OCULISTICA Anatomia funzionamento e indagini semeiologiche

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1 Lezione di SMC del 10/10/02 ore 15:30-17:30 I lucidi sono ritrovabili sul sito del professore: La Feccia OCULISTICA Anatomia funzionamento e indagini semeiologiche INTRO Le malattie oculari sono la causa più frequente di visita ambulatoriale o Day-hospital in tutto il mondo occidentale, in Italia l oculistica ha la lista di attesa più lunga perche effettivamente ci sono un infinità di condizioni, patologie e non, che determinano alterazioni e modificazioni dell acuità visiva del paziente e quindi necessitano un pronto controllo. Addirittura c è una patologia: la cataratta, che è la causa di intervento sul corpo umano più frequente nel mondo occidentale, questo perche non solo è una patologia frequente ma anche perché l intervento permette al pz, anche in uno stadio non avanzato, un recupero funzionale veramente eccellente. L oculistica anche se è ritenuta una clinica specialistica ha, in realtà, un grosso impatto sociale, soprattutto in termini di spessa sanitaria a tal punto che oggi un reparto di oculistica è ricercato in ogni struttura ospedaliera proprio perche la frequenza delle patologie è elevata e gli interventi diffusi, quindi c è una certa redditività per le strutture che erogano questi servizi. Ci sono per altro malattie croniche che si sviluppano in una fascia sempre più ampia nella popolazione a seguito del netto aumento della percentuale di anziani; patologie che un tempo erano poco comuni oggi sono, invece, decisamente molto più frequenti. Sono patologie importanti che spesso inducono un ipovisione cioè una marcata riduzione della facoltà visiva e quindi necessitano oltre alle specifiche terapie l utilizzo di ausili per cercare di utilizzare al massimo possibile quel residuo visivo che ancora possiedono. Bisogna tenere in considerazione anche i problemi visivi legati all infanzia non tanto perche possano interferire con la sopravivenza quanto perche incidono in maniera enorme sul normale sviluppo psicofisico di questi ragazzini. ANATOMIA e FUNZIONAMENTO Quando parliamo di apparato visivo non ci riferiamo solamente al bulbo oculare ma a tutte quelle strutture che sono preposte alla ricezione delle immagini del mondo che ci circonda, alla trasformazione delle stesse in un segnale elettrico, al trasporto del segnale elettrico dal bulbo al cervello ed in fine a livello celebrale, l interpretazione dell immagine. E vero per altro che tutte le patologie che riguardano le vie ottiche situate posteriormente all orbita non sono di stretta pertinenza dell oculistica in senso lato ma vanno a carico del neurologo o del neurochirurgo. Per quel che riguarda il bulbo oculare, la parte più anteriore dell apparato visivo, ricordatevi che il fatto di avere due occhi ci permette di avere una visione binoculare, consentendoci non solo di riconoscere bene quello che ci circonda ma anche di poter capire dove è posizionato un oggetto rispetto all altro e quindi una percezione adeguata della profondità quella che chiamiamo la Stereopsi. La visione binoculare si mantiene in tutte le posizioni dello sguardo perche gli occhi non sono fissi in una posizione ma hanno la possibilità di ruotare pur mantenendo una perfetta congruenza in termini di corrispondenza tra i due bulbi oculari. L immagine che a livello centrale della retina cade sulla fovea Sx cade anche sulla fovea dell occhio Dx e questo presuppone che i due occhi si muovano in maniera simmetrica. Abbiamo quindi un campo visivo che ci permette di vedere quello che ci sta intorno grazie ai movimenti oculari ovviamente aiutati dal movimento del collo. Il bulbo oculare è alloggiato nell orbita, che è una cavità esterna della scatola cranica delimitata da diverse ossa e sostanzialmente svolge la funzione di contenere e proteggere il bulbo oculare.

