANCHE LA SCHEDA CONTENENTE L ELENCO DEI PREMI BASE LORDI E DEL SOVRA PREMIO DA PAGARE IN CASO DI CARICHE MULTIPLE, GIÀ CONTENUTO NELLE CONDIZIONI GENERALI DI ASCURAZIONE. (5) ANCHE AI SEN E PER GLI EFFETTI DELL'ART E 1893 DEL CODICE CIVILE, LE DICHIARAZIONI N VERITIERE, INESATTE O RETICENTI RESE DAL SOGGETTO LEGITTIMATO A FORNIRE LE INFORMAZIONI RICHIESTE PER LA CONCLUONE DEL CONTRATTO POSSO COMPROMETTERE IL DIRITTO ALLA PRESTAZIONE. (6) PRIMA DI SOTTOSCRIVERE IL, LEGGERE ATTENTAMENTE LA TA INFORMATIVA, INCLUSE LE CONDIZIONI DI ASCURAZIONE. (7) RICHIAMA L ATTENZIONE: - ALLE DISPOZIONI RELATIVE ALLA DISCIPLINA DELLE ADEONI ALLA CONVENZIONE DI CUI ALL ART.4 DELLE CONDIZIONI GENERALI DI ASCURAZIONE. - ALLE DISPOZIONI RELATIVE AL DIRITTO DI RECESSO DELL ASCURATO DI CUI ALL ART.4.F) DELLE CONDIZIONI GENERALI DI ASCURAZIONE. DATI DELL ASCURANDO Cognome Nome Codice Fiscale Residenza Città CAP Provincia Telef. PERIODO DI RETROATTIVITÀ 5 anni dalla data di effetto (la presente estensione non comporta nessun aumento di premio) 10 anni dalla data di effetto (la presente estensione comporta un aumento del premio del 10%) Illimitato (la presente estensione comporta un aumento del premio del 25%) Prima Seconda Terza DETTAGLI CARICA(E) RICOPERTA(E) come da Allegata Scheda Nel caso in cui il Assicurando ricoprisse altre cariche in aggiunta a quelle di cui sopra, si prega elencare le cariche addizionali e l su foglio allegato. ALTRE ASCURAZIONI L Assicurando ha stipulato altre polizze di questo tipo? Se, specificare Compagnia, Massimale e Scadenza Pagina 1 di 5

2 MASMALE RICHIESTO PER NISTRO E PERIODO (il massimale per Corresponsabilità è pari a Euro ,00) Opzione 1 Euro ,00 Opzione 2 Euro ,00 Opzione 3 Euro ,00 Opzione 4 Euro ,00 Opzione 5 Euro ,00 Opzione 6 Euro ,00 CINCOTTI & PARTNERS Srl EVENTUALI CONDIZIONI AGGIUNTIVE RICHIESTE (si prega selezionare se richieste) Estensione di Copertura alla Responsabilità Civile Professionale del Personale Tecnico (senza applicazione di premio aggiuntivo) Responsabilità civile per danni materiali e corporali verso terzi (la presente estensione comporta un aumento del premio del 25%) Estensione di Copertura alla Responsabilità Amministrativa e Contabile a seguito di calunnia, ingiuria, diffamazione verso Terzi.( la presente estensione comporta un aumento del premio del 25%) ASSENZA DI RICHIESTE DI RISARCIMENTO PRECEDENTI E/O IN CORSO L Assicurando dichiara di non essere a conoscenza di fatti che, nei propri confronti, abbiano generato negli ultimi 5 anni: 1. Ricevimento di informazione di garanzia e/o di avviso di procedimento, compreso l invito a dedurre avanzato dalla Corte dei Conti e l audizione personale 2. Procedimento intentato al fine di ottenere un risarcimento o di altro tipo di risarcimento 3. Richiesta scritta da parte di una persona fisica o giuridica con la quale questa persona fisica o giuridica intende imputare la responsabilità delle conseguenze di un qualsiasi evento dannoso specificato 4. Azione penale 5. Procedimento civile, amministrativo o stragiudiziale o qualsiasi indagine od inchiesta o verifica ufficiale riguardante un qualsiasi evento dannoso specificato nonché qualsiasi procedimento amministrativo o regolamentare che sia avviato mediante a) la notizia di una citazione o di un analogo atto processuale oppure b) la ricezione o la presentazione di un avviso di incriminazione 6. Inchiesta riferita ad un evento dannoso, nella quale il dichiarante è stato identificato per iscritto dall autorità inquirente come persona