IL TUMORE FIBROSO SOLITARIO DELLA PLEURA

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1 SOLITARY IBROUS TUOR O THE PLEURA CLINICAL PICTURE AND SURGICAL THERAPY IL TUORE IBROSO SOLITARIO DELLA PLEURA ASPETTI CLINICI ED ATTUALI ORIENTAENTI TERAPEUTICI

2 UGO CIOI - ARIO NOSOTTI* - ATILDE DE SIONE - ALESSANDRO LEOS - ALESSANDRO PALLESCHI* LORENZO ROSSO* - PAOLO ENDOGNI* - DAVIDE TOSI* - AURIZIO GALLIERA - LUIGI SANTABROGIO* Solitary fibrous tumor of the is a rare entity which may have different clinical pictures. The tumor is usually discovered incidentally on routine chest radiography. Although the majority of these neoplasms have a benign clinical course, the malignant form has also been reported. Complete surgical resection is the treatment of choice for solitary fibrous tumor of the preferring the video-assisted approach for pedunculated a small sized masses D escritto per la prima volta da Klemperer e Rabin, il tumore fibroso solitario della (STP) è una rara neoplasia, generalmente benigna, derivante dalle cellule mesenchimali del tessuto connettivo subpleurico. Esso colpisce sia la parietale che viscerale, anche se sono riportati casi extrasierosi che interessano il, il mediastino, il fegato, il pancreas, il collo e i seni paranasali. In letteratura sono descritti circa casi. Tale incidenza è nettamente inferiore rispetto a quella più frequente del mesotelioma pleurico, che nei soli Stati Uniti colpisce circa 3 soggetti l anno. Si manifesta a qualsiasi età, anche se le decadi di vita maggiormente coinvolte sono la VI e la VII, senza differenza di razza o di sesso.. ISIOPATOLOGIA L eziologia del STP è tutt ora sconosciuta. Non è stato riscontrato nessun rapporto né col fumo di sigaretta, né con le polveri di asbesto. acroscopicamente si presenta come una massa solida fibrosa generalmente superiore a 5 cm, che può raggiungere e superare cm di diametro. Più frequentemente interessa la viscerale e può presentarsi sia peduncolato, che a larga base d impianto. Nelle masse più grosse possono ri- scontrarsi aree di degenerazione mixoide, ialinizzazione, necrosi ed emorragia, di cui le ultime frequenti nelle forme maligne. La presenza di più neoplasie crone è piuttosto rara. Sebbene la maggior parte di questi tumori presenta prognosi favorevole dopo asportazione, il -33% dei pazienti sviluppa un decorso clinico aggressivo con prognosi maligna. Istologicamente il tumore fibroso solitario della è composto caratteristicamente da cellule fusate sparse, che contengono nuclei da rotoeggianti ad ovalari con cromatina distribuita in modo regolare, citoplasma debolmente eoofilo e scarsamente definito. Le cellule tumorali sono mescolate ad un quantitativo variabile di collagene grossolanamente a bae. All esame immunoistochimico le cellule tumorali presentano una diffusa ed intensa colorazione citoplasmatica per la bcl-. Esse risultano in genere positive a vimentina e CD3, negative a SA e S. Le forme maligne risultano fortemente positive a vimentina, CD3, CD99 e p53. Sebbene il profilo immunoistochimico supporti la diagnosi di STP maligno, non vi è associazione tra grado di polimorfismo citologico e livello di espressione di ciascuno di questi markers.. SINTOATOLOGIA La maggior parte dei pazienti risulta atomatica e la neoplasia viene scoperta accidentalmente ad un esame radiografico del torace. Quao presenti, i tomi sono legati per lo più all effetto massa della neoplasia sulle strutture viciniori, per cui più grae è la massa, maggiore è la tomatologia. La tosse, il dolore toracico e la dispnea sono i tomi più frequenti, seguiti da discomfort al torace o alla spalla omolaterale. Vengono descritte anche manifestazioni sistemiche come perdita di peso, sudorazione notturna, brividi, senso di stanchezza o manifestazioni paraneoplastiche, quali osteoartropatia (sirome di Pierre arie-bamberg), ipoglicemia da produzione di insulin-like growth factor tipo. Alcune volte il tumore si manifesta con dispnea e gonfiore agli arti inferiori per compressione dell atrio destro e/o della vena cava. Noi abbiamo riportato per la prima volta in letteratura un caso il cui esordio era rappresentato da episodi di cope durante la tosse. Prof. Dott. Ugo Cioffi Professore a Contratto di Clinica e Terapia Chirurgica Università degli Studi ilano oazione IRCCS Ospedale aggiore Policlinico di ilano ugo.cioffi@unimi.it Dipartimento di Scienze Chirurgiche *Unità di Chirurgia Toracica Unità di Radiologia oazione IRCCS Ospedale aggiore Policlinico, ilano Università degli Studi di ilano NEI PAZIENTI AETTI DA STP LA PROGNOSI DIPENDE SOPRATTUTTO DA UN ACCURATA EXERESI DELLA ASSA. LE ORE ALIGNE IN PARTICOLARE DOVREBBERO ESSERE TRATTATE COE UN VERO E PROPRIO CANCRO, SIA SOTTO L ASPETTO TECNICO-CHIRURGICO, CHE DEL OLLOW-UP igura. Rx torace. Opacità polmonare destra in paziente con STP 9

