SCOLIOMETRIA: osserviamo e decidiamo che fare. Marco Maria Mariani. Guido Barneschi. Pediatra di base Arezzo. Dir. Prof. M.

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1 SCOLIOMETRIA: osserviamo e decidiamo che fare Guido Barneschi I Clinica Ortopedica Università di Firenze Dir. Prof. M.Innocenti Marco Maria Mariani Pediatra di base Arezzo

2 Piano frontale LORDOSI CIFOSI LORDOSI Piano sagittale

3 La scoliosi è una deviazione del rachide sul piano frontale Dal greco skolios = storto NORMALE SCOLIOSI

4 Poiché una curvatura laterale del rachide può essere causata da numerose condizioni patologiche, e talora anche parafisiologiche, il termine non identifica un entità nosologica unica, ma situazioni diverse in cui la deviazione del rachide è il segno clinico SCOLIOSI NON E UNA DIAGNOSI

5 CLASSIFICAZIONE EZIOLOGICA Non strutturali Deviazioni sul piano forntale ATTEGGIAMENTI SCOLIOTICI paramorfismi Strutturali SCOLIOSI Dismorfismi Carattere permanente

6 SCOLIOSI strutturale = La colonnavertebrale non presenta soltanto una curvatura laterale ma nella stessa sede presenta un alterazione permanente della morfologia e della funzionalità ANOMALIE: - anatomo-patologiche - cliniche - funzionali - radiografiche

7 Anomalie dal punto di vista clinico Presenza di un gibbo

8 CLASSIFICAZIONE EZIOLOGICA SCOLIOSI Scoliosi strutturali IDIOPATICA - CONGENITA - NEUROFIBROMATOSICA - NEUROLOGICA - TORACOGENICA - MARFAN - ECC

9 DEFINIZIONE SCOLIOSI IDIOPATICA La scoliosi è una deviazione permanente del rachide sul piano frontale in un soggetto altrimenti sano

10 DEFINIZIONE BASATA SULL ASPETTO RADIOGRAFICO BIDIMENSIONALE

11 La scoliosi è una deformità tridimensionale

12 Alterazioni sul piano frontale Scoliosi 45 Alterazioni sul piano orizzontale Rotazione Alterazioni sul piano sagittale Es. ipocifosi toracica

13 DEFINIZIONE SCOLIOSI IDIOPATICA La scoliosi è una deviazione permanente del rachide sul piano frontale in un soggetto altrimenti sano, con asimmetrie che si sviluppano nei tre piani dello spazio CURVA TRIDIMENSIONALE

14 Dobbiamo considerare non solo le tre dimensioni dello spazio ma anche il fattore tempo 11 anni Menarca da 1 anno A 3 anni anni Prepubere A 3 anni

15 LA SCOLIOSI E UNA DEFORMITA QUADRIMENSIONALE 11a 14a

16 Atteggiamenti scoliotici posturali Postura perfetta Atteggiamenti scoliotici

17 Lievi differenze di lunghezza degli arti inferiori e/o piccole asimmetrie di bacino creano normalmente piccole curve di compenso

18 Il rachide non presenta curve sul piano frontale ad eccezione di una piccola curva toracica destra dovuta probabilmente all asimmetria del cuore e dei grossi vasi G.Chiarugi L.Bucciante

19 SCOLIOSI = curva strutturale di 11 o maggiore Scoliosis Research Society

20 DEFINIZIONE SCOLIOSI IDIOPATICA La scoliosi è una deviazione permanente del rachide sul piano frontale in un soggetto altrimenti sano, con asimmetrie che si sviluppano nei tre piani dello spazio, superiore ai 10 Cobb

21 LE SCOLIOSI DI COMUNE OSSERVAZIONE NELLA PRATICA CLINICA SONO: Scoliosi Idiopatiche Dell adolescenza

23 % EPIDEMIOLOGIA 2% 0,4% 0,2% PREVALENZA SCOLIOSI (10-16 anni)

24 Epidemiologia scoliosi Piccole curve non evolutive = Curve maggiori dei 30 <

25 % Inizio pubertà Risser anni ACCRESCIMENTO STATURALE (cm/anno)

26 cm Inizio Risser 5+ Crescita staturale pubertà Velocità accresc. rachide anni

27 gradi Aggravamento scoliosi Velocità accresc. rachide anni

28 SCOLIOSI IDIOPATICA EZIOLOGIA SCONOSCIUTA MULTIFATTORIALE - difetti neurologici - difetti tessuto collagene - Ecc. GENETICA

