Il sottoscritto. nato a prov... il.. nazionalità

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1 via Don Maraglio, Mantova tel fax nadia.beschi@provincia.mantova.it PEC : provinciadimantova@legalmail.it Settore Sistemi Produttivi Intermodalità e Trasporti Navigazione Servizio Trasporto Pubblico e Privato Intermodalità e Navigazione Parte riservata al protocollo Categoria: 06 Classe: 04 Fascicolo: 12 Alla Provincia di Mantova Servizio Trasporto Pubblico e Privato Intermodalità e Navigazione Ufficio Trasporti Privati via Don Maraglio, Mantova VARIAZIONE OGGETTO: COMUNICAZIONE VARIAZIONI ALL ALBO DEGLI AUTOTRASPORTATORI DI COSE PER CONTO TERZI articolo 18 legge 298/1974 Dichiarazioni ai sensi degli articoli 46 e 47 del d.p.r. 445 del 28/12/2000. il sottoscritto è consapevole che, ai sensi dell art. 76 del d.p.r. n. 445/2000 chiunque rilasci dichiarazioni mendaci, formi atti falsi o ne faccia uso nei casi previsti dalla stessa normativa, è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia e che i benefici, eventualmente conseguiti in seguito al provvedimento emanato sulla base di dichiarazioni non veritiere, decadono. QUADRO A) Dati anagrafici del legale rappresentante dell impresa Il sottoscritto. nato a prov... il.. codice fiscale TEL..... nazionalità in qualità di titolare / legale rappresentante dell impresa avente sede principale / secondaria nel comune di.. prov..cap..via.. n... iscritta nel registro delle imprese ovvero all albo delle imprese artigiane presso la CCIAA di Mantova al n. codice fiscale/partita IVA. iscritta all Albo degli autotrasportatori di cose per conto terzi al numero MN.... PEC accetto di ricevere tutte le comunicazioni inerenti il presente procedimento all indirizzo PEC o all indirizzo di posta elettronica dichiarati sopra (nel caso l indirizzo di PEC non sia quello del richiedente va allegata un apposita delega al soggetto corrispondente all indirizzo PEC) 1

2 1) variazione della sede dell impresa COMUNICA le seguenti variazioni dell impresa ai sensi dell art.18 della legge 298/1974 (barrare le caselle che interessano) da... a.. 2) variazione della denominazione dell impresa da... a.. Allo scopo si allega nuova attestazione di capacità finanziaria (solo per le imprese iscritte senza vincoli e limiti 3) recesso dei soci Cognome/nome data di nascita luogo di nascita.... 4) ingresso di soci Cognome/nome data di nascita luogo di nascita codice fiscale Allo scopo si allega per ciascuno dei soci la dichiarazione sostitutiva di certificazione del possesso del requisito di onorabilità (Modello ON) 5) variazione del consiglio di amministrazione (per le s.p.a. e le s.r.l.) che attualmente risulta così formato: Qualità o Carica Cognome e Nome Codice fiscale 2

3 Allo scopo si allega per ciascuno dei membri del consiglio di amministrazione la dichiarazione sostitutiva di certificazione del possesso del requisito di onorabilità (Modello ON) 6) variazione della persona preposta a dirigere l attività di trasporto Si dichiara che a partire dal il sig./la sig.ra (cognome e nome) nato a prov. il codice fiscale dirige l attività di trasporto in maniera continuativa ed effettiva in qualità di: amministratore unico ovvero membro del consiglio di amministrazione per le persone giuridiche pubbliche e private e per ogni altro tipo di ente diverso dalle società di persone, socio illimitatamente responsabile per le società di persone, titolare dell impresa individuale o familiare o collaboratore dell impresa familiare, lavoratore subordinato al quale le relative attribuzioni sono state espressamente conferite. Allo scopo si allegano: o la dichiarazione sostitutiva di certificazione del possesso del requisito di onorabilità (Modello ON) da parte del preposto; o certificazione comprovante la costituzione di impresa familiare (nell ipotesi in cui il preposto sia un collaboratore familiare); o l originale dell attestato di idoneità professionale (+ mod. PROF.); o documentazione comprovante l espresso conferimento della funzione di direzione dell attività di trasporto all interno dell impresa (nell ipotesi in cui il preposto alla direzione sia un lavoratore subordinato) 7) variazione delle condizioni di esercizio, per conseguimento di attestato di capacità professionale internazionale in possesso della persona preposta alla direzione dell attività. Allo scopo si allega la dichiarazione sostitutiva di certificazione del possesso del requisito di onorabilità (Modello ON) e l originale dell attestato di idoneità professionale 8) variazione del parco veicolare: si dichiara di aver acquistato i seguenti veicoli Targa o telaio Marca/tipo Massa complessiva Portata utile Titolo di disponibilità* Si allega nuova attestazione di capacità finanziaria (nel caso in cui la variazione del parco veicolare comporti la variazione della capacità finanziaria) Si dichiara di aver alienato i seguenti veicoli: Targa o telaio Marca/tipo Massa complessiva Portata utile Acquirente 3

