Raccomandazioni della SICP sulla Sedazione Terminale/ Sedazione Palliativa

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1 LA REALTA DELLE CURE PALLIATIVE NELLA PROVINCIA DI LODI Raccomandazioni della SICP sulla Sedazione Terminale/ Sedazione Palliativa Dott. Diego Taveggia UO di Terapia Antalgica, Hospice e Cure Palliative Domiciliari

2 Definizione Per ST/SP si intende : la riduzione intenzionale della vigilanza con mezzi farmacologici, fino alla perdita di coscienza, allo scopo di ridurre o abolire la percezione di un sintomo, altrimenti intollerabile per il paziente, nonostante siano stati messi in opera i mezzi più adeguati per il controllo del sintomo, che risulta, quindi, refrattario (Morita et al., Cherny et al.)

3 Definizione (2)...effettuata quando la morte è attesa entro un lasso di tempo compreso tra poche ore e pochi giorni, secondo una valutazione del medico. SECPAL, Società Spagnola CP-2002 (SILD =palliative sedation in the last days)

4 Indicazioni alla SP/ST 1. Situazioni cliniche acute con rischio di morte imminente 2. Sintomi refrattari alla terapia

5 1 - Situazioni cliniche acute con rischio di morte imminente Distress respiratorio refrattario, ingravescente, caratterizzato da sensazione di morte imminente per soffocamento, accompagnato da crisi di panico angosciante; Sanguinamenti massivi giudicati refrattari al trattamento, chirurgico o con altri mezzi, in particolare quelli esterni e visibili.

6 2 - Sintomi refrattari alla terapia Il sintomo refrattario è un sintomo, percepito come intollerabile e che non è controllato in modo adeguato, malgrado sforzi tesi ad identificare un trattamento che sia tollerabile, efficace, praticato da un esperto e che non comprometta lo stato di coscienza (Cherny NI, Portenoy RK. JPC,1994)

7 2 - Sintomi refrattari alla terapia (2) incidenza nella malattia tumorale dispnea 35-50% delirio iperattivo % vomito incoercibile 20% emorragia 8% dolore 5% distress esistenziale 0,4-16% Morita et al Kohara et al Salaczet al Cameron et al. 2004

8 2 - Sintomi refrattari alla terapia (3) nelle malattie non neoplastiche malattie neuromuscolari ( insuff. respir. terminale) - SLA - Sclerosi Multipla - Distrofia muscolare - Demenza - M. Parkinson malattie non neuromuscolari - respiratorie croniche - cardiomiopatie - nefropatie - metaboliche Nella fase finale delle patologie non oncologiche la sofferenza indotta dai sintomi refrattari è di analoga intensità rispetto a quella presente nel malato tumorale

9 Terapia farmacologica La scelta accurata dei farmaci e delle modalità di somministrazione è un aspetto fondamentale nella ST/SP e dipende da: Fattori generali Fattori clinici Fattori farmacologici Fattori gestionali

10 Terapia farmacologica (2) La sedazione deve essere attuata a dosi iniziali basse, incrementandole sino al raggiungimento del grado di sedazione utile per il controllo della sintomatologia fisica o psichica per la quale si è deciso di intraprendere la sedazione stessa, ad esclusione di quelle situazioni cliniche acute in cui il rischio di morte sia imminente. È consigliabile utilizzare una scheda raccolta dati sulla quale segnalare: a. Il raggiunto controllo della sintomatologia b. Il livello di sedazione efficace per il controllo della sintomatologia (usare una scala della sedazione) c. Sicurezza della sedazione al raggiungimento della profondità voluta (comunque dopo almeno 4 ore di infusione) mediante registrazione dei parametri vitali d. Le dosi di farmaci utilizzate e il loro eventuale incremento e. Utile la valutazione della sonorità delle secrezioni bronchiali (rantolo)

11 Monitoraggio Sedazione

12 Monitoraggio Sedazione - Secrezioni

13 Sedativi

14 Oppioidi Adeguamento analgesici preesistenti: aumento 20-25%

15 Oppioidi La somministrazione di dosi crescenti di oppioidi o di altri farmaci non propriamente sedativi, con l implicito o esplicito obiettivo di indurre la sedazione, è considerato come uso improprio di questi farmaci, poiché possono richiedere dosi così alte per la sedazione da accompagnarsi a effetti indesiderati e possono persino fallire l induzione della sedazione. A National Guideline for Palliative Sedation in the Netherlands J Pain Symptom Manage, 2007 Dec; 34(6):

16 Neurolettici?

17 Durata della ST/SP

18 Il processo comunicativo con il malato e la famiglia Un adeguata comunicazione, anticipata rispetto al precipitare di sintomi che potrebbero impedirla, oltre a essere un dovere sancito dalla norma deontologica, può avere infatti diverse conseguenze positive sul piano relazionale. Infatti, possono essere espressi e condivisi desideri e paure e si possono concordare azioni mirate a ridurre la sofferenza. In questa prospettiva la sedazione è un tema che può far parte del dialogo con il malato e/o con i suoi familiari in diversi momenti della malattia.

19 Variabili da considerare nella gestione di un adeguato processo comunicativo Variabili concernenti il malato e la sua famiglia effettivo grado di autonomia decisionale del pz, interesse esplicitato ad avere informazioni, la presenza o meno di conflitti tra il pz e i suoi familiari, presenza di persone significative per il pz che possono rappresentare i suoi interessi durante la sedazione, ecc Variabili concernenti i sistemi esterni al paziente condivisione dell intera equipe, spazi di elaborazione delle emozioni, supporto psicologico al nucleo familiare, esistenza di possibili divergenze tra l equipe e altri interlocutori che ruotano intorno alla famiglia, ecc.. Una corretta analisi di queste variabili potrà consentire all equipe di impostare un percorso personalizzato e coerente con gli obiettivi della ST/SP

20 I contenuti della comunicazione sulla ST/SP Che cos è la ST/SP Le ragioni per cui viene proposta In quale momento può essere attivata Come viene somministrata Quali conseguenze comporta per il malato La sua durata

21 Differenza tra ST/SP e eutanasia Obiettivo (intenzione) Tipi di farmaci, dosaggi, vie di somministrazione Risultato ST/SP Controllo sintomi refrattari Finalizzati al miglior controllo dei sintomi Abolizione della percezione Eutanasia Induzione della morte Rapida induzione della morte Morte del malato

22 Gestione del processo di ST Gestione dello stress emozionale degli operatori sanitari Decisione condivisa Aumento del contatto con malato e suoi familiari Corretta trasmissione delle informazioni tra turni successivi Formazione Sviluppo e adozione di linee guida di equipe Discussione d equipe dei casi trattati Consulenza di cure palliative

23 Gestione dello stress emozionale dei parenti Informazione sugli obiettivi della ST/SP Decisione condivisa Richiamo a pregresse volontà (scritte o verbali) del malato Trasmissione delle informazioni e decisioni tra i vari soggetti Monitoraggio regolare del controllo di sintomi Aumento del contatto con il malato e con i sanitari Ascolto attivo Visita di cordoglio Consulenza di cure palliative

24 Grazie per l attenzione!