2 Il bulbo oculare, invece, non è altro che un estroflessione dell encefalo all esterno, è un organo molto delicato e quindi necessita di massima protezione. All interno dell orbita non è presente solo il bulbo oculare ma anche altre strutture come i muscoli oculari, il nervo ottico e il grasso peribulbare che serve a riempire gli spazi. L orbita ha una forma a cono con l apice in profondità ed è formata dall osso zigomatico, osso frontale, sfenoide, etmoide etc E aperta frontalmente e anche posteriormente permettendo la diretta comunicazione tra la cavità oculare e quella endocranica. Esistono dei passaggi come il forame ottico e le fessure orbitarie che consentono il passaggio del nervo ottico, dei vasi e dei nervi. L orbita ha la caratteristica di essere estremamente robusta lateralmente, superiormente e inferiormente, mentre è estremamente fragile sul lato mediale; questo perché gli urti arrivano dall esterno. Tra le diverse strutture presenti all interno dell orbita abbiamo i muscoli extra oculari deputati ai movimenti del bulbo oculare, abbiamo vasi, arterie e vene, e tutta la componente nervosa estremamente importante perché innerva la muscolatura estrinseca e quella intrinseca del bulbo oculare e infine c è il nervo ottico che trasporta la sensibilità luminosa dall occhio al cervello. Ci sono quattro muscoli retti (superiore, inferiore, laterale e mediale) che si ancorano al bulbo oculare in maniera abbastanza simmetrica ed originano tutti e quattro dall anello tendineo di Zinn. Quindi anatomicamente originano dall apice della piramide orbitarla. Esistono poi due muscoli obliqui: uno è il grande obliquo o obliquo superiore che origina anche esso dall anello di Zinn, mentre l altro è piccolo obliquo o obliquo inferiore che non origina dall apice orbitarlo bensì dalla parete mediale dell orbita, e si dirige in senso postero-laterale al di sotto del bulbo oculare. Abbiamo poi il muscolo elevatore della palpebra che va a connettersi con la parte fibrosa della palpebra in modo di permetterne l innalzamento. I quattro muscoli retti decorrono intorno al bulbo oculare e lo circondano. Il muscolo obliquo superiore, che origina dall anello di Zinn, si dirige medialmente lungo la parete mediale, passa attraverso la troclea e si ribatte dirigendosi in senso laterale e un po posteriore passando sopra il bulbo oculare, ancorandosi al quadrante superopostero-laterale. L obliquo inferiore ha una direzione simmetrica rispetto a quella dell obliquo superiore, non ha questo tendine pre-trocleare ma direttamente dalla parete mediale si dirige lateralmente e posteriormente a circondare il bulbo oculare, ancorandosi al quadrante latero-inferoposteriore. Sono muscoli, che a differenza dei muscoli retti, non hanno delle azioni di innalzamento ed abbassamento sul piano orizzontale ma hanno soprattutto un azione di tipo rotatoria utile per compensare i movimenti di inclinazione della testa e far si che l immagine rimanga comunque stabile. L orbita è chiusa anteriormente dal setto palpebrale, abbiamo una palpebra superiore ed una inferiore; esse non sono altro che delle membrane fibrose delle quali, quella dotata effettivamente di mobilità, è quella superiore.hanno il compito di proteggere anteriormente il bulbo oculare in modo passivo chiudendo l occhio, ma anche in modo attivo perché le palpebre soprattutto quella superiore possiedono un movimento involontario,detto di ammiccamento, che si verifica automaticamente ogni sec e permette di mantenere costantemente umida la superficie dell occhio disperdendo il film lacrimale in maniera uniforme sia sulla cornea che sulla congiuntiva. L ammiccamento diventa più frequente quando ci troviamo in un ambiente secco perché il film lacrimale evapora più facilmente e l occhio si asciuga e quando l occhio è irritato. A livello palpebrale riconosciamo: una membrana palpebrale, un bordo palpebrale superiore e inferiore; a livello del bordo superiore si osservano degli orifizi che non sono altro che gli sbocchi delle ghiandole lacrimali. La palpebra è formata da diversi tessuti, al di sotto della