TUMORI CUTANEI: IL RUOLO DEL DISTRETTO TERAPIA CHIRURGICA LESIONI EPITELIALI Dott. Massimo Gattoni SSvD DERMATOLOGIA P.O. S.

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1 TUMORI CUTANEI: IL RUOLO DEL DISTRETTO TERAPIA CHIRURGICA LESIONI EPITELIALI Dott. Massimo Gattoni SSvD DERMATOLOGIA P.O. S.Andrea, Vercelli

2 CARCINOMA BASOCELLULARE

3 CARCINOMA BASOCELLULARE e FATTORI PROGNOSTICI SEDE DIMENSIONE DEL TUMORE PREGRESSO TRATTAMENTO CARATTERISTICHE ISTOLOGICHE

4 Pinatel et al 2012

5 Blechman et al, 2014

6 CARCINOMA BASOCELLULARE e FATTORI DI RISCHIO Basso rischio Rischio intermedio Alto rischio CB piano-superficiale primitivo CB piano-superficiale ricorrente CB morfeiforme e «mal definiti» CB nodulare primitivo CB nodulare primitivo < 1 cm regione alto rischio CB nodulare primitivo >1 cm regione ad alto rischio <2 cm in regione a basso rischio Tumore di Pinkus >2 cm regione a basso rischio Istologia aggressiva Recidive eccetto CB piano superficiali Dandurand et al

7 LA TERAPIA DEL CARCINOMA BASOCELLULARE

8 Pinatel et al 2012

9 CARCINOMA BASOCELLULARE e CHIRURGIA TRADIZIONALE(1) In accordo con le National Comprehensive Cancer Network guidelines il margine di escissione consigliato per CB a basso rischio è di 4 mm (range 2,5-5 mm), mentre per CB ad alto rischio è di 5 mm (range 5-10 mm) (RACCOMANDAZIONE B). Nonostante sia dibattuta la necessità di reintervenire in caso di incompleta escissione con l alternativa di un accurato follow-up, CONSIGLIAMO di effettuare un immediata riescissione (allargamento dei margini) in caso di positività all esame istologico (RACCOMANDAZIONE B), soprattutto per i carcinomi basocellulari sclerodermiformi ed in sedi critiche..

10 CARCINOMA BASOCELLULARE e CHIRURGIA TRADIZIONALE(2) L'asportazione chirurgica è il trattamento d elezione, raccomandato perché garantisce la guarigione in oltre il 95% dei casi correttamente operati (RACCOMANDAZIONE A, livello di evidenza I). La radicalità raggiunge il 98% dei CB primitivi (cioè non trattati in precedenza) < 2cm. di diametro non morfeiformi mentre le recidive raggiungono il 40% nei CB primitivi < 2cm, morfeiformi.

11 INDICAZIONI ALLA TECNICA DI MOHS RECIDIVE TUMORI PRIMITIVI: con pattern istologico aggressivo in sedi aggressive del volto margini clinicamente mal definiti ove necessaria conservazione tissutale

12 Controllo Neoplasia: raffronto tra sezioni orizzontali e verticali

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14 CHIRURGIA MICROGRAFICA DI MOHS FINALITA Esame istologico immediato (criostato) con osservazione di tutto il contorno della neoplasia Asportazione di strati successivi solo in sedi di persistenza del tumore Rimozione totale della neoplasia con risparmio di tessuti sani

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19 CARCINOMA BASOCELLULARE e TECNICA DI MOHS (1) La chirurgia di Mohs raggiunge il 99% di radicalità nei CB primitivi ad alto rischio. Sulla scorta di dati della letteratura basati su studi randomizzati e controllati e non si evince che la percentuale di guarigione a 5 anni è pari al 99% in CB primitivi e del 95% in CB recidivanti [Wong et al, 2003] La tecnica di Mohs può essere considerata il gold standard (RACCOMANDAZIONE A) in CB selezionati ad alto rischio per sede, istotipo, e recidive, nonostante i limiti posti dal costo elevato e dalla durata della procedura con il coinvolgimento di più operatori [Neville JA, 2007; Leibovich et al, 2005; Smeets et al, 2004, Mosterd, et al 2008]. La riduzione di recidive rende più economica la tecnica di Mohs agli effetti costo/beneficio perché riduce il costo di successivi interventi richiesti dalla chirurgia tradizionale.

