Domanda di iscrizione. (Cognome e nome) (Corso/i) (Stato occupazionale)

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1 (Cognome e nome) (Corso/i) (Stato occupazionale) DOMANDA DI ISCRIZIONE - ANNO 2014/2015 1

2 DOMANDA DI ISCRIZIONE AL CORSO Codice Fiscale Cognome Nome Genere Maschio Femmina Nazionalità 1. Italiano 2. Comunitario 3. Extracomunitario Dati di nascita Data / / Luogo Provincia Dati di residenza Indirizzo Comune Provincia CAP Telefono / Dati di domicilio nel caso in cui la residenza non coincida con il domicilio Indirizzo Comune Provincia CAP Telefono / Indicare il titolo di studio posseduto (indicare una sola risposta) 2

3 NESSUN TITOLO LICENZA ELEMENTARE LICENZA MEDIA INF QUALIFICA PROFESSIONALE REG. LICENZA MEDIA SUPERIORE POST DIPLOMA LAUREA 4/5 ANNI DIPLOMA QUALIFICA PROFESS. QUALIFICA APPRENDISTATO SPEC. TECNICA SUP. (IFTS) DIPLOMA UNIVERSITARIO LAUREA TRIENNALE MASTER POST-LAUREA TRIENNALE DOTT. MASTER-SPEC. POST LAUREA Come è giunto a conoscenza del corso? Da manifesti o depliant Dalla stampa quotidiana o spot radio televisivi Da centri Informagiovani e disoccupati Dallo sportello di orientamento professionale/centro per l impiego Da informazioni acquisite presso il centro formativo che organizza il corso Dagli uffici dell Assessorato alla formazione (Regione o Provincia) Dalla Agenzia del lavoro/per l impiego Da amici, parenti o conoscenti Da internet Dall azienda c/o lavoro 3

4 Qual è la sua attuale condizione professionale prevalente? Indicare una sola risposta, passare a compilare la sezione corrispondente. occupato (libero professionista/titolare di P.IVA) compilare la sezione "A" voucher aziendale occupato (dipendente) (compreso chi ha un occupazione saltuaria o stagionale e chi è in CIG) compilare la sezione "B" voucher individuale disoccupato dal 4

5 SEZIONE A - VOUCHER AZIENDALE GRUPPO OPERATORE CODICE OPERATORE CODICE FISCALE/P.IVA DENOMINAZIONE AZIENDA INDIRIZZO SEDE LEGALE COMUNE SEDE LEGALE DIMENSIONE AZIENDA: - Micro - Piccola - Media - Grande TEL. FAX 5

6 TIPOLOGIA AZIENDA: - coordinamento provinciale - organismo paritetico - privata - pubblica SETTORE DI APPARTENENZA: - agricoltura, caccia, silvicoltura - alberghi e ristoranti - altri servizi pubblici, sociali e personali - altro - attività finanziarie - attività immobiliare, noleggio, informatica, ricerca, servizi alle imprese - attività manifatturiere - commercio ingrosso e dettaglio, ripar. di autoveicoli, motociclisti e beni pers. e per la casa - costruzioni - estrazione di minerali - istruzione - pesca, piscicoltura e servizi connessi - prod. e distrib. energia elettrica gas e acqua - sanità e assistenza sociale - trasporti, magazzinaggio e comunicazioni 6