cute troviamo una lamina muscolare che prende il nome di muscolo orbicolare, innervato dal facciale ( VII nervo cranico) e con una caratteristica disposizione concentrica che permette, con la sua contrazione, di chiudere la palpebra. Nella paralisi del VII nervo cranico oltre a tutta una serie di posizioni strane della bocca e della lingua, la complicanza peggiore è l essiccazione della superficie dell occhio dovuta alla continua esposizione del bulbo oculare. In realtà, a livello della palpebra arrivano anche delle fibre del muscolo frontale che servono, invece, per innalzare la cute palpebrale e in definitiva a tenere aperta la palpebra.il fatto che il muscolo frontale sia cosi vicino può servire in alcune condizioni di ptosi palpebrale per ancorarlo chirurgicamente alla palpebra stessa e quindi facilitare, permettere l innalzamento della palpebra stessa. Al di sotto del piano muscolare troviamo due diverse strutture sostanzialmente complanari: il cosi detto setto orbitario, che è la membrana che di fatto chiude anteriormente l occhio, e in diretta continuazione con esso abbiamo il tarso, membrana fibrosa su cui si ancora il muscolo elevatore della palpebra. Il tarso è la componente più importante della palpebra. Ovviamente esiste la rima palpebrale che è lo spazio che permette al bulbo oculare di guardare al di

3 fuori dell orbita. Il muscolo elevatore della palpebra si ancora direttamente al legamento dell aponeurosi del tarso, questo permette di sollevare il tarso superiore e determinare l apertura della palpebra. In sezione abbiamo il piano cutaneo, il piano muscolare con il muscolo orbicolare, l aponeurosi del muscolo elevatore della palpebra che si innesta proprio al di sopra del tarso, il setto orbitario che ha la funzione di chiudere la palpebra e quindi di contenere quel grasso periorbitario, che riempie tutti gli spazi non occupati da altri organelli (muscoli e nervi). Una lassità o una qualsiasi debolezza del setto, tale da determinare un erniazione del tessuto grasso, determina quelle che noi conosciamo come borse. Queste ernie colpiscono con maggior frequenza la palpebra inferiore. A livello della palpebra superiore esiste un altro muscolo, il così detto muscolo di Muller, muscolo liscio, involontario che è il vero muscolo deputato a mantenere l apertura della palpebra. L elevatore della palpebra è responsabile dell apertura, mentre è il muscolo di Muller che mantiene l apertura tra un ammiccamento e l altro; il muscolo di Muller è innervato dal simpatico. Regola generale: Tutto quello che è innervato dal simpatico determina apertura mentre quello che è innervato dal parasimpatico determina una chiusura. Esempio la chiusura della pupilla è determinata dal parasimpatico (miosi) e la sua apertura dal simpatico (midriasi). Il muscolo elevatore della palpebra è innervato dall oculomotore comune ( III nervo cranico) che è il nervo più importante dal punto di vista dell occhio perche innerva diversi altri muscoli tra cui il retto superiore, il retto inferiore, il retto mediale e il piccolo obliquo. Il retto laterale è innervato dal nervo abducente (VI nervo cranico) mentre il grande obliquo è innervato dal nervo trocleare ( IV nervo cranico). Il nervo ottico ( II nervo cranico ) è un nervo puramente sensitivo. Quindi i nervi cranici coinvolti nell apparato visivo sono il II, III, IV, V (nervo trigemino: responsabile di tutta la sensibilità oculare), VI, VII. Il bulbo oculare, che osserviamo attraverso la commissura palpebrale, è sostanzialmente rappresentato da più tessuti, tra cui il più evidente, è quello che noi chiamiamo impropriamente il bianco degli occhi, che è a diretto contatto con l ambiente esterno: la congiuntiva. Essa è trasparente e permette di osservare il bianco della sclera sottostante. E un tessuto molto sottile la cui funzione è quella di proteggere il bulbo oculare ed in particolar modo quella parte della sclera che è esposta all ambiente esterno, non copre la cornea (Il limbus sclerocorneale è,infatti, la zona di passaggio tra la sclera, coperta dalla congiuntiva e la cornea), riveste