Neuropatia diabetica dolorosa

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1 Neuropatia diabetica dolorosa 8 gennaio 2014 Luisa Motti Neuropatia diabetica dolorosa outline Introduzione Manifestazioni cliniche Indagini diagnostiche Terapia Dolore neuropatico Neuropatia disautonomica 1

2 Neuropatia Diabetica ( ND) Nella popolazione generale di età maggiore o uguale a 55 anni, la prevalenza delle polineuropatie croniche simmetriche è stata valutata intorno al 10% Nel 42-44% dei pazienti la polineuropatia è associata a diabete mellito Nel 7-11% a tumore Nel 2-7% ad alcolismo 2

3 ND FATTORI DI RISCHIO DEFINITI Durata del diabete Controllo glicemico Altre complicanze microangiopatiche Ipertensione Fumo FATTORI DI RISCHIO MENO FORTI Obesità Indice di massa corporea (BMI) Circonferenza v ita Dislipemia ( ipertrigliceridemia) Ipoinsulinemia in diabete tipo II Basssi livelli di peptide C nel diabete di tipo I Arteriopatie periferiche 3

4 Molteplici fattori contribuiscono al rischio di ND L aumentare della durata del diabete Il cattivo controllo glicemico L altezza L età Il genere maschile L ipertensione Il fumo Sintomi e segni sensitivi della ND Parestesie Disestesie Dolore Ipo-anestesia Atassia (se coinvolte le sensibilità profonde) 4

5 Perché importanti i sintomi sensitivi nella ND? Sono i più frequenti sintomi di esordio ( di tutte le neuropatie acquisite) Sono persistenti, difficili da trattare Sono causati dalla degenerazione di tipi di fibre nervose con diverse caratteristiche morfologiche e funzionali Esistono sottogruppi di neuropatie sensitive diverse per patogenesi ed eziologia, quindi per prognosi e terapia Perché fare diagnosi di ND? 1. Per escludere neuropatie non diabetiche trattabili 2. Nelle forme asintomatiche c è rischio di lesioni ai piedi 3. Per escludere neuropatia vegetativa (associata a significativa morbilità e mortalità) 4. Perché esistono opzioni sintomatiche 5

6 Screening e Diagnosi della ND Storia /Esame obiettivo -identificare pazienti a rischio di ND -Escludere cause diverse Esame Clinico test della sensibilità vibratoria(diapason) Riflessi tendinei profondi (r.achilleo) Sensibilità (tattile,dolorifica,termica) Turbe trofiche per cause sensitive e vegetative da denervazione: - cute sottile ed anelastica, ipercheratosica, fragile, soggetta a frequenti ulcerazioni; - unghie assottigliate e fragili - osteoporosi con possibili fratture patologiche, talora complicazioni con osteomielite 6

7 Dolore neuropatico 7

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9 Strutture nervose e Dolore Talamo NEURONE DI TERZO ORDINE ENCEFALO Corteccia Vie neuromodulatorie discendenti NEURONE DI SECONDO ORDINE stimol o MIDOLLO NEURONE DI PRIMO ORDINE CUTE O VISCERI RECETTORE 9

10 Dolore Nocicettivo i recettori del dolore svolgono il loro com pito, segnalando al centro che i tessuti circostanti sono esposti a danno Primo neurone o Nocicettor e Gangli Corno dorsale Secondo neurone Terzo neurone Talamo Corteccia Nocicetti v o Neuropati co Dolore Neuropatico una lesione del sistem a nervoso provoca attività abnorme direttamente lungo le vie periferiche o centrali che trasmettono il dolore 10

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15 Dolore neuropatico SI MISURA? 15

16 VAS No pain Worst pain NRS easiest and best validated measures - reduction of 2 points or at least 30% PGIC (patient global impression of change scale) Come è variato il suo stato di salute generale dall inizio della terapia? estremamente migliorata molto migliorata minimamente migliorata invariata minimamente peggiorata molto peggiorata estremamente peggiorata 16

17 Tests neurofisiologici PES Studio della conduzione nervosa SSR Riflesso in flessione Microneurografia Laser evoked potentials (LEPs) Quantitative sensory testing (QST) Biopsia cutanea Biopsia di nervo 17

