Applicazioni della WISC III per la diagnosi dei Disturbi Specifici dell Apprendimento

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1 dalla WISC-R alla WISC III Padova, 27 Aprile 2007 Applicazioni della WISC III per la diagnosi dei Disturbi Specifici dell Apprendimento C. Vio, M. L. Tretti

2 Cosa sono i DSA? Le nuove Raccomandazioni per la pratica clinica elaborate nell'ambito della Consensus Conference (Milano gennaio 2007) forniscono una definizione e classificazione condivisa dei Disturbi Evolutivi Specifici di Apprendimento (DSA)

3 ci si riferisce ai soli disturbi delle abilità scolastiche, in particolare ai disturbi denominati come Dislessia, Disortografia, Disgrafia e Discalculia tali manifestazioni cliniche sono state definite con maggiore precisione (rispetto, ad esempio, ai criteri diagnostici del DSM IV R) in sintesi:

4 Dislessia = specifico disturbo nella velocità e nella correttezza della lettura Disortografia = specifico disturbo nella correttezza della scrittura (intesa come processo di trascrizione tra fonologia e rappresentazione grafemica della parola, da distinguere dalla correttezza morfosintattica) Disgrafia = specifica difficoltà nella realizzazione manuale dei grafemi ( calligrafia )

5 Discalculia = debolezza nella strutturazione delle componenti di cognizione numerica (intelligenza numerica basale: subitizing, meccanismi di quatificazione, comparazione, seriazione, strategie di calcolo a mente) e/o difficoltà nelle procedure esecutive (lettura, scrittura e messa in colonna dei numeri) e/o difficoltà nel calcolo (fatti numerici e algoritmi del calcolo scritto)

6 La Consensus Conference accoglie anche l invito a considerare il Disturbo di Comprensione come un possibile disturbo specifico di apprendimento, sottolineando la necessità di studiarlo meglio (è una forma di DSL o ha una propria specificità?) (Inoltre, fino ad ora era considerata in modo diverso da clinici e ricercatori la sua associazione o meno con il disturbo relativo alla decodifica nella lettura) Vi è infine una generale propensione nell escludere dalla diagnosi dei disturbi specifici del calcolo le difficoltà di soluzione dei problemi matematici

7 la Consensus Conference ha precisato per questi disturbi i criteri diagnostici di inclusione e di esclusione, indicando alcune implicazioni operative inerenti anche l utilizzo di strumenti di valutazione principale caratteristica di questa categoria nosografica quella della specificità, intesa come presenza di un deficit che interessa uno specifico dominio di abilità in modo significativo, ma circoscritto, lasciando intatto il funzionamento intellettivo generale

8 ne consegue che il principale criterio diagnostico di inclusione, necessario per effettuare una diagnosi di DSA, è quello della discrepanza tra abilità nel dominio specifico interessato e l intelligenza generale i domini specifici dei DSA sono: lettura, ortografia, grafia, numero (inteso come cognizione numerica), procedure esecutive del numero e calcolo le prove utilizzate per valutare il funzionamento dei vari domini dovrebbero evidenziare delle prestazioni deficitarie in rapporto a quanto atteso per età e/o classe frequentata l intelligenza generale dovrà risultare adeguata per l età cronologica

9 Altri criteri indicati per la definizione dei DSA sono: il carattere evolutivo di questi disturbi e la diversa espressività nelle diverse fasi la quasi costante associazione ad altri disturbi (comorbilità) il carattere neurobiologico delle anomalie processuali che caratterizzano i DSA il disturbo specifico deve comportare un impatto significativo e negativo per l adattamento scolastico e/o per le attività della vita quotidiana

10 la WISC-III e i DSA significato e utilità dell uso della WISC-III nella diagnosi dei DSA

11 Sul piano diagnostico/operativo, il riconoscimento del criterio della discrepanza come aspetto cardine della definizione e diagnosi dei DSA, implica la necessità di usare test standardizzati, sia per misurare l intelligenza generale, che l abilità specifica. per il livello intellettivo si intende un QIT che rientra nei limiti della norma, cioè non inferiore a -1Ds (cioè 85) rispetto ai valori medi attesi per l età