3 igura igura - parte istra: Radiografia del torace che mostra una larga opacità dell emitorace di istra igura - parte destra: TAC che evidenzia una massa solida di cm x nell emitorace di istra, con una estensione verticale di cm e qualche calcificazione nella parte basale. La lesione è in relazione con la parete toracica, l arteria polmonare istra (LPA) ed il tronco della polmonare (PT), senza segni d infiltrazione igura igura - PET che evidenzia moderata attività della massa. DIAGNOSTICA PER IAGINI Alla radiografia staard, la lesione presenta margini ben definiti, appare omogenea e a contatto con la. Essa può originare dalle scissure polmonari e dalla mediastinica o diaframmatica. Raramente la lesione può presentare margini irregolari o essere oscurata da versamento pleurico, presente nel 7% dei casi nella variante maligna. Il quadro radiologico alla radiografia staard del torace è piuttosto aspecifico. La Tomografia Assiale Computerizzata (TAC) presenta spesso una lesione a margini piuttosto regolari, a densità solida e contorni lobulati. Aree necrotiche di ipodensità possono essere presenti all'interno della lesione, in particolare quao la lesione è voluminosa. In questi casi, si può verificare atelettasia e/o spostamento controlaterale del mediastino. Solitamente la lesione si potenzia durante somministrazione eovenosa di mezzo di contrasto, in quanto è riccamente vascolarizzata. Comunque, la sua densità può essere disomogenea, per la presenza di aree necrotiche, emorragiche e/o di degenerazione. Le calcificazioni intralesionali sono infrequenti. Nelle scansioni spin-echo pesate la Risonanza agnetica (R) dimostra segnale basso o intermedio, mentre le scansioni T dimostrano un segnale basso, per la presenza di tessuto fibroso, scarsamente vascolarizzato. Talvolta, si può apprezzare un incremento di segnale dovuto alla presenza di aree emorragiche o di degenerazione. Un intenso potenziamento del segnale è apprezzabile durante somministrazione di Gadolinio per via eovenosa nelle scansioni T pesate. L'angiografia convenzionale dimostra un'area ipervascolare con vasi all'interno, senza evidenza di vene di drenaggio. Il quadro angiografico è spesso aspecifico e la metodica trova scarsa applicazione, in quanto è invasiva e non aggiunge ulteriori informazioni diagnostiche rispetto alla TAC e alla R. La tomografia a emissione di positroni, ovvero Positron Emission Tomography (PET), può avere un ruolo in casi selezionati, dove gli esami clinici, TAC e/o R, pongano il sospetto di degenerazione maligna.. ASPETTI CLINICI Dal 995 al presso l Unità Toracica del Dipartimento di Chirurgia della oazione IRCCS O- spedale aggiore Policlinico, sono stati sottoposti ad intervento chirurgico per asportazione di STP 5 pazienti con età media di 59 anni (range -75), le cui caratteristiche cliniche sono riportate nella tabella. Nel 5% dei casi la neoplasia si è riscontrata TABELLA SINTOI Atomatico Sintomatico Tosse Dolore toracico Dispnea Perdita di peso Iperpiressia Artralgie (sirome di Pierre arie) Ipoglicemia Perdita di coscienza N. PAZIENTI % DEL TOTALE 5 igura 3 - Intervento chirurgico di asportazione per via di STP igura 3 accidentalmente, in quanto i pazienti erano atomatici. Nei tomatici tosse e dolore toracico sono stati i tomi più rappresentativi. L osteartropatia ipertrofica si è riscontrata in un solo paziente affetto dalla sirome di Pierre arie. La neoplasia, prevalentemente localizzata a livello pleurico destro, aveva dimensioni variabili da un centimetro a 5 centimetri di diametro maggiore. In relazione alle dimensioni ed alla tipologia e sede della massa, l intervento chirurgico di scelta è stato di toraco/mini o di chirurgia video assistita () (tabella ).

