FASCICOLO DELL OPERA MODELLO SEMPLIFICATO

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1 FIRME Il presente documento è composta da n. pagine. 1. Il Datore di lavoro dell impresa i. Firma 2. Il RLS / RLST per Consultazione Data Firma Allegato IV Modello semplificato per la redazione del fascicolo dell opera (Le dimensioni dei campi indicati nelle tabelle a seguire sono meramente indicative in quanto dipendenti dal contenuto) FASCICOLO DELL OPERA MODELLO SEMPLIFICATO 0 00/00/0000 PRIMA EMISSIONE CSP REV DATA DESCRIZIONE REVISIONE REDAZIONE Firma Scheda I: Descrizione sintetica dell opera ed individuazione dei soggetti interessati Descrizione sintetica dell opera Durata effettiva dei lavori Inizio lavori: Fine lavori: Indirizzo del cantiere via/piazza: Località: Città: Provincia: Committente Responsabile dei lavori (eventuale) Progettista architettonico D.lgs. 9 Aprile 2008, n Testo Unico sulla salute e sicurezza sul lavoro - Appendice Normativa Pagina 221 di 434

2 Progettista strutturista Progettista impianti elettrici Progettista impianti meccanici Coordinatore per la progettazione Coordinatore per l esecuzione lavori Schede II-1: in dotazione dell opera ed ausiliarie Oggetto della manutenzione: Tipologia dei lavori: SCHEDA II-1-.. Tipo di intervento Rischi individuati Informazioni per imprese esecutrici e lavoratori autonomi sulle caratteristiche tecniche dell opera progettata e del luogo di lavoro: Punti critici: Accessi al luogo di lavoro in dotazione dell opera: Ausiliarie: Sicurezza dei luoghi di lavoro Impianti di alimentazione e di scarico movimentazione materiali movimentazione attrezzature Igiene sul lavoro Interferenze e protezione di terzi. Tavole allegate: D.lgs. 9 Aprile 2008, n Testo Unico sulla salute e sicurezza sul lavoro - Appendice Normativa Pagina 222 di 434

3 Schede II-2: Adeguamento delle misure preventive e protettive in dotazione dell opera ed ausiliarie Oggetto della manutenzione: Tipologia dei lavori: SCHEDA II-2-.. Tipo di intervento Rischi individuati Informazioni per imprese esecutrici e lavoratori autonomi sulle caratteristiche tecniche dell opera progettata e del luogo di lavoro: Punti critici: Accessi al luogo di lavoro in dotazione dell opera: Ausiliarie: Sicurezza dei luoghi di lavoro Impianti di alimentazione e di scarico movimentazione materiali movimentazione attrezzature Igiene sul lavoro Interferenze e protezione di terzi. Tavole allegate: Scheda II-3: Informazioni sulle misure preventive e protettive in dotazione dell opera necessarie per pianificare la realizzazione in condizioni di sicurezza e modalità di utilizzo e di controllo dell efficienza delle stesse Codice scheda: SCHEDA II-3 Interventi di manutenzione da effettuare Periodicità interventi Informazioni necessarie per pianificarne la realizzazione in sicurezza Misure preventive e protettive in dotazione dell opera previste Verifiche e controlli da effettuare Periodicità controlli Modalità di utilizzo in condizioni di sicurezza Rif. scheda II: D.lgs. 9 Aprile 2008, n Testo Unico sulla salute e sicurezza sul lavoro - Appendice Normativa Pagina 223 di 434

4 Scheda III-1: elaborati relativi all opera SCHEDA III-1 Elaborati per i lavori di: elaborati relativi all opera Scheda III-2: elaborati relativi alla struttura architettonica e statica dell opera SCHEDA III-2 Elaborati per i lavori di: elaborati relativi all opera D.lgs. 9 Aprile 2008, n Testo Unico sulla salute e sicurezza sul lavoro - Appendice Normativa Pagina 224 di 434

5 Scheda III-3: elaborati relativi agli impianti dell opera SCHEDA III-3 Elaborati per i lavori di: elaborati relativi all opera schemi grafici tavole di progetto e documentazione tecnica as build particolari esecutivi/costruttivi documentazione fotografica; documentazione dispositivi di protezione in esercizio ELENCO ALLEGATI QUADRO RIEPILOGATIVO INERENTE GLI OBBLIGHI DI TRASMISSIONE Il presente documento è composta da n. pagine. 1 Il C.S.P. trasmette al Committente il presente FO per la sua presa in considerazione. Firma del C.S.P. 2 Il committente, dopo aver preso in considerazione il fascicolo dell opera, lo trasmette al C.S.E. al fine della sua modificazione in corso d opera Firma del committente 3 Il C.S.E., dopo aver modificato il fascicolo dell opera durante l esecuzione, lo trasmette al Committente al fine della sua presa in considerazione all atto di eventuali lavori successivi all opera. Firma del C.S.E. 4 Il Committente per ricevimento del fascicolo dell opera Firma del committente D.lgs. 9 Aprile 2008, n Testo Unico sulla salute e sicurezza sul lavoro - Appendice Normativa Pagina 225 di 434