Il DDAI è una patologia complessa che implica. -cognitiva (disattenzione), -motoria (iperattività), -comportamentale - relazionale (impulsività).

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1 La caratteristica fondamentale del Disturbo da Deficit d Attenzione/Iperattività (DDAI) è una modalità di disattenzione e/o d iperattività - impulsività persistente e più frequente e grave di quanto si osserva tipicamente in soggetti ad un livello di sviluppo paragonabile. Il DDAI è una patologia complessa che implica disfunzioni inerenti le seguenti aree: -cognitiva (disattenzione), -motoria (iperattività), -comportamentale - relazionale (impulsività). La definizione diagnostica viene effettuata prevalentemente secondo i criteri del DSM IV.

2 Criteri diagnostici secondo il DSM IV Sei (o più) dei seguenti sintomi di disattenzione o sei (o più) dei sintomi di iperattività/impulsività sono persistiti per almeno 6 mesi con una intensità che provoca disadattamento e che contrasta con il livello di sviluppo:

3 Criteri diagnostici secondo il Disattenzione DSM IV non riesce a prestare attenzione ai particolari o commette errori di distrazione nei compiti scolastici, sul lavoro, o in altre attività; ha difficoltà a mantenere l'attenzione sui compiti o sulle attività di gioco; non sembra ascoltare quando gli si parla direttamente; non segue le istruzioni e non porta a termine i compiti scolastici, le incombenze, o i doveri sul posto di lavoro (non a causa di comportamento oppositivo o di incapacità di capire le istruzioni);

4 Criteri diagnostici secondo il Disattenzione DSM IV evita, prova avversione, o è riluttante ad impegnarsi in compiti che richiedono sforzo mentale protratto (come compiti a scuola o a casa); perde gli oggetti necessari per i compiti o le attività (per es., giocattoli, compiti di scuola, matite, libri, o strumenti); è facilmente distratto da stimoli estranei; è sbadato nelle attività quotidiane.

5 Criteri diagnostici secondo il Iperattività DSM IV muove con irrequietezza mani o piedi o si dimena sulla sedia; lascia il proprio posto a sedere in classe o in altre situazioni in cui ci si aspetta che resti seduto; scorrazza e salta dovunque in modo eccessivo in situazioni in cui ciò è fuori luogo (negli adolescenti o negli adulti, ciò può limitarsi a sentimenti soggettivi di irrequietezza); ha difficoltà a giocare o a dedicarsi a divertimenti in modo tranquillo; è "sotto pressione" o agisce come se fosse "motorizzato"; parla troppo.

6 Criteri diagnostici secondo il Impulsività DSM IV "spara" le risposte prima che le domande siano state completate; ha difficoltà ad attendere il proprio turno; interrompe gli altri o è invadente nei loro confronti (per es. si intromette nelle conversazioni o nei giochi).

7 Criteri diagnostici secondo il DSM IV Alcuni dei sintomi di iperattività/impulsività o di disattenzione che causano compromissione erano presenti prima dei 7 anni di età. Una certa menomazione a seguito dei sintomi è presente in due o più contesti (per es. a scuola o al lavoro e a casa). Deve esservi un evidente compromissione clinicamente significativa del funzionamento sociale, scolastico, o lavorativo.

8 Sottotipi TIPO CON DISATTENZIONE PREDOMINANTE: bambini che presentano sei o più sintomi di Disattenzione da almeno sei mesi TIPO CON IPERATTIVITA /IMPULSIVITA PREDOMINANTE: bambini che presentano sei o più sintomi di Iperattività/Impulsività da almeno sei mesi TIPO COMBINATO: bambini che presentano sei o più sintomi di Disattenzione e sei o più sintomi di Iperattività/Impulsività da almeno sei mesi. E il più frequente.

