6 centri ludico-sportivi ISCRIZIONE

Transcript

1 MARCA DA BOLLO DA EURO 14,62 6 centri ludico-sportivi ISCRIZIONE IL/LA SOTTOSCRITTO/A (consapevole delle responsabilità penali e civili derivanti in caso di dichiarazioni false e mendaci, ai sensi del D.P.R. n.445 del 28 dicembre 2000 ) Cognome _ Nome _ Nato/a a Prov Nazione il / / Cittadinanza C.F. Residente in Prov Indirizzo n. Piano Interno Tel. fisso Cell. Modulo Pag. 1

2 GENITORE DI (OVVERO COORDINATORE/TUTORE NEI CASI PREVISTI) FIGLIO 1 Cognome _ Nome _ Nato/a a Prov Nazione il / / Cittadinanza C.F. Residente in Prov Indirizzo n. Piano Interno CHIEDE L ISCRIZIONE DEL PROPRIO FIGLIO AL CENTRO LUDICO-SPORTIVO GIORNALIERO: INDICARE I CENTRI IN ORDINE DI PREFERENZA ( ) ANTICA VETRERIA O.MARCOZ INFANZIA SAINT MARTIN per i minori nati negli anni e dal 1/01 al 30/06/2009 con priorità per i minori frequentanti la scuola dell infanzia PRIMARIA SAINT-MARTIN FABBRICATO L2 (Place soldats de la Neige) anni 2003, 2004, 2005, 2006 anni 2003, 2004, 2005, 2006 con priorità per i minori frequentanti la scuola primaria FABBRICATO L4 (Place soldats de la Neige) SECONDARIA CERLOGNE anni 2000, 2001, 2002, 2003 anni 2000, 2001, 2002 CHIEDE L ISCRIZIONE DEL PROPRIO FIGLIO AL CENTRO SPORTIVO MATTUTINO: Polo Sportivo di regione Tzambarlet (per i minori nati negli anni dal 1998 al 2006 aventi già frequentato la scuola primaria) Si impegna a versare per ogni turno quindicinale la quota determinata dall Ufficio Pubblica Istruzione in fase di compilazione della graduatoria di ammissione. Chiede che al proprio figlio venga somministrata una dieta individuale secondo le modalità indicate nel modello denominato Allegato Dieta che si presenta. Comunica che il proprio figlio necessita di assistente individuale. Modulo Pag. 2

3 GENITORE DI (OVVERO COORDINATORE/TUTORE NEI CASI PREVISTI) FIGLIO 2 Cognome _ Nome _ Nato/a a Prov Nazione il / / Cittadinanza C.F. Residente in Prov Indirizzo n. Piano Interno CHIEDE L ISCRIZIONE DEL PROPRIO FIGLIO AL CENTRO LUDICO-SPORTIVO GIORNALIERO: INDICARE I CENTRI IN ORDINE DI PREFERENZA ( ) ANTICA VETRERIA O.MARCOZ INFANZIA SAINT MARTIN per i minori nati negli anni e dal 1/01 al 30/06/2009 con priorità per i minori frequentanti la scuola dell infanzia PRIMARIA SAINT-MARTIN FABBRICATO L2 (Place soldats de la Neige) anni 2003, 2004, 2005, 2006 anni 2003, 2004, 2005, 2006 con priorità per i minori frequentanti la scuola primaria FABBRICATO L4 (Place soldats de la Neige) SECONDARIA CERLOGNE anni 2000, 2001, 2002, 2003 anni 2000, 2001, 2002 CHIEDE L ISCRIZIONE DEL PROPRIO FIGLIO AL CENTRO SPORTIVO MATTUTINO: Polo Sportivo di regione Tzambarlet (per i minori nati negli anni dal 1998 al 2006 aventi già frequentato la scuola primaria) Si impegna a versare per ogni turno quindicinale la quota determinata dall Ufficio Pubblica Istruzione in fase di compilazione della graduatoria di ammissione. Chiede che al proprio figlio venga somministrata una dieta individuale secondo le modalità indicate nel modello denominato Allegato Dieta che si presenta. Comunica che il proprio figlio necessita di assistente individuale. Modulo Pag. 3