29 SCOLIOSI IDIOPATICA EZIOLOGIA FATTORI GENETICI Madre Figlia Fratello Sorella

30 ELEVATA CONCORDANZA NEI GEMELLI MONOCORIALI

31 LA DIAGNOSI E : - CLINICA - RADIOGRAFICA

32 QUADRO CLINICO QUADRO CLINICO ortostatismo ASIMMETRIA ALTEZZA SCAPOLE CURVA LINEA DELLE SPINOSE PROMINENZA SCAPOLA ASIMMETRIA DEI TRIANGOLI DELLA TAGLIA

33 ASIMMETRIA ALTEZZA SCAPOLE - scarsa rilevanza - lieve o assente nella scoliosi idiopatica

34 SCARSA RILEVANZA - le spinose si spostano medialmente nella scoliosi CURVA DELLA LINEA DELLE SPINOSE

35 PROMINENZA SCAPOLA Prominenza monolaterale (scoliosi) Prominenza bilaterale (scapole alate)

36 ASIMMETRIA DEI TRIANGOLI DELLA TAGLIA - sensibile - non specifico

37 QUADRO CLINICO QUADRO CLINICO flessione anteriore del tronco Forward bending test test di Adams

38 IL GIBBO = asimmetria del tronco, generalmente posteriore e asimmetrica, espressione clinica di una scoliosi strutturata.

39 Gibbo costale

40 Quantificazione clinica della deformità Misurazione dell altezza gibbo (livella e centimetro rigido) Misurazione dell angolo di inclinazione del tronco (scoliometro)

41 MISURAZIONE DEL GIBBO (cut-off = 5 mm) A B AB = altezza del gibbo

42

43 MISURAZIONE DELL ANGOLO DI ROTAZIONE DEL TRONCO (cut-off = 5 ) SCOLIOMETRO X ( X= angolo di rotazione del tronco

44 Misurazione del gibbo Scoliometro di Bunnell

45 ATTENZIONE AI DIFETTI DI POSIZIONAMENTO - arti inferiori - arti superiori

46 Piedi divaricati e simmetrici Maggiore stabilità (allargamento base di appoggio)

47 Piedi divaricati e simmetrici Riduzione delle lievi eterometrie da oscillazione del bacino

48 Piedi divaricati e simmetrici Frequente presenza di ginocchio valgo dai 2 agli 8 anni

49 Arti superiori Le mani unite evitano le oscillazioni del tronco

50 Arti superiori ma le braccia non hanno la stessa lunghezza

51 Atteggiamenti scoliotici di compenso ETEROMETRIA DEGLI ARTI INFERIORI Innalzamento spalla Appiattimento fianco Accorciamento arto inferiore destro

52 Atteggiamenti scoliotici di compenso ETEROMETRIA DEGLI ARTI INFERIORI Gibbo dal lato opposto all appiattimento del fianco Gibbo totale o esteso

53 Gibbo dal lato opposto all appiattimento del fianco Gibbo totale o esteso ETEROMETRIA DEGLI ARTI INFERIORI Gibbo dal lato dell appiattimento del fianco Gibbo localizzato SCOLIOSI STRUTTURALE

54 Quadro clinico dell atteggiamento scoliotico da eterometria (accorciamento destro)

55 Esame radiografico PRESCRIZIONE: 1 Rx PA rachide in toto, in ortostatismo

56 Proiezione PA Postero-Anteriore

57 Nel primo esame anche 1 Rx laterale rachide in toto, in ortostatismo

58 CARATTERISTICHE DELLA CURVA - entità - sede - strutturazione - forme non idiopatiche ETA SCHELETRICA ETEROMETRIA

59 LA SEDE DELLA SCOLIOSI VIENE DEFINITA IN BASE ALLA VERTEBRA APICALE Vertebra apicale T1-T10 SCOLIOSI TORACICA Vertebra apicale T11-L2 SCOLIOSI TORACO LOMBARE Vertebra apicale L3-L4 SCOLIOSI LOMBARE

60 LA SEDE DELLA SCOLIOSI VIENE DEFINITA IN BASE ALLA VERTEBRA APICALE T9 Scoliosi toracica Vertebra apicale: T9 D

61 LA SCOLIOSI VIENE FEDINITA DESTRA O SINISTRA IN BASE AL LATO DELLA CONVESSITA Scoliosi toracica destra Convessità a destra Scoliosi sinistro concava D scorretto Scoliosi destro convessa pleonastico

62 Eta scheletrica Test di Risser

63 ALTRI ESAMI STRUMENTALI Topografia di superficie -ISIS -Metrecom -ecc.

64 ALTRI ESAMI STRUMENTALI RISONANZA MAGNETICA NUCLEARE - FORME ATIPICHE - sede (toraciche sinistre) - evoluzione - scoliosi infantili - associate a disturbi neurologici - scoliosi secondarie chirurgiche

