Il sottoscritto.., nato a. il, residente a... Via/Piazza.. n., Telefono:., Telefax:., Codice Fiscale:...,

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1 Riservato ad AMSC S.p.A. Marca da Bollo 14,62 Al Presidente del CONSORZIO PROVINCIALE PER LA TUTELA E LA SALVAGUARDIA DELLE ACQUE DEL LAGO DI VARESE E LAGO DI COMABBIO Piazza Libertà n VARESE Tramite A.M.S.C. S.p.A. Via Aleardo Aleardi n GALLARATE (VA) OGGETTO : AUTORIZZAZIONE PER L IMMISSIONE DELLO SCARICO DI ACQUE REFLUE NEL COLLETTORE DEL CONSORZIO PROVINCIALE PER LA TUTELA E LA SALVAGUARDIA DELLE ACQUE DEL LAGO DI VARESE E LAGO DI COMABBIO IN COMUNE DI VERGIATE (VA): ACQUE REFLUE DOMESTICHE (come indicato in Quadro n 2). ACQUE REFLUE ASSIMILABILI ALLE DOMESTICHE (come indicato in Quadro n 3). NUOVA AUTORIZZAZIONE VOLTURA AUTORIZZAZIONE (Decreto Legislativo 3 aprile 2006 n 152, Regolamento Regionale 24 marzo 2006 n 3, Regolamento Comunale del Servizio Fognatura approvato con Delibera di Consiglio Comunale n 192/1990) 1 GENERALITA DEL TITOLARE DELLO SCARICO Il sottoscritto.., Codice Fiscale:....., titolare dell attività da cui si origina lo scarico in qualità di: PROPRIETARIO AFFITTUARIO, CONDUTTORE, COMODATARIO AMINISTRATORE LEGALE RAPPRESENTANTE ALTRO:.. VERGIATE (Consorzio Lago) - Domanda autorizzazione fognatura RD-RAD (Rev.09-Gennaio 2007) 1

2 di CONDOMINIO IMPRESA EDILE SOCIETA Ragione Sociale:.., con sede legale a.... Via/Piazza... n., CHIEDE L AUTORIZZAZIONE per l immissione dello scarico nel collettore fognario del Consorzio Provinciale per la tutela e la salvaguardia delle acque del Lago di Varese e Lago di Comabbio ai sensi del Decreto Legislativo 3 aprile 2006 n 152 e del Regolamento Regionale 24 marzo 2006 n 3-4 LA VOLTURA DELL AUTORIZZAZIONE per l immissione dello scarico nel collettore fognario suindicato: n..., Prot. n.. del....., intestata a , 2 di ACQUE REFLUE DOMESTICHE (Art. 5, comma 1, Regolamento Regionale 24 marzo 2006 n 3) provenienti da insediamento civile sito a in Via/Piazza n...., adibito ad uso: RESIDENZIALE: Abitazione singola. Abitazione plurima composta da n. unità immobiliari. Complesso condominiale (solo residenziale) composto da n. unità immobiliari. Altra tipologia di insediamento residenziale. NON RESIDENZIALE: UFFICI, STUDI TECNICI ED ATTIVITA DI SERVIZI Specificare attività svolta :.... LABORATORIO DI PARRUCCHIERE BARBIERE ED ISTITUTI DI BELLEZZA LAVANDERIE A SECCO A CICLO CHIUSO E STIRERIE con attività rivolta direttamente ed esclusivamente all utenza residenziale. VENDITA AL DETTAGLIO DI GENERI ALIMENTARI E ALTRO COMMERCIO AL DETTAGLIO (anche con annesso laboratorio di produzione finalizzato esclusivamente alla vendita stessa) ATTIVITA ALBERGHIERA E DI RISTORAZIONE ALTRE ATTIVITA :. VERGIATE (Consorzio Lago) - Domanda autorizzazione fognatura RD-RAD (Rev.09-Gennaio 2007) 2