nei cui confronti può essere intentato un procedimento rispondente alla definizione di cui ai suddetti punti 3, 4 e 5 7. Fatti o circostanze che possano dare luogo a richieste di risarcimento indennizzabili ai sensi della presente assicurazione COSCENZA DI RICHIESTE DI RISARCIMENTO PRECEDENTI E/O IN CORSO (Nota bene: per ogni richiesta di risarcimento è necessario segnalare data, tipologia di richiesta/procedimento, motivazione ed importo; devono essere inserite anche le informazioni di garanzia ricevute in passato ma che non hanno avuto seguito) DATA L Assicurando dichiara di essere a conoscenza dei seguenti fatti: TIPOLOGIA DI RICHIESTA/ MOTIVAZIONE PROCEDIMENTO IMPORTO Pagina 2 di 5

3 CINCOTTI & PARTNERS Srl L Assicurando dichiara di volere aderire alla Convenzione accettandone i termini e le condizioni. L Assicurando dichiara altresì di aver ricevuto prima della sottoscrizione del presente modulo i singoli documenti che compongono il Fascicolo Informativo di complessive n. 42 pagine, inclusa la copertina e segnatamente: Nota informativa, comprensiva di Glossario; Condizioni di Assicurazione; Modulo di Adesione. Firma dell Assicurando Data CLAUSOLE DA APPROVARE ESPLICITAMENTE PER ISCRITTO Agli effetti degli art e 1342.l Assicurando dichiara di approvare specificamente: a) le disposizioni dei seguenti articoli delle Condizioni Generali di Assicurazione e delle norme che regolano l Assicurazione della Responsabilità Amministrativa dei Dipendenti della Pubblica Amministrazione Art. 09 Obblighi dell Assicurato in caso di Sinistro ed in relazione alle Circostanze Art. 10 Facoltà bilaterale di recesso in caso di Sinistro. Art. 11 Periodo di assicurazione e casi di tacito rinnovo e di mancanza di rinnovo tacito. Art. 15 Corresponsabilità. Art. 18 Rischi esclusi dall Assicurazione. Art. 19 Validità temporale dell Assicurazione Inizio e termine della garanzia (forma Claims Made) limitazione nel periodo di retroattività. Art. 20 Estensione territoriale. Art. 21 Persone non considerate terzi. Art. 22 Vincolo di solidarietà. Art. 24 Gestione delle vertenze in caso di Sinistro Spese legali. Art. 26 Clausola di Responsabilità Disgiunta. Art. 27 Legge applicabile - Giurisdizione - Elezione di domicilio ai fini della notificazione degli atti giudiziari. b) le seguenti disposizioni delle Estensioni di Copertura: 4) Perdite Patrimoniali per l attività derivante dal Decreto 81/ ) Acquisizioni in economia. 7) Perdite patrimoniali derivanti dall attività di cui al D. Lgs. 196/ ) Perdite patrimoniali derivanti dall uso di derivati finanziari. c) ove applicabili, le seguenti disposizioni delle Condizioni Particolari Aggiuntive: - Lettera A Art. 2) Rischi esclusi dall Assicurazione. Art. 3) Perdite patrimoniali conseguenti ad inidoneità dell opera. Art. 5) Danni alle opere. Art. 6) Danni a macchinari, attrezzature, materiali o strumenti destinati all esecuzione dei lavori. - Lettera B Responsabilità civile per danni materiali e corporali verso terzi. - Lettera D Responsabilità Amministrativa e Contabile a seguito di offesa al decoro, alla reputazione e/o all immagine di Terzi. Firma dell Assicurando Data Pagina 3 di 5

