IL diabete gestazionalee la gravida diabetica. Il percorso diagnostico terapeutico del diabetico in ospedale Varese, 15 aprile 2011

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Gabriele Fiorini
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1 IL diabete gestazionalee la gravida diabetica Il percorso diagnostico terapeutico del diabetico in ospedale Varese, 15 aprile 2011

2 Diabete pre-esistente esistente EFFETTI del DIABETE sulla GRAVIDANZA Anomalie congenite Aborto spontaneo Macrosomia Polidramnios Preeclampsia / IUGR Morbilità/mortalità perinatale

3 Diabete pre-esistente esistente EFFETTI della GRAVIDANZA sul DIABETE Aumentata richiesta insulinica Nefropatia diabetica: deterioramento funz. renale (reversibile) Progressione retinopatia diabetica Ipoglicemia Chetoacidosi (iperemesi, tocolisi, corticosteroidi)

4 DIABETE GESTAZIONALE Intolleranza ai carboidrati, di gravità variabile, rilevata per la prima volta durante la gravidanza. Tale definizione è indipendente dal tipo di terapia e dalla possibilitàche possa persistere dopo il parto. (American DiabetesAssociation, DiabetesCare, 26 Suppl1, Jan2007)

Tale definizione è indipendente dal tipo di terapia e dalla

5 L ipotesi della teratogenesi mediata dal substrato Modificata da Freinkel N, The Banting lecture 1980,Diabetes,29, ,1980.

6 Hyperglycemia, Not Diabetes, in Pregnancy Background Pedersen Hypothesis Background Pedersen Hypothesis 1952: Maternal hyperglycemia causes fetal hyperglycemia, which leads to exaggerated fetal response to insulin

1952: Maternal hyperglycemia causes fetal

9 IADSPG RECOMMENDATIONS OGTT 75 g mg/dl mmol/l FPG HR PG HR PG IADPSG writing group, Diabetes Care, 2010

10 Impatto dei nuovi criteri sulla frequenza del GDM. the new criteria proposed would diagnose ~18% of all women in pregnancy as having GDM, which is about double the proportion of women hitherto designed. Clearly the implications of this doubling will need serious ( medicalization of pregnancy). Moses RG: Diabetes Care, 2010

having GDM, which is about double the proportion of women hitherto designed.

11 Terapia ipoglicemizzantein gravidanza Nelle donne con diabete gestazionale(gdm), dopo un iniziale periodo di sola terapia dietetica per circa 2 settimane, in caso di non raggiungimento degli obiettivi glicemici, si dovràiniziare terapia insulinicasulla base dei profili glicemici utilizzando schemi sino a 4 iniezioni/die(circa il 70% delle donne con GDM tuttavia è trattato con sola dieta).

obiettivi glicemici, si dovràiniziare terapia insulinicasulla base dei profili glicemici

12 Terapia ipoglicemizzantein gravidanza Le diabetiche di tipo 2, sia in terapia dietetica che con ipoglicemizzantiorali, in presenza di glicemiesuperiori ai valori di riferimento, devono passare alla terapia insulinica: il passaggio andrebbe idealmente fatto in fase pre-concezionale se la gravidanza fosse, come auspicabile, programmata. Le diabetiche di tipo 1devono eventualmente passare a terapia insulinicaintensiva (normalmente con 4 iniezioni/dieo con microinfusoreinsulinicosc), cioèmirata al raggiungimento della normoglicemia con gli obiettivi prima ricordati.

pre-concezionale se la gravidanza fosse, come auspicabile, programmata.

13 Terapia ipoglicemizzantein gravidanza Gli schemi di terapia insulinicasono individualie determinati dai profili glicemici: numerosi schemi possono essere usati (dalla singola iniezione di insulina rapida per l unica glicemia postprandiale elevata alle iniezioni multiple con rapida ai 3 pasti e lenta una o due volte /die). I dosaggi devono continuamente essere adeguati ai controlli glicemici: l utilizzo degli analoghi ad azione rapida asparte lispro(novorapid e Humalog, rispettivamente) ha permesso di raggiungere gli obiettivi glicemici senza ipoglicemie severe tardive. L insulina lenta per ora ammessa in gravidanza èl NPH (HumalogBasal, HumulinI, Protaphane ).

I dosaggi devono continuamente essere adeguati ai controlli glicemici: l utilizzo degli analoghi ad azione rapida asparte lispro(novorapid e Humalog, rispettivamente)

14 Quando iniziare la terapia insulinica Glicemia capillare a digiuno > mg/dl (glicemia plasmatica > 105 mg/dl) Glicemia capillare 1 h. post prandiale > mg/dl (glicemia plasmatica > 155 mg/dl) Glicemia capillare 2 h. post prandiale > 120 mg/dl (glicemia plasmatica > 130 mg/dl) Clinical Practice Recommendations, ADA,2004

post prandiale > 120 140 mg/dl (glicemia plasmatica > 155 mg/dl) Glicemia

15 TERAPIA INSULINICA IN GRAVIDANZA: CRITICITA Accentuazione ed anticipazione dei picchi iperglicemici post-prandiali Frequenza dell ipoglicemia notturna, spesso ipoasintomatica. Modificazioni dietetiche Adozione di schemi insulinici complessi e flessibili

dell ipoglicemia notturna, spesso ipoasintomatica.

16 Monitoraggio glicemico in gravidanza Le donne con diabete di tipo 1 e 2 in gravidanza devono eseguire controlli glicemici capillari (SMBG: Self Monitoring BloodGlucose) sia preche postprandiali (anche piùdi 4 determinazioni/die). Questi profili glicemici possono essere eseguiti sia dal personale infermieristico che dalla paziente stessa (il che è preferibile, se la donna ègiàin grado di eseguirlo al domicilio ed èin condizioni di poterlo fare anche durante il ricovero). Gli Standard Italiani per la cura del Diabete Mellito consigliano inoltre il controllo quotidiano della chetonuriaa digiuno o in caso di glicemia > 200 mg/dl.

