Timbro Protocollo. Il/La sottoscritto/a...

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1 Timbro Protocollo MOD Servizio Commercio-Polizia Amministrativa Ufficio Polizia Amministrativa Città di Nichelino Provincia di Torino *** AREA SERVIZI ALLA PERSONA ED ATTIVITA PRODUTTIVE Marca da Bollo (non richiesta) Segnalazione Certificata di Inizio Attività di giochi leciti in esercizio pubblico di somministrazione di alimenti e bevande già autorizzato (art. 86 comma 1 T.U.L.P.S.) COMPILARE IN DUPLICE COPIA Al Sig. Sindaco Città di Nichelino Il/La sottoscritto/a... nato/a il... a prov. ( ) residente a.. prov. ( ) Via/P.zza... n.... cittadinanza... recapito telefonico fax. e- mail...@... C. F. ; in qualità di titolare di impresa individuale, con sede a Nichelino Via. P. Iva..iscritta al n... del Registro delle imprese presso la C.C.CI.A.A di.; Riquadro da compilare in caso di presentazione da parte di società o simili Non in proprio, ma in qualità di... e come tale, in rappresentanza di. con sede legale in. via. telefono.. Codice Fiscale.... costituita in data.. iscritta al n.... del Registro delle imprese presso la C.C.I.A.A. di.. Pagina 1

2 PREMESSO Che il sottoscritto/la Società è titolare di autorizzazione amministrativa rilasciata da codesto comune per l esercizio dell attività di somministrazione al pubblico di alimenti e bevande in regolare corso di validità ed efficacia; per l esercizio dell attività di somministrazione riservata ai soci del Circolo in regolare corso di validità ed efficacia; per l esercizio dell attività di somministrazione riservata ai fruitori dell attività prevalente di in regolare corso di validità ed efficacia; SEGNALA DI INIZIARE Ai sensi e per gli effetti dell ar.19 della legge 7/8/1990 n. 241 e s.m.i. dalla data di presentazione della presente segnalazione; dalla data del successiva alla data di presentazione della presente; nell esercizio posto in Nichelino n... Che presso l esercizio sono stati installati i seguenti GIOCHI LECITI si cui all art. 86, comma 1, del T.U.L.P.S., non ricompresi tra quelli previsti dall art. 110 T.U.LL.P.S._ carte da gioco giochi di società (scacchi o simili) biliardo (è necessario il certificato di controllo statico) carambola altri giochi leciti (speficicare). CHE L ATTIVITA DI GIOCO NON E PREVALENTE IN QUANTO IL NUMERO DEGLI APPARECCHI DA GIOCO INSTALLATI NON SUPERA LE 5 (CINQUE) UNITA (sono esclusi dal computo: carte da gioco e giochi di società). Chiede il rilascio della Tabella dei giochi proibiti debitamente vidimata e nel contempo DICHIARA Consapevole delle sanzioni penali previste, nel caso di dichiarazioni non veritiere e di falsità in atti, dall art. 76 dle D.P.R. 445/2000 e dagli artt. 483 e 489 del Codice Penale Di essere consapevole che: - lo svolgimento dell attività avviene in modo conforme alle seguenti prescrizioni: 1) La presente segnalazione ed il documento attestante la consegna o l invio all Ufficio Polizia Amministrativa, devono essere tenute a disposizione degli agenti ed ufficiali di pubblica sicurezza; Pagina 2

3 2) OGNI VARIAZIONE AL NUMERO DEI GIOCHI INSTALLATI DEVE ESSERE COMUNICATA A QUESTO UFFICIO COMPILANDO IL MODULO 2324; 3) È fatto obbligo di esporre la tabella dei giochi proibiti; Allega alla presente: fotocopia del documento di identità dell interessato, qualora l istanza sia presentata a mezzo posta o da terzo; copia del permesso di soggiorno in corso di validità (per i cittadini extracomunitari); dichiarazione attestante l inesistenza di cause di divieto, di decadenza, di sospensione di cui all art. 67 del D.Lgs , n. 159 e s.m.i., con relative copie del documento di identità in corso di validità, da compilare da parte di : altri componenti la Società nei casi in cui è prevista (S.n.c.: tutti i soci; S.a.s.: socio accomandatario; S.p.A.: ed S.r.l. rappresentante legale e membri del C.d.A. con poteri di firma; Società di capitali consortili: rappresentante legale e membri del C.d.A nonchè ciascuno dei consorziati; Società estere con sede secondaria in territorio dello Stato: i soggetti che rappresentano stabilmente la società nel territorio dello Stato); ELENCO DEI GIOCHI INSTALLATI (compilando il modello di seguito allegato); dichiarazione di conformità dell impianto elettrico alle norme vigenti; due copie (di cui una in bollo) delle tariffe praticate (per il biliardo); certificato di controllo statico; La presente dichiarazione DOVRA ESSERE TENUTA NEL LOCALE a disposizione degli organi di vigilanza. Nichelino... Firma leggibile... E informato ed autorizza la raccolta dei dati esclusivamente e la definizione del presente procedimento ai sensi del Decreto Legislativo 196/300. L amministrazione procederà ad effettuare, ai sensi dell art.71 D.P.R. 445/2000, idonei controlli, anche a campione, e comunque in tutti i casi in cui sorgano fondati dubbi sulla veridicità delle dichiarazioni sostitutive di cui agli artt. 46,47,del D.P.R. 445/2000 Pagina 3