12 la valutazione dell intelligenza generale, pertanto, fa parte della procedura diagnostica per i DSA, che ha l obiettivo di pervenire ad una diagnosi clinica (=classificazione nosografica), attraverso la verifica di un criterio di inclusione che è quello della discrepanza tra risorse cognitive generali e apprendimento strumentale

13 La Consensus Conference ha proposto comunque delle direttive per la scelta degli strumenti da utilizzare: standard accettabili di validità e attendibilità nella misura adeguata rappresentazione della popolazione di riferimento e norme aggiornate tenere presente che i valori numerici ottenuti contengono un errore di misura

14 Ci possiamo aspettare che i risultati alla WISC-III ci possano fornire, inoltre, informazioni a livello di: evoluzione che ci possiamo aspettare del DSA a livello di qualità dell adattamento indicazioni dei possibili punti di forza e di debolezza dal punto di vista cognitivo, nonché osservazioni su atteggiamenti e reazioni individuali al test (es. in ordine all autonomia operativa, al mantenimento dell attenzione, al timore di non riuscire, alla propensione a scoraggiarsi) utili per impostare un piano di trattamento

15 nello specifico che tipo di profili possiamo aspettarci alla WISC-III nei bambini con DSA? dobbiamo sempre tenere presente che il termine DSA (Leaning Disabilities: LD) non si riferisce però solo alla dislessia, ma si riferisce ai Disturbi di Apprendimento sia negli aspetti di decodifica che di comprensione nella lettura, nella scrittura, così come nel dominio numerico e nel problem solving

16 In termini teorici, pertanto,dalle caratteristiche di questi disturbi, dal punto di vista clinico, potremmo aspettarci, dei profili differenti a seconda che il deficit possa coinvolgere processi differenti. Nella dislessia evolutiva, ad esempio, potremmo aspettarci cadute in: compiti che richiedono automatismi : Cifrario e Ricerca di simboli compiti che coinvolgono la memoria, soprattutto in termini di memoria di lavoro: Ragionamento aritmetico, Memoria di cifre in sintesi: le prove che vanno a costituire i due fattori: LD liberta dalla distraibilità (RA e MC) VE velocità di elaborazione (CR e RS)

17 Se invece il DSA investe anche la comprensione e il dominio linguistico in generale (es. esito di DSL), il fattore CV o i profili SCAD o ACID o IDA Così come potrebbe verificarsi una particolare relazione tra subtest così come indicata dagli studi di Bannatyne (vedi più avanti)

18 Ma è vero da quanto emerge in letteratura? E quali informazioni possiamo ricavare dai diversi QI, dal profilo e dai fattori che risultino utili dal punto di vista diagnostico?

19 Nella presentazione della versione italiana, Padovani (2006): ritiene che anche alcuni indici calcolati dalla WISC-r e dalla WISC-III siano in grado di identificare specifici profili per i DSA (es., SCAD, così come le categorie di Bannatyne: AS, CV, Sq) altri indici (es. IDA, ACID) e i QI Fattoriali di Lawson non sono direttamente applicabili alla WISC III, ma ne viene ugualmente ipotizzata la loro utilità in ambito clinico (?)

20 WISC III: Indici per i DSA ACID: RA, CR, IN, MC SCAD: RS, CR, RA, MC Relazione tra categorie di Bannantyne: AS>CV oppure AS>CV>Sq (definiti più avanti)

21 DSA Dati ritrovati e Indici proposti ACID Percentuali di ricorrenza ritrovate

22 DSA Dati ritrovati e Indici proposti Categorie di Bannatyne: Concettualizzazione verbale (CV), composta dalla media dei punteggi ponderati dei subtest di Somiglianze, Vocabolario e Comprensione; Abilità spaziale (AS), composta dalla media dei punteggi ponderati dei subtest di Completamento di figure, Disegno con cubi e Ricostruzione di oggetti; Sequenze (Sq), composta dalla media dei punteggi ponderati dei subtest di Memoria di cifre, Cifrario e Storie figurate.

