C H I E D E. Ambito C) Valorizzazione dell attività motoria di base in fascia scolastica ( Sport a Scuola A.S. 2014/2015)

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1 Marca da bollo del valore corrente ALLEGATO A1 - ISTANZA Al Comune di MONDOVI Oggetto: Domanda di contributo per manifestazioni, attività ed eventi in ambito sportivo. Anno Il/la sottoscritto/a nato/a provincia il..... residente in ( ), alla via/corso/piazza n. civico CAP.. Telefono... in qualità di legale rappresentante dell Ente pubblico privato senza scopo di lucro con finalità statutaria di DA SPECIFICARE denominazione..... con sede in Via /Piazza. n. C H I E D E l assegnazione di un contributo per la seguente iniziativa/progetto, appartenente alla seguente categoria di cui alla Deliberazione della Giunta Comunale n. 225 assunta in data 03/12/2015: ( barrare la casella di interesse) Ambito A) Eventi Sportivi (anno solare 2015) Ambito B) Attività sportiva svolta nel settore giovanile (Anno solare stagione sportiva 2014/2015) Ambito C) Valorizzazione dell attività motoria di base in fascia scolastica ( Sport a Scuola A.S. 2014/2015) Ai fini della formulazione della graduatoria di priorità, consapevole delle sanzioni penali previste in caso di dichiarazioni non veritiere e di falsità negli atti e della conseguente decadenza dai benefici, così come stabilito dagli artt. 75 e 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, DICHIARA - che l Ente rappresentato non ha posizioni debitorie nei confronti del Comune di Mondovì riferibili a tributi e canoni comunali, ovvero a corrispettivi dovuti per precedenti concessioni o attribuzioni di beni comunali; 1/9

2 AMBITO A) EVENTI SPORTIVI (ANNO SOLARE 2015) - che l iniziativa per cui viene richiesto il contributo appartenente al seguente asse di manifestazione/evento: ( barrare la casella di interesse) ASSE 1) ASSE 2) ASSE 3) ASSE 4) ASSE 5) Eventi/Manifestazioni ciclistiche; Eventi/Manifestazioni calcistiche; Eventi/Manifestazioni di hobbystica sportiva; Eventi/Manifestazioni di altre discipline sportive; Eventi/Manifestazioni Internazionali di rilievo; Denominazione dell iniziativa Luogo e data/e di svolgimento dell iniziativa che i dati sui quali applicare i criteri ed i parametri di valutazione sono quelli specificatamente di seguito indicati, come da documentazione allegata: PER GLI ASSI 1) - 2) 3) -4): Eventi/Manifestazioni ciclistiche; Eventi/Manifestazioni calcistiche; Eventi/Manifestazioni di hobbystica sportiva; Eventi/Manifestazioni di altre discipline sportive; Criterio Parametro di valutazione Rilevanza - punteggio AUTOVALUTAZIONE Fino alla 10 a edizione: 5 punti Storicità/tradizione dell evento Numero di edizioni svolte Dall 11 a alla 15 a edizione: 7 punti Dalla 16 a alla 20 a edizione:15 punti Oltre la 20 a edizione: 25 punti Rilevanza, Comunale, Internazionale: 15 punti Regionale, Nazionale, Internazionale deducibile Nazionale: 10 punti Valenza dell iniziativa da atti formali di riconoscimento e/o da Regionale: 5 punti provenienza di partecipanti e/o di pubblico. Comunale: 3 punti Sussistenza del patrocinio Enti diversi dal Comune di Mondovì: Riconoscimento da parte di e/o del sostegno altre Amministrazione economico e/o della Stato (e Federazioni sportive) : 5 punti pubbliche collaborazione logistica da parte di Stato, Regione, Regione: 4 punti 2/9

3 Provincia, altri Enti e Federazioni Sportive di Provincia: 3 punti appartenenza deducibile da atti formali dell Ente Altri enti (non cumulabili): 2 punti concedente. sino ad punteggio massimo attribuibile di 8 punti Fino a 100 : 5 punti Da 101 a 200 : 10 punti Entità dell evento n. di partecipanti (atleti) Da 201 a 500 : 15 punti Dal 501 a 1000 : 25 punti Durata dell evento Capacità di attrarre finanziamenti pubblici e privati per la compartecipazione alle spese di realizzazione/gestione dell evento/attività, ivi inclusi i proventi derivanti dalle quote di iscrizione all evento/attività. Qualità n. di giornate evento % di spesa indicata nel budget consuntivo coperta da entrate certe di altri enti e privati Validità dell evento, dal punto di vista della capacità di promuovere e diffondere la pratica sportiva, della capacità di attrarre partecipanti e pubblico dal territorio extra-comunale, costituendo così elemento di valorizzazione turistico/economica della città Oltre 1001 : 30 punti 0,5 per ogni giornata di evento sino ad un (**) massimo di 5 punti 0-20% : 5 punti 21 40% : 10 punti % : 15 punti Oltre 61% : 20 punti Fino ad un massimo di 50 punti (**): inserire il punteggio complessivo attribuito al criterio sulla base del parametro di valutazione. VALUTAZIONE RISERVATA AL COMUNE PER L ASSE 5): Manifestazioni internazionali di rilievo Criterio Parametro di valutazione Rilevanza - punteggio AUTOVALUTAZIONE Riconoscimento da parte di altre Amministrazione pubbliche Enti diversi dal Comune di Mondovì: Sussistenza del patrocinio e/o del sostegno economico e/o della Stato (e Federazioni sportive) : 5 punti collaborazione logistica da parte di Stato, Regione, Provincia, altri Regione: 4 punti Enti e Federazioni Sportive di appartenenza. Provincia: 3 punti 3/9

