DISTOCIA DI SPALLA Giornate Ostetriche Savonesi 18 Aprile 2008

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1 DISTOCIA DI SPALLA Giornate Ostetriche Savonesi 18 Aprile 2008 Dott.Felis Salvatore, Dott.ssa Brignole Michela Dipartimento Ginecologia ed Ostetricia Università di Genova Azienda Ospedaliera Universitaria San Martino

2 DEFINIZIONI Mancanza nell espulsione delle spalle fetali Parto che richiede manovre ostetriche supplementari dopo la usuale moderata trazione verso il basso della testa fetale per permettere l espulsione delle spalle (ACOG Practice Bulletin n.40. Novembre 2002) Tempo prolungato tra la fuoriuscita della testa e il corpo fetale (> 60 secondi) e/o necessità di manovre ostetriche supplementari ( Spong CY et Al. Obstet Gynecol.1995; 16(4): ). Tempo usuale in parti normali = 24 sec circa nella distocia = 86 sec circa

3 EPIDEMIOLOGIA 0,2 3% (Gherman R.B. Clin. Obstet. Gynecol 2002 ; 45: ) Maggiore incidenza in donne Afroamericane e non Caucasiche (Chang YW et al. Am. J. Obstet. Gynecol 2006; 195: Wolf H. et al. Eur. J. Obstet. Gynecol Reprod. Biolog. 2000; 88:133 8)

4 Gherman R.B. et al Am.J.Obstet.Gynecol.2006:195,657 72

5 FATTORI DI RISCHIO Gherman RB et al;am.j.obstet.gynecol.2006:195,657 72

6 FATTORI DI RISCHIO Misura fondo uterino sensibilità 60.4% VPP 7.8% (Lewis DF et al:j.reprod.med 1998;43:654 8) Valore predittivo positivo per fattori di rischio antepartum <2% se singoli <3% se combinati (Geary M.et al:eur.j.obstet.gynecol.reprod.biol. 1995;62:15 8) Circa il 40 60%dei casi di distocia di spalla in feti con peso <4000gr (Gherman RB et al.clin.obstet.gynecol.2002; 45:345 61) Solo il 3.3%dei parti in feti con peso >4000gr è complicato da distocia (Kolderup LB et al.am.j.obstet. Gynecol.1997;177:37 41)

7 FATTORI DI RISCHIO Sensibilità della stima clinica nella previsione di macrosomia 68% Sensibilità della stima ecografica nella previsione di macrosomia 58% (Weiner Z et al.eur.j.obstet.gynecol.reprod. Biolog.2002;105(1):20 4) Valore dell ecografia tridimensionale ancora da valutare (Ren Ing L et al. Am.J.Obstet.Gynecol.1997; 177:632 8; Schild RL et al. Ultrasound Obstet.Gynecol.)

8 FATTORI DI RISCHIO La precisione nella determinazione del peso fetale, per sospetta macrosomia, utilizzando la biometria fetale non è migliore di quella che si ottiene con la palpazione clinica (Manovre di Leopold). (ACOG Practice Bullettin n.22, 2000)

9 DETERMINAZIONE DEL PESO FETALE E TAGLIO CESAREO PROFILATTICO Gherman RB et al. Am.J.Obstet.Gynecol.2006; 195:657 72

10 DETERMINAZIONE ULTRASONOGRAFICA DEL PESO FETALE E TAGLIO CESAREO PROFILATTICO 1) Monitoraggio senza ultrasuoni 2) Monitoraggio con ultrasuoni e Taglio cesareo elettivo per peso stimato > 4000gr 3) Monitoraggio con ultrasuoni e Taglio cesareo elettivo per peso stimato > 4500 gr Conclusioni: Necessari da 2345 a 3695 Tagli cesarei per prevenire una paralisi del plesso brachiale. Nel gruppo 3 si ha aumento dei tagli cesarei dell 8.5% Nel gruppo 2 si ha aumento dei Tagli cesarei dell 11.5% (Rouse DJ et al. JAMA 1996; 276 (18):1480 6)

11 DISTOCIA DI SPALLA E INDUZIONE DEL TRAVAGLIO DI PARTO L induzione del travaglio di parto, per sospetta macrosomia fetale, nelle pazienti non diabetiche, non modifica il rischio di morbilità neonatale (Irion O et al. Cochrane Review. The Cochrane Library, n.2, 2002) Si ha solo un aumento dei tagli cesarei nel gruppo sottoposto a induzione. 36% vs 17% (Leaphart WL et al. J Maternal Fetal Med.1997; 6:99 102)

12 MORBILITA NEONATALE E DISTOCIA DI SPALLA Gherman RB et al. Am.J.Obstet.Gynecol.2006, 195:657 72

13 ENCEFALOPATIA IPOSSICO ISCHEMICA E DISTOCIA DI SPALLA Le lesioni cerebrali neonatali sono un evento raro nella distocia di spalla. Sono associate con un intervallo tra la fuoriuscita della testa fetale e le spalle significativamente prolungato 10.6 min vs 4.3 min e con un intervallo superiore ai 7 min si ha una previsione di lesioni cerebrali con sensibilità 67% specificità 74% (Ouzounian JG. Am.J.Obstet. Gynecol. 1998; 178:976)

14 SORVEGLIANZA INTRAPARTUM Documentare sempre una stima del peso fetale Valutare la pelvimetria e documentarla Compilazione accurata del partogramma (anche se non predittivo per distocia di spalla) Assicurarsi che la vescica sia vuota al momento del parto Presenza in sala parto, sempre, di un infermiera oltre all ostetrica

15 SORVEGLIANZA INTRAPARTUM E DISTOCIA DI SPALLA H chiamare aiuto E valutare se eseguire episiotomia L gambe (manovra McRoberts) P pressione sovrapubica E manovre interne R rimuovere braccio posteriore R girare la paziente

16 ALGORITMO PER IL TRATTAMENTO DELLA DISTOCIA DI SPALLA

17 COMPLICANZE MATERNE Emorragia post partum 11% Lacerazioni di 4 grado 3,6% Lacerazioni Vaginali,Cervicali,Atonia Vescicale

18 DOCUMENTAZIONE MEDICO LEGALE Èimportante documentare: l ora di disimpegno della testa le manovre eseguite, il loro timing e la sequenza la direzione verso cui guarda la faccia dopo la restituzione il tempo di disimpegno del corpo lo staff di assistenza e l ora del loro arrivo le condizioni del neonato (score di APGAR) misure acido base del sangue del cordone ombelicale è particolarmente importante documentare la posizione della testa fetale al momento del parto perchè permette l identificazione della spalla anteriore e posteriore durante il parto.

19 GESTIONE DELLE COMPLICANZE MEDICO LEGALI

20 DISTOCIA DI SPALLA E ADDESTRAMENTO PERSONALE Tempo di esecuzione del parto Personale addestrato 61 secondi Personale non addestrato 146 secondi (Deering SH et al. Obstet.Gynecol.2004; 103:1224 8)