9 Sintomi secondari DEFICIT COGNITIVI DI ELABORAZIONE DELL INFORMAZIONE SCARSA MOTIVAZIONE COMORBIDITA CON DISTURBO DI APPRENDIMENTO DIFFICOLTA NELLE RELAZIONI SOCIALI SVILUPPO DI TRATTI OPPOSITIVI E PROVOCATORI

10 Individuare il DDAI a scuola Attraverso segnali indicatori negli apprendimenti Attraverso test strutturati (SDAI IPDDA)

11 Ritardo nell apprendimento di prerequisiti fondamentali Difficoltà a riconoscere schemi e simboli visivi Difficoltà visuo motorie nella riproduzione grafica di simboli e schemi Difficoltà uditive nel riconoscimento di suoni Difficoltà uditivo motorie nella riproduzione di suoni uditi

12 Coordinamento grosso-motorio: : il bambino iperattivo deve muoversi il più possibile preferibilmente in giochi di squadra che consentano il soddisfacimento della necessità motoria, attraverso modi produttivi che stimolino l accettazione di regole e la gestione dei propri impulsi.

13 Coordinamento visuo-motorio: : si raccomandano diversi giochi, strutturati a seconda dell età di incastro, infilaggio, ritaglio, completamento di figure tratteggiate, labirinti da seguire con la matita. È accorgimento importante che ogni attività non richieda tempi di concentrazione e abilità di coordinamento troppo superiore a quanto il bambino possa offrire.

14 Discriminazione visiva:possono aiutare tale funzione tutti i giochi e le attività in cui il bambino deve riconoscere uno stimolo confuso tra gli altri. Si prestano a questo scopo puzzle, giochi di incastri con sagome nei fori adeguati, domino, confronto di immagini, forme, colori

15 Abilità di comprensione, espressione verbale, memoria: leggere e fargli ascoltare storie, ma anche presentare immagini o vignette e stimolarlo a produrre una storia propria; far ripetere storie conosciute e consentire variazioni; giochi di parole che richiedono una certa concentrazione. È molto importante utilizzare tutto ciò che allena a fare un buon uso del linguaggio

16 Scuola primaria SITUAZIONI ACCETTABILI Durante discussioni collettive Interrogazioni di altri alunni Spiegazioni che richiedono l intervento verbale interattivo degli alunni E POSSIBILE OSSERVARLO: In piedi o sdraiato sul banco o ancora seduto ma con le gambe ciondolanti e i piedi in movimento. Comunque interviene attivamente e spesso in maniera adeguata all argomento. Per brevi momenti pensa ad altro poi riprende la discussione.

17 SITUAZIONI NEGATIVE Attività metodica Compito da svolgere in silenzio che richiede concentrazione, abilità di pianificazione e procedurali I PROBLEMI PIU DIFFUSI SONO: Inizia il compito quando gli altri sono a già a buon punto. Dopo poche righe si interrompe inseguendo un suo pensiero o distratto da un rumore o da un oggetto Si alza mentre gli altri sono seduti, fa qualcosa di inutile Consegna il compito incompleto o comunque errato (nonostante sarebbe stato in grado di svolgerlo)

18 Scuola secondaria I grado Negli anni della preadolescenza, in alcuni casi, modifica e migliora i suoi comportamenti: aumenta la capacità di concentrazione e i tratti impulsivi e/o iperattivi sono più contenuti (anche se continua a persistere un senso di smania interiore) Le carenze negli apprendimenti accumulate negli anni precedenti potranno risultare comunque determinanti Non è raro che subentrino al miglioramento, segni di depressione o di ansia. Per alcuni evolvono in comportamenti di scarso adattamento sociale.

19 Intervento primario: DDAI o DSA? Due teorie: 1. Il disordine A causa la difficoltà B 2. Un terzo fattore causa entrambi i disordini (eziologia comune)

20 Il profilo tipico del bambino DDAI limita la sua capacità di apprendere e lo espone maggiormente all insuccesso scolastico. I frequenti insuccessi scolastici sono spesso la conseguenza di un disturbo di controllo e non della reale difficoltà specifica di apprendimento Necessità di individuare quanto prima il trattamento più adeguato per il DDAI o per il DSA

21 Si interviene DAS: sulla disabilità specifica DDAI: intervento multimodale figure/ambienti collaboranti (genitori genitori- insegnanti) modalità oggettive (didattica facilitata, training miranti allo sviluppo delle abilità attenzionali, procedurali, metacognitive)

22 INTERVENTO MULTIMODALE parent training intervento a scuola intervento sul bambino

23 I genitori, gli insegnanti e lo stesso bambino devono sempre essere coinvolti nella messa a punto di un programma terapeutico, individualizzato sulla base dei sintomi più severi e dei punti di forza identificabili nel singolo bambino.

