MATRICOLA. Domanda di Immatricolazione / Iscrizione al Corso di Dottorato di Ricerca XXVII ciclo

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1 Applicare una marca da bollo da 14,62 Spazio per protocollo MATRICOLA Riservato alla Segreteria Domanda di Immatricolazione / Iscrizione al Corso di Dottorato di Ricerca XXVII ciclo Punto 1 Dati Anagrafici Cognome: Nome: Luogo di nascita Prov. Data di nascita Giorno Mese Anno Sesso M F Nazione Cittadinanza Codice Fiscale * (Allegare fotocopia) * Il Codice Fiscale è obbligatorio anche per gli studenti stranieri Punto 2 Residenza e Recapiti Indirizzo Comune CAP Provincia Recapito Telefonico Cellulare Altro Recapito Indirizzo (scrivere chiaro) Recapito per eventuali comunicazioni (compilare se diverso dalla residenza) Indirizzo: Comune: CAP Provincia Recapito Telefonico

2 CHIEDE L ISCRIZIONE AL CORSO DI DOTTORATO IN CON BORSA DI STUDIO SENZA BORSA DI STUDIO Punto 3 Autocertificazione del possesso del Diploma di Scuola secondaria Superiore Titolo di studio di Scuola Secondaria Superiore: / Centesimi Conseguito nell anno Scolastico: Con la votazione di Sessantesimi Scuola che ha rilasciato il titolo: Decimi Denominazione: Indirizzo: Comune: CAP Provincia Punto 4 Dichiarazione di possesso di altro Titolo Accademico Diploma Universitario (Vecchio Ordinamento) In possesso di: Laurea Quinquennale (Vecchio Ordinamento) Conseguito il Laurea primo livello (Nuovo Ordinamento) giorno mese anno Laurea Specialistica o Magistrale In: Presso l Università di: Facoltà di: Punto 5 Ulteriori dichiarazioni DICHIARA a) di non essere iscritt nell anno ad altro corso di studi di questa o di altre Università incompatibile con il dottorato; b) di essere a conoscenza che non potrà presentare ulteriori domande di iscrizione per il medesimo o altri corsi di studio presso questa o altra Università e che l eventuale iscrizione effettuata in violazione del presente dettato comporterà l annullamento delle carriere scolastiche percorse; c) di essere iscritto alla seguente scuola di specializzazione/perfezionamento presso l Università di e di impegnarsi a sospendere la frequenza per l intera durata del corso di dottorato d) di aver non aver frequentato in precedenza altro corso di dottorato e di aver non aver beneficiato della relativa borsa di studio (barrare la voce che interessa); e) di impegnarsi a comunicare tempestivamente ogni eventuale cambiamento del proprio recapito; f) (soltanto per titolari di borsa di studio) di non usufruire contemporaneamente di alcuna borsa di studio, a qualsiasi titolo conferita, con l eccezione di quelle eventualmente concesse da istituzioni nazionali o straniere utili ad integrare, con soggiorni all estero, l attività di ricerca inerente il dottorato cui chiede di essere iscritto;

3 g) di aver preso visione del Regolamento in materia di dottorato di ricerca dell Università telematica Pegaso e delle clausole contenute nel bando di concorso e di impegnarsi a rispettarli; h) di essere a conoscenze che, a conclusione del corso, come previsto dal bando di concorso, l Università archivierà e renderà consultabile in rete il testo completo della propria tesi di dottorato, attraverso l archivio istituzionale ad accesso aperto; i) di essere a conoscenza che, in caso di dichiarazione mendace o contenente dati non più rispondenti a verità. come previsto dall art. 75 del D.P.R. n. 445 del 2000, decade dai benefici eventualmente conseguiti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera e perde il diritto a qualsiasi forma di intervento per tutta la durata del corso di studi, salva in ogni caso, l applicazione delle norme penali per i fatti costituenti reato. Luogo e data Firma Il sottoscritto dichiara aver letto ed approvato quanto su riportato. Firma Il sottoscritto s impegna a comunicare tempestivamente qualsiasi eventuale variazione relativa a quanto dichiarato nei Punti 1 e 2 della presente domanda. Firma Punto 6 Documentazione allegata [ ] domanda di immatricolazione; [ ] 2 fotografie identiche di cui una apposta nel riquadro e firmata sul lato; [ ] fotocopia di un documento di riconoscimento in corso di validità; [ ] ricevuta del pagamento di 100,00 su c.c. IT 84 E intestato all Università telematica Pegaso quale prima rata del contributo di accesso e frequenza al Applicare qui la foto tessera La foto deve essere incollata e firmata sul lato destro Per applicare la foto non usare assolutamente punti metallici primo anno (allegato obbligatorio solo per coloro che beneficiano della borsa di studio); [ ] ricevuta del pagamento di 5000,00 su c.c. IT 84 E intestato all Università telematica Pegaso quale prima rata del contributo di accesso e frequenza al Data primo anno (allegato obbligatorio solo per coloro che NON beneficiano della borsa di studio). Firma