3 COMPLESSO CONDOMINIALE CON PRESENZA DI RESIDENZE, ATTIVITA DI SERVIZI, PRODUZIONI DI BENI, UFFICI, Residenze n..unità immobiliari. Attività di servizi e uffici n..unità immobiliari. Attività commerciali e di produzione di beni n..unità immobiliari. Altre attività n..unità immobiliari:... 3 di ACQUE REFLUE ASSIMILABILI A DOMESTICHE (Art. 5, comma 2, Regolamento Regionale 24 marzo 2006 n 3) provenienti dall insediamento... sito a..... in Via/Piazza.... n. adibito ad uso:... 4 PUNTI DI IMMISSIONE IN FOGNATURA: FORNISCE I SEGUENTI DATI n 1 (uno) punti di scarico, indicato nella planimetria allegata con la dicitura: PUNTO DI RECAPITO n.. punti di scarico, indicati nella planimetria allegata con le seguenti diciture: CONSISTENZA DEL FABBRICATO: Unità immobiliari che compongono l insediamento: n.... Volume complessivo dell immobile ad uso residenziale: m Persone che vi risiedono e/o vi risiederanno: n... 6 COLLEGAMENTO ALLA RETE IDRICA: L immobile risulta allacciato alla rete idrica con un prelievo di mc/annui... l immobile dovrà essere allacciato alla rete idrica sussistendo la condizione di: NUOVA COSTRUZIONE RISTRUTTURAZIONE ALTRO:. l immobile non è allacciato alla rete idrica sussistendo altre condizioni di approvvigionamento idrico quali:. l immobile ricade in area di rispetto di pozzo idrico del pubblico acquedotto. Codice Utenza Acquedotto (indicato su fattura AMSC S.p.A.):.. VERGIATE (Consorzio Lago) - Domanda autorizzazione fognatura RD-RAD (Rev.09-Gennaio 2007) 3

4 7 STATO DELL ALLACCIAMENTO ALLA RETE FOGNARIA: Allacciamento alla rete fognaria da realizzare ex-novo. Allacciamento esistente da mantenere. Allacciamento esistente da mantenere (collegamento a stacco esistente su condotta fognaria) Allacciamento esistente da rifare e/o adeguare. Vasca biologica esistente da dismettere. 8 STATO DEI LUOGHI INTERESSATI DALL ALLACCIAMENTO ALLA FOGNATURA: Strada Comunale. Strada Provinciale. Strada Statale. Strada privata (esente da richiesta di manomissione suolo pubblico, fatti salvi i diritti di terzi). 9 INTERVENTI EDILIZI DI RIFERIMENTO: Denuncia di inizio Attività n... del.... Permesso di Costruire n. del. Altro:. DICHIARA di accettare tutte le norme e condizioni stabilite nel regolamento comunale per gli allacciamenti alla pubblica fognatura; di obbligarsi ad osservare per le destinazioni d uso previste in progetto, tutte le norme vigenti in materia di scarichi e le relative prescrizioni dell autorizzazione e di assumersi personalmente ogni responsabilità anche in ordine alla idoneità delle opere progettate ed alla conformità ad esse di quelle eseguite; che nello scarico NON SONO E NON SARANNO PRESENTI REFLUI DERIVANTI DA PROCESSI PRODUTTIVI; ALLEGA Grafico illustrativo quotato in triplice copia, sottoscritto dal richiedente e titolare dello scarico, contenente: Estratto della cartografia identificante la zona servita da pubblica fognatura con indicata la proprietà ed il tracciato della fognatura sino all allacciamento al collettore comunale oppure estratto di mappa catastale oppure dal rilievo aerofotogrammetrico utile a definire la collocazione dell immobile nel contesto urbano; Schema planimetrico in scala grafica 1:200 dell impianto di smaltimento delle acque reflue e meteoriche del fabbricato, con indicazione delle superfici impermeabili coperte e pavimentate, delle aree verdi, del pozzetto di ispezione, pozzetti intermedi, disoleatore statico, pozzetto di prima pioggia, diametri, materiali e senso del flusso delle tubazioni in progetto ed esistenti, pluviali, pozzi perdenti ed eventuali opere da dismettere e/o demolire. Le opere oggetto dell intervento, evidenziate con colori convenzionali, vengono così rappresentate: a) linea tratteggiata di colore rosso per le acque reflue da scarichi domestici; b) linea tratteggiata di colore blu per le acque meteoriche; c) area retinata di colore giallo per le demolizioni; Particolare costruttivo (sezione) del pozzetto di ispezione tipo Firenze composto dai seguenti pezzi speciali da monte a valle dello scarico: braga con ispezione a 90 + sifone con ispezione + braga con ispezione a 45. VERGIATE (Consorzio Lago) - Domanda autorizzazione fognatura RD-RAD (Rev.09-Gennaio 2007) 4