7 DIVISIONE: - coltivazioni agricole e produzione di prodotti animali, caccia e servizi connessi - silvicoltura ed utilizzo di aree forestali - pesca e acquacoltura - estrazione di carbone (esclusa torba) - estrazione di petrolio greggio e di gas naturale - estrazione di minerali metalliferi - altre attività di estrazione di minerali da cava e miniere - attività dei servizi di supporto all estrazione - industrie alimentari - industria delle bevande - industria del tabacco - industrie tessili - confezione di articoli di abbigliamento; confezione di articoli in pelle e pelliccia - fabbricazione di articoli in pelle e simili - industria del legno e dei prodotti in legno e sughero (esclusi i mobili); fabbricazione di articoli in paglia e materiali da intreccio - fabbricazione di carta e di prodotti di carta - stampa e riproduzione di supporti registrati - fabbricazione di coke e prodotti derivanti dalla raffinazione del petrolio - fabbricazione di prodotti chimici - fabbricazione di prodotti farmaceutici di base e di preparati farmaceutici - fabbricazione di articoli in gomma e materie plastiche - fabbricazione di altri prodotti della lavorazione di minerali non metalliferi - metallurgia - fabbricazione di prodotti in metallo (esclusi macchinari e attrezzature) - fabbricazione di computer e prodotti di elettronica e ottica; apparecchi elettromedicali, apparecchi di misurazione e di orologi - fabbricazione di apparecchiature elettriche ed apparecchiature per uso domestico non elettriche - fabbricazione di macchinari ed apparecchiature nca - fabbricazione di autoveicoli, rimorchi e semirimorchi - fabbricazione di altri mezzi di trasporto - fabbricazione di mobili 7

8 - altre industrie manifatturiere - riparazione, manutenzione ed installazione di macchine ed apparecchiature - fornitura di energia elettrica, gas, vapore e aria condizionata - raccolta, trattamento e fornitura di acqua - gestione delle reti fognarie - attività di raccolta, trattamento e smaltimento dei rifiuti; recupero dei materiali - attività di risanamento e altri servizi di gestione dei rifiuti - costruzione di edifici - ingegneria civile - lavori di costruzione specializzati - commercio all ingrosso e al dettaglio e riparazione di autoveicoli e motocicli - commercio all ingrosso ( escluso quello di autoveicoli e di motocicli) - commercio al dettaglio ( escluso quello di autoveicoli e di motocicli) - trasporto terrestre e trasporto mediante condotte - trasporto marittimo e per vie d acqua - trasporto aereo - magazzinaggio e attività di supporto ai trasporti - servizi postali e attività di corriere - alloggio - attività dei servizi di ristorazione - attività editoriali - attività di produzione cinematografica, di video e di programmi televisivi, di registrazioni musicali e sonore - attività di programmazione e trasmissione - telecomunicazioni - produzione di software, consulenza informatica e attività connesse - attività dei servizi di informazione e altri servizi informatici - attività di servizi finanziari (escluse le assicurazioni e i fondi pensione) - assicurazioni, riassicurazioni e fondi pensione (escluse le assicurazioni sociali obbligatorie) - attività ausiliarie dei servizi finanziari e delle attività assicurative - attività immobiliari - attività legali e contabilità - attività di direzione aziendale e di consulenza gestionale 8

9 - attività degli studi di architettura e d ingegneria; collaudi ed analisi tecniche - ricerca scientifica e sviluppo - pubblicità e ricerche di mercato - altre attività professionali, scientifiche e tecniche - servizi veterinari - attività di noleggio e leasing operativo - attività di ricerca, selezione, fornitura di personale - attività dei servizi delle agenzie di viaggio, dei tour operator e servizi di prenotazione e attività connesse - servizi di vigilanza e investigazione - attività di servizi per edifici e paesaggio - attività di supporto per le funzioni d ufficio e altri servizi di supporto alle imprese - amministrazione pubblica e difesa; assicurazione sociale obbligatoria - istruzione - assistenza sanitaria - servizi di assistenza sociale residenziale - assistenza sociale non residenziale - attività creative, artistiche e di intrattenimento - attività di biblioteche, archivi, musei ed altre attività culturali - attività riguardanti le lotterie, le scommesse, le case da gioco - attività sportive, di intrattenimento e di divertimento - attività di organizzazioni associative - riparazione di computer e di beni per uso e per la casa - altre attività di servizi per la persona - attività di famiglie e convivenze come datori di lavoro per personale domestico - produzione di beni e servizi indifferenziati per uso proprio da parte di famiglie e convivenze - organizzazioni ed organismi extraterritoriali 9