4 igura igura 5 igura - Pezzo operatorio di STP nel quale si evidenzia la wedge resection della lingula polmonare igura 5 - STP con tipico aspetto fibroso al taglio. DISCUSSIONE Il tumore fibroso solitario della è una rara neoplasia di origine mesenchimale per lo più a decorso clinico silente, che sta acquistao sempre maggiore riconoscimento come entità clinica. Poiché molti di questi tumori sono atomatici e non presentano segni radiologici convenzionali di malignità, molti sono scoperti in ritardo. Nella nostra casistica il % dei pazienti era atomatico e la massa è stata iividuata all esame radiografico del torace effettuato per altre cause. L osteoartropatia di Pierre arie, riportata fino ad un massimo del % e dovuta ad iperproduzione di acido ialuronico da parte delle cellule neoplastiche, è stata riscontrata in un solo paziente. Non abbiamo riportato casi associati ad ipoglicemia da iperproduzione di insulin-like growth factor di tipo. In un paziente con neoplasia delle dimensioni di x,5 x cm si è igura giunti al sospetto diagnostico, in quanto il paziente presentava episodi copali quao tossiva, privi di rapporto con malattie cardiovascolari. Abbiamo altresì riportato casi di tumore fibroso solitario a localizzazione extrasierosa, ov- igura - Esame istologico, in cui si osservano cellule allungate immerse in abboante stroma collagene. Ad una magnificazione ( x) le cellule neoplastiche appaiono piccole e prive di atipia TABELLA CASO ETÀ SESSO LOCALIZZAZIONE LATO DIENSIONI ASSA (C) DIA. AGG. INTERVENTO ,5 3,5 5,7 5,, mini mini mini mini = non disponibile

5 IL TUORE IBROSO SOLITARIO DELLA PLEURA ASPETTI CLINICI ED ATTUALI ORIENTAENTI TERAPEUTICI vero intrapolmonari. Una diagnosi preoperatoria basata su immagini radiologiche può essere difficile, così come una differenziazione tra le forme benigne e maligne con la TAC o la R. La maggior parte degli autori ritiene che la biopsia mediante agoaspirazione TAC guidata sia insoddisfacente per far porre diagnosi definitiva di STP, possibile solo all esame istologico ed immunoistochimico del pezzo operatorio, che permette di chiarire esattamente l origine benigna o maligna. L utilizzo dei test immunoistochimici (vimentina, CD 3, bcl-) ci ha permesso di fare una corretta diagnosi postoperatoria in tutti i pazienti e di fare diagnosi differenziale con neoplasie più aggressive quali il mesotelioma pleurico. In pazienti l asportazione della lesione neoplastica è avvenuta mediante. Tale tecnica, considerata da alcuni autori di scelta nel trattamento di queste neoplasie, viene considerata un approccio utile ed efficace nel trattamento dei tumori peduncolati. La può essere altresì utilizzata nel caso di grosse masse, che possono essere agevolmente rimosse in modo totale e con margini liberi da malattia con l ausilio di una mini di supporto, in quanto il miglior fattore prognostico risiede nell accuratezza della resezione. Allo scopo di evitare metastasi di parete a livello delle porte di accesso, è consigliabile che l estrazione della massa, attraverso le medesime, avvenga dopo aver protetto con un apposito sacchetto il materiale da asportare. Generalmente vi è un minor numero di complicanze postoperatorie