23 DSA-V Bannatyne: grafico delle percentuali ritrovate Si può applicare alla WISC-III? L approccio psicometrico non consente di fare questa affermazione. Andrebbe riverificato con le nuove misure

24 infatti, in letteratura: Autori Obiettivo Soggetti Esito Osservazioni Smith,-CourtneyB; Watkins,Marley-W (2004) Utilità Diagnostica dei pattern di Bannatyne Confronto tra 1302 ss con DSA e 2158 ss normotipici Patterns spaziali, concettuali e sequenziali non aiutano a distinguere i soggetti tra i due gruppi Le categorie di Bannatyne hanno una bassa utilità diagnostica

25 Dalle banche dati psicologiche (psicinfo): Autori Obiettivo Soggetti Esito Osservazioni Egeland,-Jens; Sundberg,Hilde; Andreassen,Tor-Herman; Stensli,-Odd (2007) Attendibilità e validità del LD e VE della WISC-III in Norvegia 127 protocolli di soggetti affetti da ADHD, DPS, DSA, DSL, Disturbo ansioso/affettiv o Analisi fattoriale dei protocolli: il 61% della varianza totale dimostra che la WISC è primariamente un test con un costrutto omogeneo di Intelligenza Troppi disturbi in relazione ai protocolli per individuare profili caratteristici Non aiutano gli indici LD e VE nella clinica?

26 Autori Obiettivo Soggetti Esito Osservazioni Filippatou,Diamanto-N; Livaniou,Eleni-A (2005) Comorbidità e WISC-III: profili di bambini greci Esaminare la prevalenza di ADHD e difficoltà comorbide in 114 ss. Analisi discriminante e anova multivariata: vocabolario e somiglianze sono i migliori predittori per distinguere tra DSL e altri disturbi. Utile valutare le differenze tra singoli subtest: Verificare la capacità discriminativa della WISC per 22 ADHD, 50 DSA,42 DSL ADHD compromesso nel >> Cifrario e DSA >> nelle Informazioni. ADHD e DSA non sono identificati dal proflio ACID Indice DAPP o confronti ipsativi.

27 Autori Obiettivo Soggetti Esito Osservazioni Waxman,Rosemary-S; Casey, -Joseph-E (2006) Attendibilità e significato clinico di pattern di abilità attraverso la WISC-III e altri test (WIAT) 182 protocolli di ss con Difficoltà scolastiche Analisi dei clusters: E interessante la relazione tra abilità e apprendimento per la validità della soluzione dell analisi. 1- con basse abilità e basso apprendimento; 2- con deficit verbale; 3- con profilo visuo/sp e deficit in VE; 4- basse abilità e apprendimento con media VE; 5 con profilo ACID (ma sono bambini con DSA o solo basso livello di apprendimento?) Quale tipologia clinica si avvicina il profilo ACID?

28 Autori Obiettivo Soggetti Esito Osservazioni Mayes,-SusanDickerson; Calhoun,Susan-L (2004) Somiglianze e differenze nella WISC- III in differenti pazienti Attendiblità e validità in bambini con disordini neurobiologici Autismo: basso cifrario o basso LD con bassa comprensione La sola variabile VE può essere indicativa di differenti patologie (autismo, ADHD e DSA) ADHD e DSA: basso cifrario o basso LD senza difficoltà di comprensione Ansia e depressione non individuano profili caratteristici

29 Autori Obiettivo Soggetti Esito Watkins,-MarleyW; Kush,Joseph-C (2002) Analisi fattoriale confermativa della WISC-III in sudenti con DSA 1201 ss (6-16 anni) con DSA CV, OP, VE sono fattori robusti, mentre LD ha un debole costrutto di validità Osservazioni

30 Autori Obiettivo Soggetti Esito Kush,-Joseph-C (1996) Struttura fattoriale della WISC-III e studenti con DSA 327 studenti dalla prima classe scuola primaria a quella secondaria di primo grado I risultati suggeriscono che le misure del funzionamento intellettivo generale, verbale di perfomance sono attendibili e di aiuto nella diagnosi. LD e VE non lo sono. Osservazioni