10 NUMERO DIPENDENTI: e oltre RUOLO IN AZIENDA: - Addetto ad altri servizi - Addetto alla ristorazione - Addetto alle pulizie - agente - altro - direttivo-quadro - dirigente - docente/educatore - impiegato di concetto amministrativo - impiegato di concetto tecnico - impiegato d ordine - infermiere/medico - libero professionista (iscritto ad apposito albo) - operaio comune - operaio specializzato - socio lavoratore di cooperativa - titolare di pmi o equiparato - volontario della protezione civile 10

11 TIPOLOGIA CONTRATTUALE: - cassa integrazione a guadagni ordinaria - cassa integrazione guadagni straordinaria - contratto a progetto - contratto a tempo determinato - contratto a tempo indeterminato - contratto di apprendistato - contratto di borsa lavoro/assegno di ricerca - contratto di inserimento - contratto di lavoro a tempo parziale - contratto di lavoro intermittente - contratto di lavoro ripartito - contratto di tirocinio - iscrizione all albo dei praticanti - lavoratori con meno di 2 anni di esperienza - lavoratori in mobilità - lavoro autonomo - rappresentanti della sicurezza in azienda - titolare di partita iva non iscritto al registro delle imprese, né ad albi e/o ordini 11

12 SEZIONE B VOUCHER INDIVIDUALE NOME AZIENDA INDIRIZZO AZIENDA COMUNE AZIENDA TIPOLOGIA AZIENDA: - PUBBLICA - PRIVATA SETTORE DI APPARTENENZA: - agricoltura, caccia, silvicoltura - alberghi e ristoranti - altri servizi pubblici, sociali e personali - altro - attività finanziarie - attività immobiliare, noleggio, informatica, ricerca, servizi alle imprese - attività manifatturiere - commercio ingrosso e dettaglio, ripar. di autoveicoli, motociclisti e beni pers. e per la casa - costruzioni - estrazione di minerali - istruzione - pesca, piscicoltura e servizi connessi - prod. e distrib. energia elettrica gas e acqua - sanità e assistenza sociale - trasporti, magazzinaggio e comunicazioni 12

13 DIVISIONE: - coltivazioni agricole e produzione di prodotti animali, caccia e servizi connessi - silvicoltura ed utilizzo di aree forestali - pesca e acquacoltura - estrazione di carbone (esclusa torba) - estrazione di petrolio greggio e di gas naturale - estrazione di minerali metalliferi - altre attività di estrazione di minerali da cava e miniere - attività dei servizi di supporto all estrazione - industrie alimentari - industria delle bevande - industria del tabacco - industrie tessili - confezione di articoli di abbigliamento; confezione di articoli in pelle e pelliccia - fabbricazione di articoli in pelle e simili - industria del legno e dei prodotti in legno e sughero (esclusi i mobili); fabbricazione di articoli in paglia e materiali da intreccio - fabbricazione di carta e di prodotti di carta - stampa e riproduzione di supporti registrati - fabbricazione di coke e prodotti derivanti dalla raffinazione del petrolio - fabbricazione di prodotti chimici - fabbricazione di prodotti farmaceutici di base e di preparati farmaceutici - fabbricazione di articoli in gomma e materie plastiche - fabbricazione di altri prodotti della lavorazione di minerali non metalliferi - metallurgia - fabbricazione di prodotti in metallo (esclusi macchinari e attrezzature) - fabbricazione di computer e prodotti di elettronica e ottica; apparecchi elettromedicali, apparecchi di misurazione e di orologi - fabbricazione di apparecchiature elettriche ed apparecchiature per uso domestico non elettriche - fabbricazione di macchinari ed apparecchiature nca - fabbricazione di autoveicoli, rimorchi e semirimorchi - fabbricazione di altri mezzi di trasporto - fabbricazione di mobili 13