4 GENITORE DI (OVVERO COORDINATORE/TUTORE NEI CASI PREVISTI) FIGLIO 3 Cognome _ Nome _ Nato/a a Prov Nazione il / / Cittadinanza C.F. Residente in Prov Indirizzo n. Piano Interno CHIEDE L ISCRIZIONE DEL PROPRIO FIGLIO AL CENTRO LUDICO-SPORTIVO GIORNALIERO: INDICARE I CENTRI IN ORDINE DI PREFERENZA ( ) ANTICA VETRERIA O.MARCOZ INFANZIA SAINT MARTIN per i minori nati negli anni e dal 1/01 al 30/06/2009 con priorità per i minori frequentanti la scuola dell infanzia PRIMARIA SAINT-MARTIN FABBRICATO L2 (Place soldats de la Neige) anni 2003, 2004, 2005, 2006 anni 2003, 2004, 2005, 2006 con priorità per i minori frequentanti la scuola primaria FABBRICATO L4 (Place soldats de la Neige) SECONDARIA CERLOGNE anni 2000, 2001, 2002, 2003 anni 2000, 2001, 2002 CHIEDE L ISCRIZIONE DEL PROPRIO FIGLIO AL CENTRO SPORTIVO MATTUTINO: Polo Sportivo di regione Tzambarlet (per i minori nati negli anni dal 1998 al 2006 aventi già frequentato la scuola primaria) Si impegna a versare per ogni turno quindicinale la quota determinata dall Ufficio Pubblica Istruzione in fase di compilazione della graduatoria di ammissione. Chiede che al proprio figlio venga somministrata una dieta individuale secondo le modalità indicate nel modello denominato Allegato Dieta che si presenta. Comunica che il proprio figlio necessita di assistente individuale. Modulo Pag. 4

5 DICHIARA (art. 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445) a) che il/la minore che si intende iscrivere al centro ludico/sportivo è residente in Aosta b) che il nucleo familiare è monoparentale si no non residente in Aosta indicare la situazione lavorativa dei genitori/affidatari o in caso di nucleo monoparentale la situazione lavorativa del genitore affidatario MADRE: Tipo di attività svolta: Dipendente Autonoma N. medio ore settimanali attualmente lavorate: Fino a 19 h (part-time 50%) che i dati relativi al datore di lavoro sono i seguenti: > di 19 h e fino a 28 h (51% - 70%) > di 28 h (tempo pieno) Denominazione: Indirizzo: PADRE: Tipo di attività svolta: Dipendente Autonoma N. medio ore settimanali attualmente lavorate: Fino a 19 h (part-time 50%) che i dati relativi al datore di lavoro sono i seguenti: > di 19 h e fino a 28 h (51% - 70%) > di 28 h (tempo pieno) Denominazione: Indirizzo: c) che attualmente non svolge alcuna attività lavorativa: Madre (esclusa l astensione per maternità) Padre d) che un genitore presenta una inabilità fisica certificata: SI **** NO **** allegare dichiarazione sostitutiva di copia conforme all originale del certificato attestante l inabilità fisica. e) che il valore ISEE risultante dalla Dichiarazione Sostitutiva Unica resa in data / / con scadenza in data / / ammonta a Euro e che l abitazione è di proprietà non è di proprietà Modulo Pag. 5

6 f) che gli eventuali redditi prodotti all estero da tutti i componenti il nucleo familiare e non inclusi nell ISEE, sono riferiti all anno e risultano essere prodotti da Cognome e nome Importo in euro in cifre Importo in euro in lettere _ g) che nel proprio nucleo familiare, così come risulta dalla Dichiarazione Sostitutiva Unica sono presenti i seguenti figli minori: Cognome e Nome Data di nascita h) (eventuale) che i figli iscritti allo stesso turno sono: (indicare i nominativi Cognome e nome) : Aosta / / (firma) Il sottoscritto funzionario del Comune di Aosta attesta che il/la Sig./ra, identificato/a ai sensi di legge mediante, ha apposto la firma di cui sopra in sua presenza. (l addetto del Comune) PRIVACY: Ai sensi del disposto del d.lgs 196/2003, i dati dovranno essere utilizzati esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa ed il loro trattamento sarà improntato ai principi di correttezza, liceità e trasparenza e di tutela della riservatezza e dei diritti del richiedente. Modulo Pag. 6