Questi profili glicemici possono essere eseguiti sia dal personale infermieristico che dalla paziente stessa (il che è preferibile, se la donna ègiàin grado

17 Monitoraggio glicemico in gravidanza E fondamentale evitare episodi di chetosianche lievi per cui la sospensione della terapia insulinicanon èpossibile nelle donne con diabete pre-gestazionale, se non per la momentanea sospensione dell insulina rapida in caso di pasto non fatto. In caso di digiuno prolungato per piùdi 6-8 ore, per esami o interventi chirurgici, invece si potràiniziare infusione e.v.di sol. Fisiologica con insulina rapida, seguendo gli schemi già illustrati.

insulina rapida in caso di pasto non fatto.

18 Introito Energetico BMI pregravidico Kcal/Kg* < > Kcal/die nel 2-3 trim. Non è mai raccomandato un apporto calorico < 1500 Kcal/die *peso attuale ADA,2000

8-26 30 26-33 24 > 33 12-18 + 100-150 Kcal/die nel

19 La gestione metabolica durante il parto Diabete gestazionale

20 La gestione metabolica durante il parto Diabete gestazionale insulino trattato

21 5

22 5

23 Post partum Monitoraggio metabolico Glicemia Determinazione ogni ora per le prime 6-10 ore, quindi ogni 2-4 ore Alimentazione Parenterale: Soluzione glucosata 10% (500 cc x 3/die) Normale: Nuovo fabbisogno calorico Kcal/die Insulina Solo per glicemia > mg/dl, e.v o s.c. Nuovo fabbisogno: 0,6 U// Kg

24 Follow-up della donna con pregresso GDM Carico di glucosio (OGTT) (75 g a 2 ore) 6-10 settimane dopo il parto OGTT dopo un anno Se normale controllo annuale della glicemia a digiuno e ripetere OGTT ogni tre anni o in previsione di successiva gravidanza Clinical Practice Recommendations,ADA,2007

25 Come eseguire il follow-updopo la dimissione In caso di modificazione della terapia diabetologica, la paziente deve essere agganciata all U.O. di Diabetologia(tramite callcenter o contatto diretto o indicazione per il MMG del possibile utilizzo della procedura di urgenza differibile: bollino verde ). La paziente viene informata sulle modalità del followupdopo il parto (controllo glicemico e ripetizione del carico orale di glucosio in caso di GDM: su prescrizione del diabetologoo del MMG).

26 GDM ed incidenza di diabete mellito di tipo 2 (Review su studi dal 1965 al 2001; 28 studi su 7158 GDM) RR di sviluppare diabete dopo GDM : 6 (CI ) Kim C, Diabetes Care,25,10, ,2002

27 GDM Increases the Risk of Cardiovascular Disease p<0.005 p<0.05 NS Mod. from Carr DB, Diabetes Care, 2006

28 DIABETE GESTAZIONALE: UNA BOMBA AD OROLOGERIA Elevato rischio di sviluppare: Diabete tipo 2 Sindrome Metabolica Malattia Cardiovascolare URGENTE BISOGNO DI DISINNESCARE L ORDIGNO

29 Andamento delle visite per diabete gestazionalenel visite/mese 121 visite/mese

30 121 visite al mese significano Ti controllo!!! Sono le 18:24 e non fai un cazzo...come al solito! 1815 minuti di lavoro cioè 31,25 ore (considerando un tempo medio di 15 minuti per visita) Rispetto al periodo precedente, l incremento del 50% significa un impegno di circa 8 ore/settimana (cioè una giornata di lavoro) con qualche difficoltà di comunicazione 18:24

31 Ministero della Salute DIPARTIMENTO DELLA QUALITÀ DIREZIONE GENERALE DELLA PROGRAMMAZIONE SANITARIA, DEI LIVELLI DI ASSISTENZA E DEI PRINCIPI ETICI DI SISTEMA UFFICIO III RACCOMANDAZIONE PER LA PREVENZIONE DELLA MORTE MATERNA CORRELATA AL TRAVAGLIO E/O PARTO Raccomandazione n. 6, aprile 2007 La presente Raccomandazione deve incoraggiare l adozione di appropriate misure assistenziali e organizzative per evitare o minimizzare l insorgenza di eventi avversi nell assistenza al parto e al post-partum in modo da ridurre la mortalità potenzialmente evitabile. Ognistruttura ospedaliera deve dotarsi di protocolli e percorsi assistenziali scritti, basati sulle prove di efficacia disponibili e condivisitra tutti gli operatori sanitari coinvolti. Tali protocolli devono prevedere l integrazione con il territorio, nell ottica di favorire la continuitàassistenziale al percorso nascita,..

32 C èbisogno dei PDTA It s a long way but Migliorando la comunicazione e la collaborazione ce la possiamo fare

33 Grazie per l attenzione

34 L infusione d insulina dovrebbe essere interrotta appena prima dell inizio della fase espulsiva.

36 Quando inizia il Travaglio Attivo del Parto oppure se la Glicemia scende sotto i 60-70mg/dl, Sostituire la Soluzione Salina con Glucosata 2.5 mg/kg/min o meglio 10g/kg/h 100 cc di glucosata 10% /h Dopo ogni modifica della velocità di infusione di glucosio o insulina è necessario che le glicemie vengano monitorate ogni 30 Jovanovic, 2000

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