14 - altre industrie manifatturiere - riparazione, manutenzione ed installazione di macchine ed apparecchiature - fornitura di energia elettrica, gas, vapore e aria condizionata - raccolta, trattamento e fornitura di acqua - gestione delle reti fognarie - attività di raccolta, trattamento e smaltimento dei rifiuti; recupero dei materiali - attività di risanamento e altri servizi di gestione dei rifiuti - costruzione di edifici - ingegneria civile - lavori di costruzione specializzati - commercio all ingrosso e al dettaglio e riparazione di autoveicoli e motocicli - commercio all ingrosso ( escluso quello di autoveicoli e di motocicli) - commercio al dettaglio ( escluso quello di autoveicoli e di motocicli) - trasporto terrestre e trasporto mediante condotte - trasporto marittimo e per vie d acqua - trasporto aereo - magazzinaggio e attività di supporto ai trasporti - servizi postali e attività di corriere - alloggio - attività dei servizi di ristorazione - attività editoriali - attività di produzione cinematografica, di video e di programmi televisivi, di registrazioni musicali e sonore - attività di programmazione e trasmissione - telecomunicazioni - produzione di software, consulenza informatica e attività connesse - attività dei servizi di informazione e altri servizi informatici - attività di servizi finanziari (escluse le assicurazioni e i fondi pensione) - assicurazioni, riassicurazioni e fondi pensione (escluse le assicurazioni sociali obbligatorie) - attività ausiliarie dei servizi finanziari e delle attività assicurative - attività immobiliari - attività legali e contabilità - attività di direzione aziendale e di consulenza gestionale 14

15 - attività degli studi di architettura e d ingegneria; collaudi ed analisi tecniche - ricerca scientifica e sviluppo - pubblicità e ricerche di mercato - altre attività professionali, scientifiche e tecniche - servizi veterinari - attività di noleggio e leasing operativo - attività di ricerca, selezione, fornitura di personale - attività dei servizi delle agenzie di viaggio, dei tour operator e servizi di prenotazione e attività connesse - servizi di vigilanza e investigazione - attività di servizi per edifici e paesaggio - attività di supporto per le funzioni d ufficio e altri servizi di supporto alle imprese - amministrazione pubblica e difesa; assicurazione sociale obbligatoria - istruzione - assistenza sanitaria - servizi di assistenza sociale residenziale - assistenza sociale non residenziale - attività creative, artistiche e di intrattenimento - attività di biblioteche, archivi, musei ed altre attività culturali - attività riguardanti le lotterie, le scommesse, le case da gioco - attività sportive, di intrattenimento e di divertimento - attività di organizzazioni associative - riparazione di computer e di beni per uso e per la casa - altre attività di servizi per la persona - attività di famiglie e convivenze come datori di lavoro per personale domestico - produzione di beni e servizi indifferenziati per uso proprio da parte di famiglie e convivenze - organizzazioni ed organismi extraterritoriali 15

16 NUMERO DIPENDENTI: e oltre RUOLO IN AZIENDA: - Addetto ad altri servizi - Addetto alla ristorazione - Addetto alle pulizie - Addetto serv. Domestici c/o terzi - Altro - Consulente titolare di p.iva (no titolare di ditta, no albi) - Direttivo-quadro - Dirigente - Docente/educatore - Impiegato di concetto amministrativo - Impiegato di concetto tecnico - Impiegato d ordine - Infermiere/medico - Lavoratori con borsa di studio/assegno ricerca - Operaio comune - Operaio specializzato - Praticanti - Socio lavoratore di cooperativa - Tirocinanti 16

17 TIPOLOGIA CONTRATTUALE: - cassa integrazione a guadagni ordinaria - cassa integrazione guadagni straordinaria - contratto a progetto - contratto a tempo determinato - contratto a tempo indeterminato - contratto di apprendistato - contratto di borsa lavoro/assegno di ricerca - contratto di inserimento - contratto di lavoro a tempo parziale - contratto di lavoro intermittente - contratto di lavoro ripartito - contratto di tirocinio - iscrizione all albo dei praticanti - lavoratori con meno di 2 anni di esperienza - lavoratori in mobilità - lavoro autonomo - rappresentanti della sicurezza in azienda - titolare di partita iva non iscritto al registro delle imprese, né ad albi e/o ordini 17