invece la parte interna della palpebra e forma perciò un cul di sacco (congiuntiva palpebrale, il fornice e congiuntiva bulbare). La congiuntiva svolge tutta una serie di funzioni: protettive soprattutto di tipo attivo perche è ricca di cellule che producono il film lacrimale, che è una parte molto importante della superficie oculare in quanto provvede al nutrimento e all ossigenazione dell epitelio corneale. Il film lacrimale è composto sostanzialmente da tre strati: uno a diretto contatto con i tessuti corneali detto strato muciparo (prodotto dalle cellule mucipare caliciformi della congiuntiva), uno strato acquoso che è quello più consistente, prodotto da altre cellule congiuntiveli e, quando occorre, dalla ghiandola lacrimale principale (localizzata davanti al setto orbitario e sotto il terzo esterno del tetto dell orbita), il terzo strato, invece, è uno strato lipidico, il più superficiale, che è effettivamente a contatto con l ambiente esterno, secreto da quelle ghiandole palpebrali dette ghiandole di Meibomio. Il primo strato è fondamentale perché se non ci fosse un substrato mucinoso tutti quelli elementi nutritivi che devono passare al tessuto corneale non potrebbero mai essere captati. Lo strato acquoso è lo strato dove si disciolgono tali sostanze, mentre lo strato lipidico è fondamentale perché per circa 10 sec, impedisce l evaporazione della lacrima. La palpebra con il suo movimento di ammiccamento non fa altro che ricostituire in continuazione questo film lacrimale. Il motivo per cui la paralisi del facciale provoca essiccamento è legato al fatto che mancando l ammiccamento la superficie dell occhio non può essere adeguatamente bagnata. Il bulbo oculare in sezione è assimilabile a una palla ed è paragonabile a una macchina fotografica. I tessuti che compongono il bulbo oculare sono disposti esattamente come i dispositivi che costituiscono una macchina fotografica: una camera buia che contiene il film, la pellicola del nostro occhio che è la retina; anteriormente abbiamo l obbiettivo ( lente diottrica che permette di convogliare i raggi luminosi sulla retina, in particolare sulla fovea) composto da due elementi,

4 cornea e cristallino, di cui il più importante dal punto di vista refrattivo, diottrico è la cornea; abbiamo un sistema di messa a fuoco automatico fornito dal cristallino che ci permette di modificare la messa a fuoco degli oggetti che vediamo automaticamente e in tempo reale; abbiamo un diaframma che può modificare la sua apertura in relazione alla quantità di luce; la pupilla è in realtà uno spazio vuoto delimitato dal bordo pupilare dell iride, mentre è l iride il vero schermo. L iride non è completa, ha un foro (la pupilla) che si modifica di grandezza esattamente come un diaframma di una macchina fotografica. Infine come avviene nella macchina fotografica, tutto quello che arriva ad impressionare la pellicola, arriva ribaltato. Tradizionalmente nell occhio si distinguono tre tuniche : 1. La sclera (tunica esterna, sclerotica e protettiva) che anteriormente si prosegue nella cornea. Questi due tessuti, pur avendo la stessa composizione (fibre collagene), sono profondamente diversi dal punto di vista funzionale. La sclera è opaca mentre la cornea è completamente trasparente. Questa differenza è dovuta alla diversa disposizione delle fibre collagene, più compatte nella sclera e più distanziate a livello della cornea e questo permette il passaggio solo di determinate lunghezze d onda. La sclera posteriormente è forata, esiste, infatti, un buco detto canale sclerale con la funzione di far passare le fibre nervose che vanno a formare nervo ottico. La sclera quindi protegge i tessuti interni ed impedisce alla luce di passare all interno del bulbo oculare. 