4 ELENCO DEI GIOCHI INSTALLATI Il sottoscritto/a... consapevole delle sanzioni penali previste, nel caso di dichiarazioni non veritiere e falsità in atti, art.76 del D.P.R. 445/2000 e dell art. 483 del Codice Penale titolare della licenza per l esercizio di. Rilasciata in data Prot. N.. Nei locali siti in Nichelino. Aventi una superficie di m 2.. la superficie dell esercizio destinata al gioco comprende quella occupata da banchi, scaffalature e simili; non comprende quella adibita a magazzini, depositi, locali di lavorazione, uffici e servizi) COMUNICA Che nei locali suddetti sono installati i seguenti giochi: numero giochi leciti, meccanici, elettromeccanici del tipo.... IL PRESENTE ELENCO, VIDIMATO DALL'UFFICIO LICENZE, COSTITUISCE PARTE INTEGRANTE. DELLA LICENZA SOPRA INDICATA. DOVRÀ INOLTRE ESSERE TENUTO A DISPOSIZIONE DEGLI AGENTI ED UFFICIALI DI PUBBLICA SICUREZZA. TUTTE LE VARIAZIONI DOVRANNO ESSERE COMUNICATE (compilando un nuovo elenco secondo il modello fornito da quest'ufficio) ED AUTORIZZATE DALL'UFFICIO LICENZE., lì estremi documento identità valido (firma del dichiarante) N.B. La firma va apposta in presenza dell impiegato incaricato a ricevere la domanda. Se la domanda viene inviata dovrà essere ugualmente firmata e ad essa dovrà essere allegata la fotocopia di un documento di riconoscimento di chi ha firmato (Art.38 del D.P.R n 445) L addetto. Pagina 4

5 ALLEGATO 1 Dichiarazione attestante l inesistenza delle cause di divieto, decadenza, sospensione, di cui all art. 67 del DLgs n. 159 e s.m.i., da compilare da parte di : - altri componenti la Società nei casi in cui è prevista (S.n.c.: tutti i soci; S.a.s.: socio accomandatario; S.p.A.: ed S.r.l.: rappresentante legale e membri del C.d.A. con poteri di firma; Società di capitali consortili: rappresentante legale e membri del C.d.A nonchè ciascuno dei consorziati; Società estere con sede secondaria in territorio dello Stato: i soggetti che rappresentano stabilmente la società nel territorio dello Stato); N.B.: Per i cittadini extracomunitari: Allegare fotocopia del documento di identità in corso di validità e fotocopia permesso di soggiorno in corso di validità. Il sottoscritto/la sottoscritta ******** Cognome... nome...sesso M/F nato/a il... a (Prov. ) residente a (Prov. ) Via/P.zza... cittadinanza... telefono fax.. Cod. Fisc. ; D I C H I A R A Consapevole delle sanzioni penali previste, nel caso di dichiarazioni non veritiere e di falsità in atti, dall art. 76 dle D.P.R. 445/2000 e dagli artt. 483 e 489 del Codice Penale - Che nei propri confronti non sussistano le cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art. 67 del DLgs e s.m.i.; - Di non trovarsi nelle condizioni e/o cause ostative di cui all art. 11 del T.U.LL.P.S.; E informato ed autorizza la raccolta dei dati esclusivamente e la definizione del presente procedimento ai sensi del Decreto Legislativo 196/300. L amministrazione procederà ad effettuare, ai sensi dell art.71 D.P.R. 445/2000, idonei controlli, anche a campione, e comunque in tutti i casi in cui sorgano fondati dubbi sulla veridicità delle dichiarazioni sostitutive di cui agli artt. 46,47,del D.P.R. 445/2000 Nichelino... Firma leggibile... Pagina 5