31 rispetto all indice NADS (numero di subtest devianti) Autori Obiettivo Soggetti Esito Watkins,-MarleyW; Worrell,Frank-C (2000) Utilità diagnostica del numero di subtest devianti dalla media in DSA 2200 ss normotipici 684 ss LD I risultati indicano che i DSA non differiscono dal campione normativo nel numero di subtest devianti Osservazioni

32 sugli indici ACID e SCAD Autori Obiettivo Soggetti Esito Watkins,-MarleyW; Kush,Joseph-C; Glutting,-JosephJ (1997) Validità discriminante e predittiva del profilo ACID della WISC III 612 ss con LD (6-16 anni) Il profilo ACID non è in grado di discriminare le prestazione dei ss LD da quelli di controllo, né di predire il livello di apprendimento scolastico Watkins,-MarleyW; Kush,Joseph-C; Glutting,-JosephJ (1997) Utilità del profilo SCAD nella diagnosi della LD 363 ss con LD (6-16 anni) L indice SCAD non ha alcuna validità diagnostica per le LD, né consente di predire il successo scolastico Osservazioni

33 conclusioni Gli indici che sembrano utili alla clinica per l identificazione dei DSA sono: QIV vs QIP e i seguenti quozienti fattoriali: OP e CV VE e LD sono fattori deboli poco utili alla definizione del profilo DSA (indicazioni di ricerca: bisognerebbe selezionare i DSA secondo le nuove linee guida: Dislessia vs altri DSA) Utili i confronti ipsativi (confronto del punteggio di ciascun subtest con la media di più subtest), per l individuazione dei punti di forza e di debolezza del soggetto

34 vediamo quanto risulta da 2 nostri casi clinici:

35 Michele Età 8 anni e 3 mesi Frequenta la classe 3 scuola primaria (mese di marzo) Consulenza per una valutazione relativa a consistenti difficoltà manifestate nell apprendimento scolastico, riferite all apprendimento della lettura e scrittura, il bambino è lento in entrambi i casi e commette diversi errori nella scrittura. Il bambino è facilmente affaticabile a scuola e quando svolge i compiti Elementi rilevanti dall anamnesi: ritardo nell acquisizione del linguaggio ed evoluzione lenta, ancora presenti in classe 2 alcune semplificazioni dei gruppi consonantici; segnalati episodi di otiti ricorrenti.

36 Esito prove di valutazione effettuate: livello cognitivo generale nella norma: QIV=105; QIP=114; QIT= 111; per profilo e punteggi fattoriali (si veda protocollo di seguito) produzione e comprensione linguistica nella norma coordinazione visuo-motoria e prassie della scrittura nella fascia inferiore della norma digit span= 4, inverso=3, inferiore alla norma per età prestazione nelle prove di lettura di brano, parole e non-parole sufficientemente corretta, ma significativamente bassa come velocità (0,99 sill/sec. nella lettura di brano) prestazione nelle prove di scrittura di brano, parole e non parole significativamente bassa come correttezza, con una prevalenza di errori di tipo fonologico

37 Sintesi diagnostica: Disturbo Specifico di Apprendimento di lettura e scrittura, di grado lieve.

38 Confronti ipsativi vs normativi CR-Media = - 5 p<.01 MC-Media = - 4 p.01 VC 3 MC - 5 CF 4 CR - 3 SF 3 RO 4 LA 3 Commento: ad eccezione di due cadute significative, 5 subtest si collocano a + 1 ds (1 verbale e 4 di perfomance, ciò a sostegno del valore dei fattori CV e OP)

39 Media = 9,5 Media = 8

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46 Osservazioni In questo caso, le differenze dei subtest consentono di identificare dei punti di debolezza (utili anche per il trattamento) e di forza (per la prognosi) Allo stesso tempo, i fattori LD e VE, pur ottenendo un punteggio complessivo inferiore alle generali prestazioni del soggetto, rimangono come risultato complessivo entro i valori di norma E importante non interpretare il subtest MC all interno del fattore LD, ma limitatamente ad un indice di funzionamento della memoria verbale (digit span, memoria di lavoro)