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27 Punteggi: Calcolare, tenendo conto dei punteggi 0,1,2,3,: Somma degli item dispari (dimensione attenzione attenzione ) Somma dei punteggi pari (dimensione impulsività e iperattività PROBLEMATICO: PUNTEGGIO SUPERIORE A 14 PER DIMENSIONE

28 La scala SDAB differisce dalle altre due scale - nel numero di item minore che la compone (14 anziché 18 in modo da non sovraccaricare il ragazzo) - alcuni item della scala sono rovesciati, allo scopo di evitare che il ragazzo risponda sempre allo stesso modo. (3,4,5,7,9,12,14) La valutazione richiesta al ragazzo è uguale a quella per insegnanti e alunni; allo stesso modo il calcolo del punteggio totale va fatto sommando le valutazioni espresse, con l accortezza di rovesciare i punteggi degli item «inversi».

29 Intervento multimodale Esercizi riabilitativi su abilità specifiche (coordinamento oculo-manuale; orientamento spaziale..) Strutturazione dell ambiente; Strategie didattiche facilitanti Didattica metacognitiva Training rinforzatori delle abilità di pianificazione, attenzionali Piani psicoeducativi

30 Le cause principali del DDAI sono di origine neurobiologica I fattori di mantenimento dipendono dalla struttura dell ambiente (in particolare scuola famiglia)

31 La gravità e la persistenza dei sintomi del DDAI risentono notevolmente delle variabili ambientali: di come il bambino si sente accettato e aiutato di fronte alle difficoltà;l ambiente ideale per questi soggetti deve essere stimolante ma non caotico Così da trovare quella regolarità di cui ha bisogno insieme alle innovazioni che permettono di non cadere nella noia

32 Riconosciuta l influenza dei fattori ambientali, appare necessario l utilizzo di strategie comportamentali ed educative appropriate Soggetto DDAI risponde meglio: 1. Feedback frequente 2. Conseguenze immediate e rilevanti 3. In situazioni di insegnamento individuale con supervisione 4. Attività nuove e coinvolgenti I sintomi DDAI tendono ad intensificarsi se: 1. Feedback differito e poco frequente 2. Conseguenze poco rilevanti 3. Insegnamento in grandi gruppi 4. Supervisione scarsa 5. Compiti ripetitivi e noiosi

33 Ogni intervento non può prescindere dall osservazione che Obiettiva e concreta deve essere: Irrinunciabile premessa a qualsiasi intervento Riferita ad un comportamento concreto, evidenziabile con precisione e obiettività Riferita a ciò che il bambino fa, non a ciò che egli non fa

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36 Un comportamento non può essere compreso se considerato fine a se stesso, ma deve essere messo in relazione agli eventi ambientali che lo precedono e alle conseguenze che lo mantengono.

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38 Intervenire sul bambino e sulla classe Accorgimenti ambientali (antecedenti) Non pretendere compiti ottimali in soprattutto in situazioni negative per il bambino DDAI Utilizzare accorgimenti didattici

39 Interventi sulle conseguenze Stabilire le regole della classe Usare richiami immediati e possibilmente privati Stabilire mete giorno per giorno Stabilire contratti educativi Utilizzare rinforzi Fornire informazioni positive a casa

40 Tecniche comportamentali 1. Positive: fare un piano di rinforzi (non solo materiali), creando un inventario in base all età e alle preferenze, cercando di evitare errori e farsi aiutare dai colleghi nel monitoraggio 2. Negative: ignorare pianificato, uso dei rimproveri, conseguenze logiche, costo della risposta, punizioni con la noia o punizioni che richiedono impegno e sforzo