65 Là dove non ci sono screening scolastici, il pediatra deve controllare - COSA CONTROLLARE? - COME CONTROLLARE? -! QUANDO CONTROLLARE? -! PERCHE CONTROLLARE

66 - COSA CONTROLLARE? IL GIBBO

67 - COME CONTROLLARE? MISURAZIONE DEL GIBBO -! Riduce drasticamente il numero di Rx -! Fornisce informazioni affidabili sul grado di strutturazione a parità di valori angolari - Permette di monitorizzare l aggravamento

68 - QUANDO EFFETTUARE RX? - Gibbo > 5 mm - ART > aumento del gibbo nelle visite periodiche

69 - QUANDO CONTROLLARE? STADIO 2 DI TANNER -!Nella fase di accrescimento, soprattutto durante la poussée puberale

70 - QUANDO CONTROLLARE? - Nella fase di accrescimento, soprattutto durante la poussée puberale ogni 4 mesi % ogni 8-12 mesi P2 Tanner anni

71 Velocità di crescita del rachide Seno Peli pubici Peli ascellari Menarca Risser Fusione apofisi Età anagrafica FEMMINE

72 Velocità di crescita del rachuide Sviluppo genitali Risser Peli pubici Fusione apofisi Peli ascellari Barba MASCHI Età anagrafica

73 FREQUENZA CONTROLLI % ogni 3-4 mesi (da ircarca a menarca) ogni 6 mesi ( dopo menarca) ogni 8-12 mesi ogni 6 mesi ( telarca) STOP - Risser mesi postmenarca anni

74 - PERCHE CONTROLLARE? Solo una parte delle curve strutturali si aggrava nel tempo e non esistono segni certi di distinzione fra curve evolutive e non evolutive

75 TRATTAMENTO DELLA SCOLIOSI

76 Età del paziente Eziologia della scoliosi Gravità della curva

77 Infantile 0-3 Età del paziente Giovanile 4-10 Dell adolescenza > 10 Eziologia della scoliosi Idiopatica Secondaria

79 Scoliosi idiopatica = Eziologia sconosciuta Impossibile attuare una terapia eziologica

80 Non è una malattia carenziale Non sono necessari farmaci

81 Il trattamento della scoliosi non è rivolto alla malattia ma alla sua espressione clinica, cioè alla deformità

82 Gravità della curva osservazione conservativo chirurgico VALORE ANGOLARE

83 ZONE INTERMEDIE FATTORI AGGIUNTIVI - Relativi alla curva (sede, strutturazione, raggio, ecc.) - Relativi al paziente (età scheletrica, collaborazione)

84 Valore angolare osservazione conservativo chirurgico WATCH AND WAIT 0 15 NESSUN TRATTAMENTO

85 Curve al di sotto dei 20 TRATTAMENTI DIVERSI DAL BUSTO? - MASSOTERAPIA, - OSTEOPATIA, CHIROPRATICA -! ESERCIZI TERAPEUTICI -! ECC.

86 E.B.M. LINEE GUIDA MASSOTERAPIA, OSTEOPATIA, CHIROPRATICA NON SONO EFFICACI

87 ESERCIZI

88 Nel trattamento della scoliosi nessuna forma di terapia fisica strumentale, di fisiochinesiterapia o di riabilitazione è in grado di modificare la storia naturale della malattia, se impiegata isolatamente

89 E.B.M. IN GOD WE TRUST ALL OTHERS MUST BRING DATA! EFFICACIA NON PROVATA

90 LINEE GUIDA - INTERNAZIONALI Non vengono presi in considerazione trattamenti conservativi diversi dal busto - ITALIANE (SIMFER) attualmente non c è evidenza sufficiente per raccomandare o sconsigliare l utilizzo della cinesiterapia e di esercizi specifici

91 La scoliosi ha una complessa architettura tridimensionale Modello tridimensionale di scoliosi vista dall alto

92 - La complessa biomeccanica del rachide rende difficile lo sfruttamento dei muscoli per fini correttivi. I muscoli che controllano i movimenti del rachide sono complessi strutturalmente e funzionalmente

93 L elettrostimolazione muscolare, anche se guidata dall e.m.g. o dalla teletermografia, si è rivelata inefficace

94 TECNICHE RIABILITATIVE - Klapp - Schroth - Charrière et Roy - Sohier - Souchard - Mézières - Dolto - Ecc.

95 TECNICHE RIABILITATIVE (Motivi della diffusione nella pratica corrente) - Hanno un effetto positivo sulle componenti posturali - Sono ben accettate e non hanno controindicazioni - Rispondono all esigenza di fare comunque qualcosa - La storia naturale della malattia le rende apparentemente efficaci