2. L uvea (tunica sottosclerale, vascolare) è suddivisa a sua volta in tre porzione: una posteriore detta corioide, una intermedia detta corpo ciliare e una anteriore detta iride. E un tessuto con diverse funzioni nei diversi settori: la corioide è un insieme di vasi, che entrane dalla parte posteriore del bulbo oculare e servono per irrorare il bulbo oculare stesso, il corpo cigliato produce l umore acqueo ( liquido che riempie tutta la parte anteriore del bulbo oculare) ed è connesso al cristallino intervenendo in tal modo nel riflesso dell accomodazione(grazie al muscolo ciliare), l iride è uno schermo pigmentato che impedisce il passaggio di luce se non attraverso la pupilla. Anche l iride è un tessuto pigmentato, molto vascolarizzato con dei muscoli: muscolo dilatatore della pupilla con un decorso radiale ( determina l apertura della pupilla) e un muscolo costrittore della pupilla con decorso circolare intorno al bordo dell iride. Il segmento anteriore del bulbo oculare è separato dalla parte posteriore da una lente perfettamente trasparente con un importante potere diottrico fondamentale per poter focalizzare in continuazione l immagine: IL CRISTALLINO. 3. Tunica nervosa o retina Gli spazi otticamente vuoti sono : la camera anteriore localizzata fra la cornea e l iride ( e in parte la faccia anteriore del cristallino) e la camera posteriore che è molto più piccola e localizzata tra la faccia posteriore dell iride e il la porzione più periferica del cristallino. La parte posteriore del bulbo oculare, quella volumetricamente più importante, è costituita dal corpo vitreo, formato da acqua al 90% e permette alla retina di rimanere perfettamente aderente al tessuto sottostante. L occhio, in definitiva, è strutturato in modo tale da focalizzare i raggi luminosi, che passano attraverso la pupilla, a livello della parte più centrale della retina che prende il nome di fovea. La cornea è formata sostanzialmente da tre strati: l epitelio corneale costituito da 5-6 strati di cellule che si rigenerano in continuazione, lo stroma corneale formato da collagene e da pochi rari cheratociti e l endotelio corneale che separa lo stroma corneale dall umore acqueo. La cornea ( soprattutto lo stroma) è formata dal 67% di acqua e questa percentuale deve rimanere tale perche un aumento provocherebbe un edema della cornea e quindi un allargamento degli spazi tra le diverse fibre collagene determinando un intorbidamento corneale ( perdita della trasparenza corneale). Sia endotelio che epitelio collaborano per far sì che la cornea rimanga idratata in quel modo. L endotelio ( un mosaico di cellule l una vicino all altra che si possono perdere a causa dei processi di invecchiamento, patologici e in seguito a traumi o interventi chirurgici) ha la funzione di eliminare attivamente l acqua che continuamente entra dalla camera anteriore nello stroma corneale. L epitelio, importante strato lipidico, ha la funzione di impedire l evaporazione dell acqua che c è all interno della cornea. La cornea è un tessuto non vascolarizzato che trae nutrimento dalle lacrime attraverso l epitelio e non

5 attraverso il circolo. In clinica, questo permette alla cornea di essere un organo facilmente trapiantato perché in linea di massima non da luogo a rigetto. Quando invece abbiamo una cornea vascolarizzata in seguito a patologie corneali che determinano neoangiogenesi a livello del limbus sclerocorneale, il trapianto corneale è, inesorabilmente, destinato a fallire. La cornea viene descritta in clinica come trasparente e specchiabile perche l insieme dell interfaccia fra cornea e il film lacrimale è perfettamente riflettente. L iride è un tessuto caratteristico per il colore che assume da persona a persona legato alla presenza di più o meno melanociti. E formato da uno stroma riccamente vascolarizzato e da un epitelio pigmentato retrostante e un endotelio a diretto contatto con la camera anteriore. L importanza dell iride è dovuta al pigmento, che forma il tessuto scuro che impedisce il passaggio ai raggi luminosi, e alla presenza dei muscoli dilatatore (innervato dal simpatico) e costrittore della pupilla (innervato dal parasimpatico). Gli albini otre al loro problema estetico (che può essere più o meno soggettivo) non vedono bene in quanto non hanno il pigmento a livello dell iride e sono costantemente abbagliati. Il corpo ciliare è formato da un ottantina di fibre con decorso radiale, ha