4 Punto 7 Informativa ai sensi dell art. 13 del Decreto Legislativo n. 196/2003 e s.m.i. Dichiaro di aver letto l informativa sul trattamento dei dati personali sul sito internet e di essere pienamente informato ex L. 675/1996 e D. Lgs. 196/2003 sulle modalità di trattamento dei dati all interno dell Università telematica Pegaso direttamente e/o mediante soggetti esterni, in relazione all espletamento delle attività formative ad esso richieste; di conoscere quindi la possibilità e le modalità per richiedere all ateneo informazioni più dettagliate in merito alle procedure ed alle modalità di trattamento dei dati, sui sistemi di protezione implementati in relazione ai rischi individuali e su quanto altro non sia stato descritto o sufficientemente descritto sulla informativa disponibile sul sito internet e di espressamente acconsentire al trattamento di tutti i miei dati personali e sensibili da parte dell Ateneo anche mediante i propri incaricati interni o collaboratori (anche esterni) così come elencati all interno e secondo le modalità di trattamento contenute nell informativa. E fatto mio obbligo, qualora intenda oppormi al trattamento dei miei dati personali per le finalità della predetta informativa, comunicare per iscritto all Università e specificatamente alla segreteria degli studenti, nel rispetto del diritto riconosciutomi di cui all art. 7 del D.Lgs. 196/2003. L assenso al trattamento dei dati è obbligatorio, l eventuale dissenso comporta la mancata prosecuzione del rapporto con l Ateneo. Autorizzo Non autorizzo l Università Telematica Pegaso al trattamento dei miei dati personali per le finalità di cui alla predetta informativa e per le finalità statistiche e di comunicazione provenienti dalle norme in materia di università emanate dalle Autorità competenti. Firma

5 MODELLO A PER COLORO CHE BENEFICIANO DI BORSA DI STUDIO Dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà (art. 47 DPR n. 445 del 28/12/2000) sottoscritt Cognome Nome nat_ a Prov. il al fine di beneficiare della borsa di studio per la frequenza del dottorato di ricerca in consapevole delle sanzioni penali previste in caso di dichiarazioni mendaci, falsità negli atti, uso op esibizione di atti falsi o contenenti dati non più rispondenti a verità, richiamate dall art. 76 del DPR del 28/12/2000, sotto la propria responsabilità; agli effetti dell applicazione del contributo previdenziali INPS (Gestione Separata) Legge 335/95 DICHIARA (barrare soltanto le caselle che interessano) di impegnarsi a provvedere, entro il 25 settembre 2012, all autodenuncia presso la sede competente INPS- Gestione Separata (l iscrizione alla gestione separata è obbligatoria e va effettuata presso gli uffici dell INPS, compilandone l apposito modello, da ritirarsi presso lo stesso INPS); di essere titolare di copertura previdenziale obbligatoria e/o di trattamento pensionistico diretto, in quanto dipendente del seguente ente: Ente di appartenenza: Ente di Previdenza: di impegnarsi, in caso di variazione della propria posizione, a comunicarla al committente al fine di provvedere alla corretta gestione contributiva. Chiede, inoltre, la seguente modalità di riscossione della borsa di studio: accredito sul c/c bancario o postale n. presso Codice IBAN ; altra modalità Luogo e Data Firma L Università si riserva di verificare la veridicità delle dichiarazioni prodotte tramite accertamenti presso i competenti Uffici delle Imposte Dirette.