96 NON TUTTE LE SCOLIOSI STRUTTURALI SI AGGRAVANO NEL TEMPO: - Meno del 10% dei pazienti con scoliosi superiori ai 10 richiede un trattamento attivo Scoliosis Research Society (Prevalence and natural history committee)

97 TECNICHE RIABILITATIVE Aspetti negativi - Rischio di problemi psicologici - Impegno economico da parte delle famiglie - Possibile ritardo nell avvio di terapie efficaci in caso di aggravamento

98 Scoliosi minore di 20 Esiste una difficoltà di coordinazione sensitivo-motoria? NO SPORT Esiste un disordine muscolo scheletrico (rigidità, ecc.)? SI RIABILITAZIONE

99 QUALE SPORT?

100 Valore angolare osservazione conservativo chirurgico ZONA GRIGIA

101 15 20 ZONA GRIGIA EBM Linee guida Pratica corrente = nessun trattamento = nessun trattamento = corsetto part time in casi selezionati (aumento del gibbo in soggetti a rischio)

102 Valore angolare osservazione conservativo chirurgico 0 CORSETTO ORTOPEDICO 20 40

103 CORSETTI ALTI (CTLSO) BASSI (TLSO)

104 CORSETTI ALTI TERMINE TECNICO: ortesi cervico-toraco-lombo-sacrale (C.T.L.S.O. = cervico-thoraco-lumbo-sacral orthosis) MODELLI: - Milwaukee

105 CORSETTO MILWAUKEE

106 CORSETTI ALTI Milwaukee modificato

107 CORSETTI BASSI TERMINE TECNICO: ortesi toraco-lombo-sacrale (T.L.S.O. = thoraco-lumbo-sacral orthosis) MODELLI: - Lyonese - Michel e Allégre - Boston - Wilmington - Cheneau - Nottingham - La Padula - Ecc.

108 CORSETTO BASSO (indicazioni) SEDE DELLA CURVA - Apice al di sotto di T9 ETA DEL PAZIENTE - Scoliosi giovanili o dell adolescenza

109 CORSETTI BASSI

110 CORSETTI BASSI Cheneau modificato

111 CORSETTI BASSI

112 CORSETTI BASSI CORSETTO BOSTON

113 TEMPO PIENO ore al giorno PART TIME - 16 ore al giorno - di notte (almeno 8 ore) - Corsetti classici -Corsetti notturni specifici ( Charleston)

114 gradi Inizio corsetto Migliore correzione A distanza Svezzamento anni

115 I SEGRETI DEL SUCCESSO Una curva flessibile in un soggetto in accrescimento Un bravo tecnico ortopedico Un paziente diligente

116 Il trattamento conservativo del maschio adolescente è difficile ed i risultati sono scadenti

117 - Obesità Firenze 1500 Firenze 2000

118 IN CASO DI INSUCCESSO NON E IL BUSTO CHA HA FALLITO MA: Il medico ha sbagliato la diagnosi (curva non idiopatica) o il programma terapeutico (part time/full time) Il tecnico ha sbagliato a confezionare il busto Il paziente non ha portato il busto

119 Valore angolare osservazione conservativo chirurgico 0 20 >50 INTERVENTO CHIRURGICO

120 Inizio corsetto Previsione teorica di aggravamento nella curva non trattata gradi A distanza Svezzamento Migliore correzione anni

121 L ARTRODESI VERTEBRALE TRASFORMA UN VERTEBRATO IN UN ANFIOSSO

122 A study of functional spinal motion in women after instrumentation and fusion for deformity or trauma. Winter R.B. et alii, Spine 1997 L intervento di artrodesi vertebra produce una moderata perdita intervento di artrodesi vertebra produce una moderata perdita di motilità del rachide, soprattutto nelle fusioni prossimali a L4

123 LA FLESSIONE ANTERIORE DEL TRONCO RESTA COMUNQUE AMPIA

124 STRUMENTARI TRIDIMENSIONALI -! Cotrel Dubousset -! ISOLA -! TSRH -! ecc.

125 Strumentari tridimensionali - Eliminazione del gesso post-operatorio - Controllo sulle curve sagittali - Ancoraggio segmentario (viti, uncini, fili sublaminari, ecc.) - Elevata resistenza e stabilità - Maggiori capacità correttive

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130 CONCLUSIONI Il busto correttivo Spine-O-Fix determina una straordinaria corretta postura in tutti quelli che lo indossano. Compralo oggi! ATTENZIONE: può causare Nazismo!