la funzione di produrre costantemente l umore acqueo, di alloggiare i muscoli ciliari deputati all accomodazione ed è l organo, in assoluto, più vascolarizzato del nostro organismo. Il cristallino è un organello trasparente,non è vascolarizzato, a forma di lente che se osservato in sezione al microscopio ha un aspetto abbastanza caratteristico, con diverse stratificazioni questo perché è un tessuto in continuo accrescimento (spessore è maggiore nell adulto rispetto al bambino). L aumento di dimensioni del cristallino determina delle modificazioni anatomiche nell anziano che possono essere responsabili di importanti patologico. L attacco di glaucoma acuto è molto spesso causato, in soggetti predisposti cioè quelli affetti da ipermetropia, dall accrescimento per altro fisiologico del cristallino che determina un marcato restringimento di alcune strutture presenti a livello dell angolo irido-coneale con un conseguente accumulo di umore acqueo nella camera posteriore e uno spostamento in avanti dell iride interferendo, in definitiva, con il riassorbimento dell umore acqueo in camera anteriore. Nella parte anteriore dell occhio esiste una zona anatomicamente e fisiologicamente importantissima l angolo irido-corneale che si localizza a livello del recesso irideo. In questa zona, costituita da tessuto spugnoso trabecolato, viene eliminato l umore acqueo. Esso passa attraverso le maglie del trasecolato, viene raccolto da un grosso vaso collettore che circonda a 360 l angolo irido-corneale, detto canale di Schlemm e,infine, viene eliminato attraverso le vene episclerali. Abbiamo pertanto una continua produzione ed eliminazione dell umore acqueo e perche tutto funzioni bene occorre che l angolo irido-corneale si pervio. Il corpo vitreo è una sostanza gelatinosa che occupa tutta la camera vitrea ovvero lo spazio delimitato anteriormente dalla faccia posteriore del cristallino e lateralmente dal tessuto retineo. E un tessuto formato da acqua al 99% contenuta all interno di una rete fibrillare 3D che conferisce la consistenza colloidale. Ha una funzione di riempimento che permette alla retina di essere completamente distesa sui tessuti circostanti ed essendo un tessuto colloidale funziona da ammortizzatore per il bulbo oculare. Possiede rare cellule presenti soprattutto a livello della porzione più periferica del corpo vitreo che producono in continuazione la rete fibrillare. Alterazioni dell architettura della rete fibrillare del corpo vitreo che determinano aggregazione delle fibrille stesse (soprattutto nei miopi) provocano la percezione di questi aggregati in movimento in quanto improvvisamente proiettano ombre sulla retina. Questo fenomeno si chiama Miodesopsia (visioni di mosche volanti) ed è un disturbo puramente benigno con cui ognuno di noi convive. La retina o fondo dell occhio è la parte più profonda del bulbo oculare. Quando esaminiamo il fondo oculare (oftalmoscopia) andiamo a fare una valutazione clinica e soggettiva, una descrizione del fondo oculare prendendo in considerazione diversi aspetti: il colorito del fondo, il decorso dei vasi, l aspetto della papilla ottica, la regione maculare centrale della retina. La retina è completamente trasparente ed il suo aspetto roseo è dato dalla coroide sottostante ricca di vasi. Possiamo valutare l aspetto dei vasi, arterie e vene, ed è l unico distretto dell organismo in cui possiamo fare questo tipo di valutazione. Quest ultima è un informazione utile in quanto lo stato dei vasi oculari riflette lo stato dei vasi di tutto