41 Rinforzare i comportamenti da aumentare 1. Far compilare all alunno un elenco di rinforzi. Cosa ti piacerebbe ottenere quando meriti un premio? Materiali, Sociali, Privilegi per attività 2. Nel caso di rinforzi materiali, convertirli in simboli e stabilire le regole di conversione. 3. Identificare ed esplicitare al ragazzo i comportamenti da aumentare in base alle osservazioni effettuate (contratto) 4. Commisurare la gratificazione allo sforzo che fa l alunno per manifestare un comportamento da aumentare 5. Gratificare riferendosi al comportamento e non giudicando l alunno 6. Applicare la gratificazione subito dopo la manifestazione di un comportamento da aumentare 7. Nel caso in cui la gratificazione ha perso di valore associare una nuova gratificazione al comportamento da aumentare

42 Possibili errori nella fase di gratificazione 1. Avere tanta buona volontà e decidere che bisogna gratificare di più gli alunni difficili, ma interrompere il programma dopo qualche difficoltà o risultati deludenti...se chiediamo impegno e costanza agli alunni dobbiamo manifestarlo prima di tutto noi! 2. Gratificare alcuni comportamenti positivi, diversi da quelli concordati con l alunno (coerenza) (Sono proprio contento di te e per questo ti do il premio... anche se non c entra con quello che devi fare) 3. Aggiungere commenti negativi ai rinforzi positivi (hai visto che quando ti impegni ce la puoi fare, ieri invece...) 4. Programmare gratificazioni eccessive per attività che richiedono troppo sforzo per il ragazzo 5. Dare la gratificazione prima del comportamento da aumentare (Ora ti do il premio se mi prometti che ti comporti bene) 6. Fornire involontariamente un rinforzo per far smettere un comportamento negativo (Smettila di far quel compito così almeno non disturbi più) 7. Quando si gratifica un comportamento bisogna essere convinti che l alunno lo meriti (evitare false gratificazioni): la comunicazione non verbale è più informativa di quella verbale!

43 Note sui programmi di rinforzo I comportamenti da aumentare devono essere maggiori rispetto a quelli da diminuire Le gratificazioni devono essere immediate e molto esplicite, subito dopo il comportamento osservato A volta basta anche un solo episodio positivo per instaurare un circolo virtuoso con il bambino e la famiglia A volte bisogna fare grossi sforzi per ignorare comportamenti finalizzati ad ottenere l attenzione della classe (serve perseveranza) Molto spesso capita di essere presi dalla rabbia e si fatica ad applicare i programmi di rinforzo: meglio esplicitarlo e trovare qualche soluzione con i colleghi I comportamenti da aumentare sono quelli già presenti nel repertorio del bambino Si possono insegnare comportamenti nuovi attraverso la scomposizione di un comportamento obiettivo in sotto-obiettivi obiettivi intermedi Può essere utile prendere nota dei comportamenti da aumentare, delle gratificazioni applicate (in quale giornata e in quale contesto) per monitorare l evoluzione del comportamento dell alunno

44 Stabilire un contratto educativo Il contratto educativo deve coinvolgere tutti coloro che hanno un ruolonella vita del bambino, e lui per primo, tantopiùse è grande, deve assumersi un impegno in questo progetto comune. Gli insegnanti e genitori devono definire tre o quattro obiettivi, relativi a comportamenti da modificare, e decidono di come valutarne la realizzazione. Il bambino viene coinvolto rendendolo partecipe del progetto. Si stabiliscono dei punti e delle ricompense. è possibile stendere un vero contratto scritto sul quale verranno indicate le regole e gli obiettivi. Gli obiettivi (espressi in modo positivo) deve essere inizialmente molto accessibili per permettere al bambino di raggiungerli facilmente per consentire a insegnanti e genitori di ricompensare anche piccoli cambiamenti.

45 Stabilire un contratto educativo Vanno definite con chiarezza le responsabilità di ognuno: - insegnanti: compilare la scheda, attribuire i punti, controllare che sia firmata dai genitori; -genitori: controllare giornalmente la scheda, assegnare le ricompense previste; - alunno: richiedere la compilazione della schema, mostrarla a casa, richiedere la firma ai genitori.