quao si asporta la neoplasia con l approccio miniinvasivo rispetto alla classica. Il follow-up medio di tutti i pazienti è stato di 5 anni circa. Una recidiva locale è stata riconosciuta dalla TAC in una sola paziente, anni dopo il primo intervento di asportazione di una forma benigna di fibroma solitario della. Nella nostra casistica non abbiamo riportato nessun decesso e nessuna complicanza degna di nota. Diversamente dalle masse benigne, quelle maligne non presentano prognosi favorevole, sviluppaosi nella metà dei casi in modo aggressivo. Attualmente non vi sono prove in letteratura scientifica che sostengano che la radioterapia o la chemioterapia adiuvante abbiano un ruolo importante dopo resezione di forme maligne.. CONCLUSIONI Un ritrovamento accidentale di tumore fibroso solitario della in soggetti apparentemente sani depone in genere per una forma benigna, che va comunque confermata all esame immunoistochimico. Nei pazienti affetti da STP la prognosi dipee soprattutto da un accurata exeresi della massa. Le forme maligne in particolare dovrebbero essere trattate come un vero e proprio cancro, sia sotto l aspetto tecnico-chirurgico, che del follow-up.. BIBLIOGRAIA ) Akman C, Cetinkaya S, Ulus S, et al. Pedunculated localized fibrous tumor of the presenting as a moving chest mass. South ed J 5; 9: - ) Alexaer, Yang S, Brasic JR, et al. Diagnosis of benign solitary fibrous tumors by positron emission tomography. South ed J ; 97: -7 3) Carretta A, Baiera A, elloni G, et al. Solitary fibrous tumors of the : immunohistochemical analysis a evaluation of prognostic factors after surgical tretment. J Surg Oncol ; 9: - ) DePerrott, ischer S, Bruler A, et al. Solitary fibrous tumor of the. Ann Thorac Surg ; 7: ) Hiraoka K, orikawa T, Ohbuchi T, et al. Solitary fibrous tumors of the : clinicopathological a immunohistochemical examination. Interact Cardio Vasc Thorac Surg 3; : - ) Karapolat S, Onen A, Sanli A, et al. Giant solitary fibrous tumor of the. Lung ; (): 9-7 7) Klemperer P, Rabin CB. Primary neoplasms of the : a report of five cases. Arch Pathol 93; : 35- ) Kohler, Clarenbach C, Kestenholz P, et al. Dia gnosis, treatment a long-term outcome of solitary fibrous tumors of the. Eur J cardiothorac Surg 7; 3: 3-9) Kouki HS, Kolectisis EN, Zolota Y, et al. Solitary fibrous tumor of the lung. Gen Thorac Cardiovasc Surg ; 5: 9-5 ) Lim SW, Chiang C. Benign solitary fibrous tumor originating from the parietal. Appl Radiol ; 33: 9-3 ) Lu C, Ji Y, Shan, et al. Solitary fibrous tumor of the : an analysis of 3 cases. World J Surg ; 3():3- ) eziane, Lababede O. Localized fibrous tumor of the. eedicine. 3) Rena O, ilosso PL, Papalia E, et al. Solitary fibrous tumour of the : surgical treatment. Eur J Cardiothoracic Surg ; 9: 5-9 ) Santambrogio L, Nosotti, Palleschi A, et al. Solitary fibrous tumor of the presenting with syncope episodes when coughing. World Journal of Surgical Oncology ; - 5) Takahama, Kushibe K, Kawaguchi T, et al. Video- Assisted thoracoscopic surgery is a promig treatment for solitary fibrous tumor of the. Chest ; 5: -7 ) Zhang H, Lucas DR, Pass HI, et al. Disseminated malignant solitary fibrous tumor of the. Pathology International ; 5: -5