4 Altri enti (non cumulabili): 2 punti sino ad punteggio massimo attribuibile di 8 punti Fino a 100 : 5 punti Da 101 a 200 : 10 punti Entità dell evento n. di partecipanti (atleti) Da 201 a 300 : 15 punti Dal 301 a 400 : 20 punti Rilevanza dell evento Rilevanza dell evento in base alla sua capacità di coinvolgere il maggior numero di discipline sportive Oltre 400 : 25 punti 1: n. 5 punti Da 2 a 5: 10 punti Da 6 a 10: 15 punti (**) N. di discipline praticabili Oltre 10: 20 punti Durata dell evento Capacità di attrarre finanziamenti pubblici e privati per la compartecipazione alle spese di realizzazione/gestione dell evento/attività, ivi inclusi i proventi derivanti dalle quote di iscrizione all evento/attività. Qualità n. di giornate dell evento % di spesa indicata nel budget consuntivo coperta da entrate certe di altri enti e privati Validità dell evento, dal punto di vista della capacità di promuovere e diffondere la pratica sportiva, della capacità di attrarre partecipanti e pubblico dal territorio extra-comunale, costituendo così elemento di valorizzazione turistico/economica della città 1 per ogni giornata di evento sino ad un (**) massimo di 10 punti 0-20% : 5 punti 21 40% : 10 punti % : 15 punti Oltre 61% : 20 punti Fino ad un massimo di 50 punti (**): inserire il punteggio complessivo attribuito al criterio sulla base del parametro di valutazione. VALUTAZIONE RISERVATA AL COMUNE 4/9

5 AMBITO B) ATTIVITA SPORTIVA SVOLTA NEL SETTORE GIOVANILE (ANNO SOLARE 2015 STAGIONE SPORTIVA 2014/2015) - che la propria stagione sportiva: (barrare la casella di interesse) coincide con l anno solare d - di: (barrare la casella di interesse) si svolge a cavallo di due diversi anni solari, iniziando il / /2014 e terminando il / /2015 d aver partecipato a Sport in Piazza (edizione del 20/09/2015) di non aver partecipato a Sport in Piazza (edizione del 20/09/2015) - che i dati sui quali applicare i criteri ed i parametri di valutazione sono quelli specificatamente di seguito indicati, come da documentazione allegata: Attività sportiva praticata (descrizione): Impianti utilizzati (elenco): ,.,. Tesserati minorenni (numero): alla data del N.B. indicare il numero dei tesserati minorenni iscritti all avvio della stagione sportiva di riferimento ( per le stagioni coincidenti con l anno solare, indicare il numero di atleti iscritti al 01 gennaio 2015); per le stagioni sportive a cavallo di due anni solari, indicare il numero di tesserati minorenni alla data di inizio della propria stagione sportiva. Allenatori riconosciuti dalla Federazione Sportiva di Appartenenza N.B. indicare il numero degli allenato riconosciuti ed operanti all avvio della stagione sportiva di riferimento ( per le stagioni coincidenti con l anno solare, indicare gli allenatori operanti al 01 gennaio 201); per le stagioni sportive a cavallo di due anni solari, indicare gli allenatori operanti alla data di inizio della propria stagione sportiva. Nome Cognome Qualifica 5/9

6 ANNOTAZIONI:. 6/9

7 AMBITO C) VALORIZZAZIONE DELL ATTIVITA MOTORIA DI BASE IN FASCIA SCOLASTICA - di aver partecipato al progetto Sport a scuola nell anno scolastico 2014/15 - che i dati sui quali applicare i criteri ed i parametri di valutazione sono quelli specificatamente di seguito indicati, come da documentazione allegata: Attività sportiva praticata (descrizione): Scuole Primarie presso cui si è operato (elenco):.....,.,. Criterio Parametro di valutazione Rilevanza - punteggio AUTOVALUTAZIONE Attività di valorizzazione delle capacità motorie di base rivolta a favore di studenti in età scolastica (6-11 anni) Numero di ore dedicate al progetto ed attività correlate. Si assegnerà un contributo proporzionale all attività di valorizzazione resa. Fino a 6 ore: 72,00 Da 7 a 14 ore : 108,00 Da 30 a 50 ore: 360,00 Oltre le 51 ore: 960,00 7/9