18 Screening e Diagnosi della ND Esame elettromiografico ENG/EMG Quando richiederlo? Cosa richiedere? 18

19 ND Dolorosa E quando l esame ENG/EMG è nella norma? Il dolore riferito NON è organico?? 19

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21 Skin biopsy X mm epidermis dermis 21

22 Neuropatia disautonomica 22

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24 Terapia dopore neuropatico 24

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28 Alcune considerazioni... OUCH! Nessuno stimolo, neppure quelli legati ad un barrage nocicettivo arrivano in un sistema nervoso aperto e vuoto. Al contrario ogni stimolo trova un sistema nervoso condizionato da inputs passati presenti ed immediatamente successivi. 28

29 finali, che? Tutti gli stimoli in entrata sono soggetti a sistemi di controllo. Ne consegue che anche quando uno stimolo è riuscito a penetrare nel sistema nervoso centrale, la sua progressione lungo il nevrasse è condizionata da questi sistemi. dobbiamo ricordare Il sistema nervoso è plastico e cambia nel tempo specialmente dopo un danno cosicchè uno stimolo può rimanere invariato come intensità, ma la risposta del sistema nervoso sia periferico che centrale cambia. 29

30 ..anche se possono essere scomode. Una stessa patologia può manifestarsi con differenti sintomi e pattern di dolore Sintomi simili possono appartenere a patologie completamente differenti La neurofisiologia deve essere utilizzata avendo in mente un preciso quesito Non è detto che una negatività EMG/ENG significhi assenza di trauma distorsivo Così come una positività non sempre è effetto diretto di tale trauma 30

31 CASO CLINICO P.R. maschio anni 70 Anamnesi fisiologica e familiare : negative Anamnesi patologica remota : ipertensione arteriosa, IMA 1991 Anamesi patologica prossima: marzo 2006 intervento di triplice by-pass aorto coronarico e plastica mitralica, safenectomia s x. Riscontro occasionale di diabete, inizio tp. Ipoglicemizzante orale. Dalla dimissione dolore e iperalgesia pianta piedi > sx. CASO CLINICO ES AME OBIETTIVO Ipotrofia gamba sx Ipostenia dei mm flex ed ext piede sx. Ipoestesia tattile, termodolorifica a calza. Ipopallestesia distale arti inferiori ROT : ipoevocabili r. achillei (1) vivaci r. rotulei (3) 31

32 CASO CLINICO ACCERTAMENTI TAC vertebrale L3-S1: non significativa Arti superiori Conduzione motoria n. Mediano e Ulnare bilaterale: N. mediano dx con latenza al polso (4,2 ms) Nella norma i restanti reperti Conduzione sensitiva n. Mediano e Ulnare bilaterale: SAP N. mediano dx con latenza al polso (4,7 ms) Elettroneurografia Arti inferiori Conduzione motoria n. Peroneo e Tib. Post. bilaterale: MAP nn. Peronei e n. Tib. Post. sx Conduzione sensitiva n. Peroneo Sup, surale, plantare mediale bilaterale: SAP non evocabili Elettroneurografia Arti Inferiori Dx P eroneus 32

33 Elettroneurografia Arti Inferiori 39.9m/s Elettroneurografia Arti superiori 33

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35 CASO CLINICO ACCERTAMENTI Elettromiografia Rilevamento con agoelettrodo concentrico dal m.tib ant, EDB, Gastrocn med: presenza di attività a riposo nel m. tib ant sx (fibrillazioni e PSW), assente nei restanti muscoli; il pattern nello sforzo volontario è ridotto UM neurogene in tutti i muscoli esaminati Sympathetic Skin Response (SSR) Non si registra la risposta spontanea né la risposta allo stimolo elettrico 35

36 Inserire video attività di denervazione e neurogena e SSR normale ed assente CASO CLINICO CONCLUS IONI Polineuropatia sensitiva assonale ai 4 arti con coinvolgimento delle fibre simpatiche. Coesiste sofferenza assonale motoria del n. Peroneo bilat e Tibiale post sx, entrapment del n.mediano dx al polso come da moneurite multipla 36

37 Grazie per l attenzione 37