6 l organismo. La papilla è importante in quanto rappresenta l origine del nervo ottico, in diretto rapporto con l encefalo e per tanto può fornire informazioni sulla pressione endocranica. La retina è un tessuto molto complesso formato da diversi strati: 1. lo strato pigmentato detto epitelio pigmentato retinico, in realtà non fa parte della rete neurosensoriale ma si interpone come entità a se stante tra coroide e retina propriamente detta. 2. lo strato formato dagli articoli esterni dei fotorecettori 3. strato formato dai nuclei dei coni e bastoncelli 4. strato di interconnessione tra i fotorecettori e le cellule bipolari 5. strato di interconnessione tra le cellule bipolari e le cellule ganglionari 6. strato degli assoni delle cellule ganglionari che vanno a formare il nervo ottico La coroide porta i vasi all interno del bulbo oculare e la vascolarizzazione è costituita da due sistemi di vasi entrambi provenienti dall arteria oftalmica ramo della carotide interna. La parte mediale dell arteria oftalmica dà origine all arteria centrale della retina da cui derivano poi i vasi retinici. Abbiamo poi la circolazione ciliare che origina dalle arterie ciliari posteriori brevi e lunghe che danno luogo a tutti i plessi vascolari della coroide che irrorano la parte più esterna della retina, quella dei fotorecettori, corpo ciliare e l iride. Abbiamo poi le arterie ciliari anteriori che decorrono nei quattro muscoli retti ed irrorano la parte più anteriore del bulbo oculare, congiuntiva, lembo sclerocorneale e poi si anastomizzano con i rami più anteriori provenienti dalle arterie ciliari posteriori. La retina è un tessuto nervoso circondata da un sacco di sangue ma non può venire mai a contatto con il sangue pena il decadimenti della funzione visiva dovuta alla morte dei fotorecettori. Esistono pertanto delle strutture che permettono una netta separazione tra la circolazione (retinica e ciliare) e la retina : la barriera emato-retinica esterna è formata da un strato pigmentato costituito da cellule epiteliali che separano la coroide (soprattutto la porzione capillare) dai fotorecettori. L epitelio pigmentato assorbe i nutrimenti necessari alla sopravvivenza dei fotorecettori (O2, Vit A, AA) e li porta attivamente ai coni e ai bastoncelli. La barriera emato-retinica interna, invece, è formata dalla parete dei vasi retinici che irrorano tutta la retina tranne che i fotorecettori. Quindi in quei casi che abbiamo un occlusione dell arteria centrale retinica paradossalmente a fronte di una funzione visiva irrimediabilmente compromessa abbiamo dei fotorecettori funzionati. Gli elementi intermediari che portano i nutrimenti dal sangue alle cellule retiniche sono le cellule di Muller. L epitelio pigmentato retinico ha un altre funzioni: la melanina assorbe l eccesso di luce che disturberebbe un adeguato riconoscimento del segnale luminoso è in diretto rapporto con l articolo esterno del fotorecettore che non sopravvive senza l epitelio pigmentato (formano un unità morfo-funzionale) Dal punto di vista topografico nella retina riconosciamo: una parte centrale che è la regione maculare al cui interno troviamo la Fovea. Se tutto il resto della retina è ablata e rimane vitale solo la fovea e la connessione con il nervo ottico l occhio può vedere lo stesso i famosi 10/10 ma con un campo visivo ridotto. Se invece è la zona della fovea ad essere lesa ed il resto della retina rimane intatto, l occhio vedrà 1/10.Il soggetto avrà un buco nero nel campo visivo,potrà orientarsi nello spazio,ma non potrà riconoscere persone e parole scritte. La zona foveale è anche anatomicamente molto peculiare, c è un infossamento e una perdita di elementi cellulari perche a questo livello la luce deve arrivare il meno disturbata possibile cioè senza l ombra dei vasi retinici che determinano la visione di rami alberi attorno alla regione di massimo abbagliamento centrale durante lo svolgimento di un esame oftamoscopico detti angioscotomi. In realtà questi angioscotomi ci sono sempre ma noi normalmente non li percepiamo perché abbiamo dei campi recettoriali che s intersecano l un l altro annullandoli. Nella fovea sono assenti anche le cellule bipolari e ganglionari ed è quindi costituita dai prolungamenti dei fotorecettori in senso laterale le cosi dette fibre di Henle. L arteria retinica centrale a livello oculare si divide in un ramo superiore e uno inferiore che a loro volta si biforcano in un ramo laterale e uno mediale. Quindi topograficamente la zona centrale è circondata dai rami temporali superiori ed inferiori.la fovea è localizzata temporalmente rispetto alla pupilla ottica ed è circondata dall arcata temporale superiore e arcata temporale inferiore. La papilla ottica è l unico