5 Relazione tecnica descrittiva della rete di raccolta delle acque reflue e di quelle meteoriche sottoscritto dal richiedente e titolare dello scarico; Copia ultima fattura relativa alla fornitura di acqua potabile in quanto immobile allacciato alla rete idrica comunale per l individuazione del CODICE UTENZA (se non già indicato nella domanda); Copia della autorizzazione oggetto dell istanza di voltura; Quadro relativo ai dati di ulteriori comproprietari e/o titolari di diritti reali; INFORMATIVA AI SENSI DELL ART. 13 DEL DECRETO LEGISLATIVO n 196 del 30 GIUGNO 2003: 10 CODICE IN MATERIA DI PROTEZIONE DEI DATI PERSONALI Ai sensi dell articolo 13 del Decreto Legislativo 30 giugno 2003 n 196 Codice in materia di protezione dei dati personali, si informa che i dati forniti saranno trattati, con o senza l ausilio di strumenti elettronici e informatici, per le esigenze del procedimento amministrativo al quale si riferisce la presente istanza. Per tali esigenze il conferimento dei dati è obbligatorio e il relativo trattamento non richiede il consenso degli interessati. I dati saranno resi disponibili a terzi nei limiti e con le modalità previste dalle norme vigenti in materia di trasparenza amministrativa e di diritto di accesso agli atti, ai sensi del Titolo 5 della Legge n 241/1990 e successive modificazioni ed integrazioni e dello specifico regolamento comunale. Il soggetto al quale i dati si riferiscono potrà esercitare in ogni momento i diritti di cui all articolo 7 del decreto legislativo n 196/ CORRISPONDENZA E RECAPITO AUTORIZZAZIONE L autorizzazione verrà ritirata personalmente dal richiedente e titolare dello scarico presso gli uffici AMSC S.p.A. La corrispondenza e l autorizzazione verrà inviata tramite Raccomandata A.R. alla residenza del richiedente e titolare dello scarico. La corrispondenza e l autorizzazione verrà inviata tramite Raccomandata A.R. al seguente indirizzo: Destinatario:. Via/Piazza n.. CAP:., Città: Provincia (. ) 12 NOTE: Data, IL RICHIEDENTE E TITOLARE DELLO SCARICO: VERGIATE (Consorzio Lago) - Domanda autorizzazione fognatura RD-RAD (Rev.09-Gennaio 2007) 5

6 13 QUADRO RELATIVO AI DATI DI ULTERIORI COMPROPRIETARI E/O TITOLARI DI DIRITTI REALI. DATI PROPRIETARIO IMMOBILE (Da compilare solo nel caso in cui la domanda viene presentata dall affittuario, conduttore, ecc) DATI COMPROPRIETARI (Da compilare nel caso esistano comproprietari o titolari di altri diritti reali) Data, IL RICHIEDENTE E TITOLARE DELLO SCARICO: VERGIATE (Consorzio Lago) - Domanda autorizzazione fognatura RD-RAD (Rev.09-Gennaio 2007) 6