6 ACCETTAZIONE DEL RAPPRESENTANTE Il/La sottoscritto/a nato/a il... a prov. ( ) residente a.. prov. ( ) Via/P.zza... n.... cittadinanza... recapito telefonico fax. e- mail...@... C. F. dichiara di aver accettato la rappresenta ai fini dell attività di aòòa sede do Via/P.zza n. Nichelino D I C H I A R A Consapevole delle sanzioni penali previste, nel caso di dichiarazioni non veritiere e di falsità in atti, dall art. 76 dle D.P.R. 445/2000 e dagli artt. 483 e 489 del Codice Penale - che nei propri confronti non sussistano le cause di divieto, di decadenza o di sospensione previste dall art. 67 del DLgs 6 settembre 2011 n. 159 e s.m.i.; - di non trovarsi nelle condizioni e/o cause ostative di cui agli artt. 11, del T.U.LL.P.S.; - di non essere stato dichiarato fallito, oppure, se dichiarato fallito, che è stata dichiarata la chiusura del fallimento in data. dal Tribulane di. Allega alla presente: - fotocopia del documento di identità dell interessato, qualora l istanza sia presentata a mezzo posta o da terzo; - copia permesso di soggiorno in corso di validità (per i cittadini stranieri). - Nichelino... Firma leggibile... - E informato ed autorizza la raccolta dei dati esclusivamente e la definizione del presente procedimento ai sensi del Decreto Legislativo 196/300. L amministrazione procederà ad effettuare, ai sensi dell art.71 D.P.R. 445/2000, idonei controlli, anche a campione, e comunque in tutti i casi in cui sorgano fondati dubbi sulla veridicità delle dichiarazioni sostitutive di cui agli artt. 46,47,del D.P.R. 445/2000 Nichelino... Firma leggibile... Pagina 6

7 NOTE E AVVERTENZE ART. 11 T.U.LL.P.S. Salve le condizioni particolari stabilite dalla legge nei singoli casi, le autorizzazioni di polizia debbono essere negate: 1) a chi ha riportato una condanna a pena restrittiva della libertà personale superiore a tre anni per delitto non colposo e non ha ottenuto la riabilitazione; 2) a chi è sottoposto all'ammonizione o a misura di sicurezza personale o è stato dichiarato delinquente abituale, professionale o per tendenza. Art. 92 T.U.LL.P.S. Oltre a quanto è preveduto dall'art. 11, la licenza di esercizio pubblico e l'autorizzazione di cui all'art. 89 non possono essere date a chi sia stato condannato per reati contro la moralità pubblica e il buon costume, o contro la sanità pubblica o per giuochi d'azzardo, o per delitti commessi in istato di ubriachezza o per contravvenzioni concernenti la prevenzione dell'alcoolismo, o per infrazioni alla legge sul lotto, o per abuso di sostanze stupefacenti. MODALITA DI PRESENTAZIONE Come e dove consegnare questo modello IL PRESENTE MODELLO PUO ESSERE: Presentato presso l ufficio protocollo del Comune di Nichelino p.za Di Vittorio n Nichelino negli di apertura dello sportello : dal lun. al ven. ore , mart. & giov. ore (tel fax ). Inviato a mezzo posta 1 all indirizzo: Comune di Nichelino Piazza Di Vittorio n Nichelino. Allegando una copia di un documento d identità del richiedente in corso di validità. Inviato a mezzo posta certificata (PEC) al seguente indirizzo: : protocollo@cert.comune.nichelino.to.it NB: l invio delle pratiche con PEC è consentito solo: a. da un mittente provvisto di PEC b. avendo la pratica completa con tutti gli allegati richiesti dalla modulistica NB: allegare sempre documento di identità in copia visibile (possibilmente a colori) PER AVERE INFORMAZIONI E CHIARIMENTI A volte basta un drin Per Informazioni telefoniche contattare ufficio Polizia Amministrativa P.za Camandona n. 11/A - Orario: dal lunedì al giovedì dalle ore 9.00 alle ore ed il giovedì dalle ore alle ore tel fax Sito Web: pamm@comune.nichelino.to.it L interessato dovrà provvedere ad inviare la comunicazione unica alla Camera di Commercio di Torino per l iscrizione o l aggiornamento nel registro delle Imprese e (se non in possesso) per l attribuzione del n. di P. Iva. (salvo non vi sia tenuto). 1 Per avere certezza dell avvenuta consegna è consigliata la spedizione tramite posta raccomandata con ricevuta di ritorno. Alla copia della Scia da trattenere a cura del dichiarante nell esercizio va allegata la ricevuta di avvenuto ricevimento della raccomandata. Pagina 7