18 DICHIARAZIONE...l... sottoscritt... dichiara infine di essere a conoscenza che l'accettazione della presente domanda è subordinata all'effettuazione del intervento e che in caso di sovrannumero delle domande rispetto al numero di partecipanti previsti, la stessa è oggetto di selezione. FIRMA DEL RICHIEDENTE Per i minori di 18 anni firma del genitore o di chi ne esercita la tutela. Autorizzazione al trattamento dei dati personali L. 196/2003 Il sottoscritto intende con la presente esprimere consenso al trattamento dei dati personali ai sensi dell art. 11 L. 196/ I dati personali richiesti e forniti dall interessato saranno trattati e registrati sia manualmente che con l uso di supporti informatici e telematici. La banca dati è organizzata secondo modalità tali da garantire l accesso, nonché le operazioni sui dati ivi compresa la modificazione o la cancellazione, soltanto al titolare del trattamento, al responsabile o ai responsabili del trattamento ed a quei soggetti che siano stati incaricati dal titolare del trattamento. 2. Le finalità della raccolta e del trattamento sono relative alle seguenti attività: a. organizzazione, gestione e controllo del corso o dei corsi di formazione professionale svolti nei confronti dell interessato; b. contabilizzazione e rendicontazione dei costi sostenuti per l esecuzione del corso; c. utilizzo in forma aggregata ed anonima dei dati forniti per eventuali studi statistici sulle caratteristiche del mercato del lavoro e le condizioni degli occupati. 3. I dati sono necessari per garantire lo svolgimento del corso o dei corsi; la loro comunicazione è facoltativa; tuttavia il mancato conferimento dei dati e/o la mancata prestazione del consenso comporta l impossibilità di svolgere la prestazione di formazione professionale e di inserire l interessato tra i partecipanti del corso o dei corsi relativi. 4. Per tutte le finalità indicate al precedente numero2, i dati acquisiti dall interessato: a. saranno comunicati alla Provincia di Vercelli,Regione Piemonte in qualità di Ente Pubblico di vigilanza e controllo sull attività; b. potranno, altresì, essere comunicati ad altri soggetti, che assumono nel caso la qualità di ulteriori responsabili, sulla base di un rapporto contrattuale, affinché vengano svolte, anche a mezzo di persone fisiche a ciò specificamente incaricate, operazioni di acquisizione dei dati medesimi, di elaborazione contabile e gestionale, e comunque attività direttamente connesse e strumentali all esecuzione e gestione del corso ed all erogazione del servizio. 5. L interessato ha il diritto di ottenere: a. l aggiornamento, la rettificazione ovvero, quando vi ha interesse, l integrazione dei dati; b. la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge, compresi quelli di cui non è necessaria la conservazione in relazione agli scopi per i quali i dati sono stati raccolti o successivamente trattati; Data Firma 18

19 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE DEL TITOLO DI STUDIO (artt. 45 e 46 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445) Il / La sottoscritto/a Nato/a a Residente a In Via/Piazza il consapevole delle sanzioni penali richiamate dall'art. 76 del D.P.R 28/12/00 n. 445 in caso di dichiarazioni mendaci e della decadenza dei benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base di dichiarazioni non veritiere, di cui all'art. 75 del D.P.R. del 28/12/00 n. 445; ai sensi e per gli effetti dell'art. 47 del citato D.P.R. 445/2000; sotto la propria responsabilità DICHIARA di avere conseguito il seguente titolo di studio in data presso con il seguente voto / punteggio Data Firma Il sottoscritto dichiara inoltre, ai sensi dell'art. 13 del D.Lgs.n.196 del 30 giugno 2003, di essere stato informato che i dati personali contenuti nella presente dichiarazione saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. Firma 19