47 Anna Età 7 anni e 10 mesi Frequenta la classe 2 scuola primaria (mese di aprile) Venuta per una valutazione relativa a consistenti difficoltà manifestate dalla bambina nell apprendimento scolastico, riferite a tutti gli apprendimenti strumentali di base (lettura, scrittura e calcolo)

48 Elementi rilevanti dall anamnesi: importante ritardo nell acquisizione del linguaggio e difficoltà relazionali nei primi anni di infanzia, per il primo la bambina ha intrapreso alcuni cicli di TRT logopedico e per le difficoltà relazionali un intervento di psicomotricità relazionale durante gli ultimi due anni di scuola dell infanzia. Padre dislessico. Le insegnanti lamentano: difficoltà di attenzione, tempi molto lunghi nell esecuzione delle consegne con necessità di continui solleciti, talvolta scarsa comprensione delle consegne, atteggiamenti talvolta assenti, distratti della bambina di fronte a certi compiti proposti che non sa svolgere autonomamente, seguiti talvolta da rifiuti e pianti, soprattutto quando i compagni la prendono in giro per le sue difficoltà.

49 Esito prove di valutazione effettuate: livello cognitivo generale nella norma: QIV=93; QIP=100; QIT= 96; per profilo e punteggi fattoriali (si veda protocollo di seguito) produzione e comprensione linguistica nella norma coordinazione visuo-motoria adeguata (VMI=70 perc.) digit span= 3, inverso=2, inferiore alla norma per età prestazione nelle prove di lettura di brano, parole e nonparole sufficientemente corretta, ma significativamente bassa come velocità (0,6 sill/sec. nella lettura di brano) prestazione nelle prove di scrittura di brano, parole e non parole significativamente bassa come correttezza, prevalenza di errori di tipo fonologico prassie della scrittura lente, ai limiti inferiori della norma (-2Ds) prestazioni nelle prove di calcolo con valori insufficienti per velocità (di poco inferiori alla norma), sufficienti per correttezza

50 Sintesi diagnostica: I risultati ottenuti alle varie prove rilevano un profilo piuttosto compromesso dal punto di vista funzionale, assieme alla presenza di specifici indicatori diagnostici (pregresso disturbo del linguaggio e familiarità accertata per disturbo di lettura), che consentono di formulare una ragionevole ipotesi diagnostica di un Disturbo Specifico della lettura e della scrittura, mentre per gli aspetti del calcolo si osservano difficoltà meno consistenti per i quali è possibile che si tratti solo di una difficoltà di apprendimento.

51 Scatter dalla media (V 8.3, P 9,8) IN: - 1,3 SO: 1.7 RA: 1.3 VC: 1.3 CO: -.3 MC: 3.3 p<.05 Punto di debolezza CF: 1,2 CR: -2,8 p<.05 (3,4) SF: 4,2 DC:0,8 RO:0,8 RS: -1,8 LA: 1,2 p<.05 Punto di debolezza Punto di forza

52 Osservazioni Sembrerebbe un profilo caratteristico per Dislessia, con punti di debolezza in MC e CR (come anche si è verificato nel caso precedente) Ancora una volta i fattori LD e VE non sembrano utili per la diagnosi, mentre lo è la procedura di calcolare la differenza tra subtest in quanto consente di individuare punti di debolezza e di forza nel profilo, informazioni di interesse per il trattamento e l interpretazione del Disturbo

53 Osservazioni conclusive riferite ai due specifici casi analizzati: Fattore VE: Il subtest RS non individua prestazioni significativamente compromesse (come invece avviene per CR) I subtest che sembrano sensibili nell individuare delle problematiche sono MC e CR (in entrambi i casi), che appartengono a fattori diversi (LD e VE)

54 I punteggi complessivi possono essere indicativi di una generale difficoltà (o minore competenza) nell area verbale nel DSA rispetto a quella di performance (viceversa per la SNV) Certamente utile il calcolo delle differenze tra subtest (confronti ipsativi)