4 9) variazione della capacità finanziaria Allo scopo si allega nuova attestazione di capacità finanziaria 10) COMUNICAZIONE DEL PARCO VEICOLARE, che risulta attualmente composto dai seguenti veicoli immatricolati ad uso terzi: Targa o telaio Marca/tipo Massa complessiva Portata utile Titolo di disponibilità* (Predisporre un elenco a parte nel caso non sia sufficiente lo spazio previsto) *proprietà, leasing, usufrutto, patto di riservato dominio e DICHIARA che le stesse variazioni sono state comunicate alla CCIAA di. (LUOGO E DATA) (FIRMA) 1 - (1) Indicare qui gli estremi dell eventuale studio di consulenza automobilistica che presenta la pratica: Denominazione. Indirizzo Tel.. Fax. Spazio disponibile per eventuale delega a privati (diversi dagli intermediari professionali): Il sottoscritto delega il sig./la sig.ra.. nato/a a...il.. a presentare la domanda in sua vece. Informa il delegato che è tenuto a produrre all ufficio ricevente una fotocopia del proprio documento di identità per i controlli previsti dall art. 9 della legge n. 264/91 (esercizio abusivo dell attività di consulenza per la circolazione dei mezzi di trasporto). Data. Firma del delegante. 1 La sottoscrizione di istanze e dichiarazioni sostitutive allegate, rese ai sensi degli artt.46 e 47 del DPR 28/12/2000 n. 445, non è soggetta ad autenticazione quando la firma viene apposta in presenza del dipendente addetto a ricevere la documentazione, previa esibizione del documento di identità del sottoscrittore. In alternativa, l istanza può anche essere consegnata a mani dall interessato o da terzi delegati ovvero spedita per mezzo del sistema postale già sottoscritta; in tali casi deve essere accompagnata dalla fotocopia (fronte-retro) leggibile di un documento di identità non scaduto del sottoscrittore. E, infine, possibile l invio via fax (con allegata copia di un documento di identità). I cittadini non appartenenti all Unione Europea devono presentare fotocopia del permesso di soggiorno, con originale in visione 4

5 INFORMATIVA AI SENSI DEL DECRETO LEGISLATIVO N. 196 DEL (CODICE IN MATERIA DI PROTEZIONE DEI DATI PERSONALI) La Provincia di Mantova, in qualità di titolare del trattamento dei dati personali nella Persona del Presidente pro tempore, La informa che i dati raccolti attraverso la compilazione del modulo per la dichiarazione sostitutiva di certificazione o di atto di notorietà vengono trattati per scopi strettamente inerenti alla verifica delle condizioni per l erogazione del servizio/ della prestazione richiesto/a, secondo quanto previsto dalle disposizioni di legge e regolamentari. I dati possono essere comunicati ai soggetti istituzionali nei soli casi previsti dalle disposizioni di legge o di regolamento, o a terzi interessati nel rispetto della normativa disciplinante l accesso. I dati da Lei forniti verranno trattati sia utilizzando mezzi elettronici o comunque automatizzati, sia mezzi cartacei. I dati da Lei forniti potranno essere utilizzati al fine della verifica della esattezza e veridicità delle dichiarazioni rilasciate, nelle forme e nei limiti previsti dal DPR. 445/2000 (cd.t.u. sulla documentazione amministrativa, recante norme sulla autocertificazione). Le ricordiamo che, in qualità di interessato, Lei può esercitare in qualsiasi momento i diritti previsti dall art. 7 del codice privacy, rivolgendosi al Dirigente Responsabile del Settore Sistemi Produttivi, Intermodalità e Trasporti, Navigazione con domicilio in via Don Maraglio, Mantova; oppure all incaricato del trattamento specificatamente designato nella persona di Nadia Beschi tel nadia.beschi@provincia.mantova.it 5