8 AVVERTENZE GENERALI 1) TUTTE le domande di contributo dovranno essere presentate munite dei seguenti documenti: fotocopia di un valido documento di identità del sottoscrittore. modulo per la scelta delle modalità di pagamento, così come da Allegato A2, compilato in ogni sua parte; copia dello statuto e atto costitutivo. Nel caso in cui lo statuto e l atto costitutivo siano già in possesso dell Amministrazione e gli stessi non abbiano subito variazioni, è sufficiente allegare una dichiarazione del legale rappresentante attestante la persistente validità dei suddetti atti; 2) Per l assegnazione di contributi ambito a) Eventi sportivi occorrerà produrre ALTRESI : relazione descrittiva dell iniziativa, illustrante il programma e gli obiettivi e indicante nel dettaglio tutti i dati relativi ai suddetti criteri e parametri di valutazione; bilancio consuntivo indicante in maniera dettagliata tutte le entrate e le spese sostenute per la realizzazione dell iniziativa, evidenziando il passivo, a parziale copertura del quale si richiede il contributo; dichiarazione sottoscritta dal legale rappresentante, attestante l avvenuta realizzazione dell iniziativa per la quale è richiesto il contributo; ogni ulteriore documentazione atta ad evidenziare la validità, completezza e qualità dell evento quale: elenco dettagliato degli atleti partecipanti all evento sportivo e relativa provenienza, lettere o documentazione comprovante il riconoscimento e/o la concessione del/i patrocini e della collaborazione/sostegno di Enti: indicare:. 3) Per l assegnazione di contributi ambito b) Settore Giovanile occorrerà produrre ALTRESI : attestazione rilasciata dalla Federazione sportiva di appartenenza ovvero documentazione formale atta a comprovare il titolo di allenatore riconosciuto dalla Federazione sportiva di appartenenza ed il relativo operare all interno dell Associazione sportiva nella stagione agonistica di riferimento; attestazioni/elenchi atti a comprovare il numero di atleti minorenni iscritti a data antecedente l inizio della stagione agonistica di riferimento; La documentazione presentata deve riferirsi al periodo di attività e cioè: per le Associazioni/Società che svolgono attività in un unico anno solare al periodo 01/01 31/12/2015; per l attività svolta a cavallo di due anni solari al periodo di riferimento della propria attività agonistica (ad esempio 01/09/ /08/2015); eventuale documentazione presentata e non relativa al predetto periodo, non verrà presa in esame. 4) Per l assegnazione di contributi ambito c) Valorizzazione attività motoria di base ( Sport a Scuola ) occorrerà produrre ALTRESI : Documentazione attestante l attività di valorizzazione resa. 5) L ufficio comunale si riserva la facoltà di richiedere eventuali integrazioni alle domande, che dovranno pervenire entro 4 giorni dalla richiesta... luogo e data 8/9

9 Il richiedente: (firma leggibile) TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI - INFORMATIVA Ai sensi dell art. 13 del D. Lgs. 30/06/2003 n. 196, in ordine al presente procedimento si informa che: i dati richiesti sono raccolti per le finalità inerenti alla procedura di corresponsione di un contributo economico, disciplinato dal presente avviso; il trattamento dei dati avverrà medianti strumenti, anche informatici, idonei a garantirne la sicurezza ed a prevenire la violazione dei diritti, delle libertà fondamentali e della dignità dell interessato; il conferimento dei dati richiesti ha natura obbligatoria. A tal riguardo, si precisa che, per i documenti richiesti ai fini dell ammissione ai finanziamenti, il richiedente è obbligato a renderli a pena di inammissibilità; i soggetti o le categorie di soggetti ai quali i dati raccolti possono essere comunicati sono : a) il personale interno dell Amministrazione, coinvolto nel presente procedimento per ragioni di servizio; b) ogni altro soggetto, nell esercizio del diritto di accesso ai sensi della L. 7/8/1990 n. 241, nonché del D.Lgs. 267/2000. i diritti spettanti all interessato sono quelli di cui all art. 7 del D.Lgs. 196/2003 a cui si rinvia; titolare del trattamento dei dati è il Comune di Mondovì; responsabile del trattamento è il Dirigente del Dipartimento Istruzione Cultura Sport Assistenza e Tempo Libero a cui gli interessati potranno rivolgersi per l esercizio dei diritti di cui all art. 7 del D.Lgs. 196/ /9