20 CARCINOMA BASOCELLULARE e TECNICA DI MOHS (2) STUDIO ANNI N CASI CB primitivo/ CB recidiva/ Exeresi incomplete % recidiva media Mohs Non disponibile 7257/1386 1% Smeets NW Robins Julian & Bowers Leibovich Non disponibile % recidiva % recidiva nei nei primitivi ricorrenti 0,7% 3,2% 3,2% 6,7% 1,8% 3,4% 1,7% 4,8% ,6% 3,8% 2,6%

21 A Vercelli dal 1/10/2010 al 28/2/2014 UOMINI 58 DONNE 36 TOTALE % PAZIENTI RECIDIVE 94 1

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39 Dopo 1 anno

40 I tempo

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44 II tempo

45 I tempo

46 II tempo

47 I tempo II tempo

48 III tempo IV tempo

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50 I tempo II tempo

51 III tempo

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53 I tempo

54 II tempo

55 III tempo

56 CARCINOMA SPINOCELLULARE

57 CARCINOMA SPINOCELLULARE e FATTORI PROGNOSTICI DIMENSIONI DEL TUMORE SPESSORE DEL TUMORE INVASIONE PERINEURALE IMMUNOSOPPRESSIONE RAPIDO ACCRESCIMENTO CARATTERISTICHE ISTOLOGICHE

58 CARCINOMA SPINOCELLULARE e DIMENSIONI Prognosi e dimensioni tumore DIMENSIONE NEOPLASIA MTS LINFONODALE PROGNOSI <2 CM <0,01% BUONA 2-5 CM 7% INTERMEDIA >5 CM 20% CATTIVA

59 CARCINOMA SPINOCELLULARE e SPESSORE(1) DA BRANTSCH et al, 2008 Spessore della neoplasia RISCHIO DI MTS <2 mm ASSENTE 2-4 mm INTERMEDIO (4%) > 6 mm ALTO (16%)

60 CARCINOMA SPINOCELLULARE e invasione perineurale(1)

61 CARCINOMA SPINOCELLULARE e invasione perineurale(2) INVASIONE PERINEURALE RAPPRESENTA UN FATTORE PROGNOSTICO PER LE RECIDIVE

62 CARCINOMA SPINOCELLULARE e ISTOLOGIA DA BRIKMAN JN et al RESULTS: One hundred thirty-one patients with 155 SCCs were included (median follow-up, 81 months; range, months). Although no significant correlation between tumor differentiation grade and local recurrence could be found, it was an independent prognostic factor for metastatic disease and overall survival (OS). Metastasis-free survival at 5 years was significantly higher in well-differentiated tumors (70%) compared to moderately (51%) and poorly differentiated SCCs (26%; P = 0.012); identical percentages were found for OS (P = 0.005). Furthermore, patients with incomplete excision of the first tumor showed an increased relative risk of dying of SCC of 4.0 (95% confidence interval, ; P < 0.001) compared to excision with clear margins.

63 CARCINOMA SPINOCELLULARE e IMMUNOSOPPRESSIONE(1) PAZIENTI IMMUNODEPRESSI hanno un rischio aumentato di sviluppare un carcinoma squamocellulare pari a 65 volte rispetto alla popolazione generale. Tali fattori di rischio sono direttamente proporzionali alla durata ed entità dell immmunosoppressione, all età (avanzata) al momento del trapianto, al tipo di organo trapiantato (cuore>rene>fegato), nonché all attuale e passata esposizione solare (scottature, fototipo chiaro). Inoltre, appare ormai chiaro che le neoplasie cutanee che si sviluppano nel soggetto trapiantato ed immunocompromesso, hanno spesso un comportamento maggiormente aggressivo, con maggiore tendenza alla recidiva locale ed alla metastatizzazione precoce. COLOMBO E., RETE ONCOLOGICA PIEMONTESE

64 CARCINOMA SPINOCELLULARE e LINFONODO SENTINELLA Ruolo del linfonodo sentinella nel Ca spinocellulare ad alto rischio non noto Solo 17 articoli pubblicati in letteratura, non studi casocontrollo ( meno di 200 pazienti) Concludendo Andrebbero identificati pazienti con rischio di MTS linfonodali superiore al 10% Non è noto se la metodica del linfonodo sentinella possa migliorare la sopravvivenza

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66 SU 26 PAZIENTI AFFETTI DA CA SPINOCELLULARE AD ALTO RISCHIO DI CUI 5 AL DISTRETTO TESTA COLLO 6 MTS AL LINFONODO SENTINELLA (22%)

67 CARCINOMA SPINOCELLULARE e SEDI DI INSORGENZA SEDI A RISCHIO CAPILLIIZO/FRONTE ORECCHIO PALPEBRE LABBRA MANI/OPIEDI PENE/VULVA/PERINEO(REGIONE SACROCOCCIGEA)

68 CARCINOMA SPINOCELLULARE ad ALTO RISCHIO

69 LA TERAPIA CHIRURGICA DEL SPINOCELLULARE (linee guida Equipe Gradenigo) MARGINI DI SICUREZZA DI : ASPORTAZIONE CARCINOMA LATERALI DI 5 mm CARCINOMI SPINOCELLULARI A BASSO RISCHIO 6-10 mm CARCINOMI SPINOCELLULARI AD ALTO RISCHIO Il Margine profondo deve interessare l'ipoderma rispettando la fascia, il periostio e il pericondrio a condizione che queste strutture non siano invase dal tumore La chirurgia di Mohs può essere praticata in alcuni tumori ad alto rischio specie se situati in sedi critiche.poco praticata in quanto ca spinocellulare necessiterebbe di 5-10 mm di tessuto sano oltre i bordi della lesione.

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94 DOPO 12 MESI

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