4 GE.SE.CO. Srl INSURANCE BROKERS fax Impresa iscritta R.U.I. ISVAP N. B CATEGORIA DELLA Premi Base Lordi Pro Capite per massimale per sinistro e nell aggregato per anno per persona CARICA ASCURATA EURO ,00 EURO ,00 EURO ,00 EURO ,00 EURO ,00 EURO ,00 CATEGORIA 1 EURO 287,00 EURO 402,00 EURO 482,00 EURO 555,00 EURO 638,00 EURO 861,00 CATEGORIA 2 EURO 255,00 EURO 357,00 EURO 429,00 EURO 493,00 EURO 567,00 EURO 765,00 CATEGORIA 3 EURO 224,00 EURO 313,00 EURO 375,00 EURO 432,00 EURO 496,00 EURO 670,00 CATEGORIA 4 EURO 192,00 EURO 268,00 EURO 322,00 EURO 370,00 EURO 425,00 EURO 574,00 CATEGORIA 5 EURO 160,00 EURO 224,00 EURO 268,00 EURO 308,00 EURO 355,00 EURO 478,00 CATEGORIA 6 EURO 128,00 EURO 179,00 EURO 215,00 EURO 247,00 EURO 284,00 EURO 383,00 CATEGORIA 7 EURO 125,00 EURO 175,00 EURO 210,00 EURO 241,00 EURO 277,00 EURO 374,00 CATEGORIA 8 EURO 112,00 EURO 157,00 EURO 188,00 EURO 216,00 EURO 248,00 EURO 335,00 CATEGORIA 9 EURO 106,00 EURO 148,00 EURO 178,00 EURO 204,00 EURO 235,00 EURO 317,00 CATEGORIA 10 EURO 100,00 EURO 140,00 EURO 168,00 EURO 193,00 EURO 222,00 EURO 299,00 PER LA LEGGENDA ED UNA GUIDA ALLE CATEGORIE DELLA CARICA ASCURATA FACCIA RIFERIMENTO ALLA SCHEDA CATEGORIE ASCURABILI ALLEGATA AL PRESENTE MODULO Nel caso in cui l Assicurato ricopra più cariche presso il medesimo Ente o presso Enti differenti, sarà dovuto il Premio base determinato in relazione alla carica per la quale è fissato nell importo più elevato e un Premio addizionale lordo pari a quando indicato di seguito. Massimale per sinistro e nell aggregato per anno per persona SOVRA PREMIO DA PAGARE IN CASO DI CARICHE MULTIPLE SOVRA PREMIO ADDIZIONALE LORDO A CARICO DI CIASCUN ASCURATO EURO ,00 EURO 87,00 EURO ,00 EURO 121,00 EURO ,00 EURO 145,00 EURO ,00 EURO 167,00 EURO ,00 EURO 192,00 EURO ,00 EURO 259,00 Pagina 4 di 5

5 GE.SE.CO. Srl INSURANCE BROKERS fax Impresa iscritta R.U.I. ISVAP N. B CATEGORIE ASCURABILI Quadro generale Comuni: Ospedali: Province: Camere di Commercio: Regioni: Consorzio: ALTRI ENTI 1 2 Dirigenti tecnici / Dirigenti Legali iscritti all'albo Speciale / Alte professionalità Dirigenti Tecnici Dirigenti tecnici / Ruolo Profess.le non Sanitario Dirigenti Tecnici / Legali Alta Professionalità Dirigenti tecnici / Legali Dirigente Tecnici Organo di vertice Sindaco Direttori Presidente Presidente Presidente Presidente 3 Posizioni Organizzative Tecniche/ P.O. Tecnica/RUP P.O. Tecnica / Legale P.O. Tecnica P.O. Tecniche P.O. Tecnico Responsabile Tecnico/Rup o equivalenti 4 Dipendenti Tecnici o equivalenti Dipendenti Tecnici Dipendenti Tecnici Dipendenti Tecnici Dipendenti Tecnici Dipendenti Tecnici Dipendenti Tecnici 5 Vice Presidente / Segretario Generale / Vice Altri Organi Segretario Vice Presidente Vice Presidente Segretario Provinciale Presidente 6 Dirigenti Amministrativi / Attività Direttore Generale / Dirigenti amministrativi / Dirigenti Amministrativi / Dirigenti Amministrativi / specifiche / Collegio dei Revisori / Dirigenti Amministrativi Dirigenti Amm.vi / Direttore Amministrativo Revisore dei Conti Revisore dei Conti Revisore dei Conti Collegio Sindacale Contabili 7 Altri Amministratori / Assessori Assessori / Giunta Assessori / Giunta Assessori / Giunta Assessori / Giunta Assessori / Giunta 8 Posizioni Organizzative/Responsabili non P.O Amministrativa / Ufficiali Titolari P.O. Amm.ve / Tecnici/Ufficiali di Polizia Municipale/ di Polizia Municipale/ RP P.O. Amministrativa P.O. Amministrativa P.O. Amministrativi Contabile Responsabili di Procedimento Amministrativo 8 Dipendenti non Tecnici Dipendenti Amministrativi Dipendenti Amministrativi Dipendenti Amministrativi Dipendenti Amministrativi Dipendenti Amministrativi Dipendenti Amministrativi 10 Componenti di altri organi collegiali e altre specifiche professionalità Consiglieri Dirigenti Medici Sanitari Consiglieri Consiglieri VEDERE QUADRO GENERALE Pagina 5 di 5