7 zona del fondo dell occhio che non recepisce gli stimoli luminosi in quanto non è presente tessuto retinico. Infatti essa non è altro che un buco riempito dagli assoni ganglionari che vanno a formare il nervo ottico. In corrispondenza della papilla ottica nel campo visivo è presente la cosi detta macchia cieca. La papilla ottica è formata da fibre nervose e per tanto rappresenta un importante punto di valutazione clinica. Il nervo ottico che origina immediatamente dietro la papilla è in diretto rapporto con la scatola cranica ed è ricoperto dalle comuni guaine che rivestono l encefalo, pertanto a livello del nervo ottico arriva lo stesso liquido cefalorachidiano presente nella scatola cranica; quindi in un paziente con ipertensione endocranica avremo una compressione di tutte le fibre del nervo ottico con un edema papillare imponente. Descrizione della papilla: Bordo che deve essere perfettamente riconoscibile ed identificabile con margini netti cosa che non si verificherà quando è presente edema. Colorito normalmente roseo. In caso di atrofia papillare il colorito diventa grigiastro (perdita di elementi nervosi corrisponde a perdita di elementi vascolare. Canale sclerale dalla cui grandezza dipende la estensione dell escavazione papillare (zona bianca) molto estesa quando il canale sclerale è molto grande. Piano papillare normalmente non rilevato allo stesso livello della retina. In caso di edema questa zona è sopraelevata. La vascolarizzazione della papilla non dipende dall arteria retinica centrale ma dai vasi ciliari posteriori brevi ed è quindi indipendente da quella della retina. Pertanto le patologie vascolari che riguardano la papilla ottica sono differenti rispetto a quelle della retina. Per quanto riguarda la topografia retinica e le vie ottiche in generale è importante la localizzazione nello spazio delle immagini che cadono a livello del fondo oculare. Il fondo oculare può essere suddiviso attraverso un meridiano verticale che passa per la fovea in un campo nasale, dove c è la papilla ottica, e un emicampo temporale. Queste sono due regioni ben distinte della retina da cui partono fibre ganglionari che avranno una distribuzione particolare nel nervo ottico (questo interessa i neurologi e non gli oculisti). Quello che ci importa è che i due nervi ottici convergono all interno della scatola cranica in un punto, che si chiama chiasma ottico, situato al di sopra della sella turgica, e qui le fibre nasali decussano e passano nel tratto ottico controlaterale mentre le fibre temporali proseguono nel tratto ottico omolaterale. E questo è clinicamente fondamentale perché esistono tutta un serie di esami clinici che ci permettono di individuare con una precisione micidiale patologie a carico delle vie ottiche mediante alterazioni specifiche del campo visivo. Il tratto ottico di Dx andrà a terminare nella scissura calcarina nel lobo occipitale di Dx mentre il tratto di Sx nel lobo di Sx, quindi praticamente sul lato Dx verranno proiettate le immagini provenienti dal campo visivo di Sx mentre sul lato Sx quelle di Dx. Le uniche fibre che non decussano sono le fibre strettamente maculari della visione centrale. Questo spiega perché la visione centrale non viene generalmente compromessa nelle patologie compressive delle vie ottiche. In pratica in lesioni del nervo ottico di Dx (prima del chiasma) avremo l occhio Dx che non ci vede mentre quello di Sx ci vede perfettamente. Se tagliamo, invece, il tratto ottico di Dx (dopo il chiasma) avremo una lesione molto peculiare: il soggetto ci vede bene (10/10) ma non percepisce nulla che proviene dall emicampo di Sx. Se la lesione è a livello del chiasma ottico si verifica la cosiddetta emianopsia bi-temporale tipica dei tumori dell ipofisi. I riflessi pupillari possono essere distinti in riflesso diretto e riflesso consensuale. Quello diretto è la contrazione della pupilla nell occhio illuminato mentre quello consensuale è la contrazione della pupilla controlaterale con un leggero ritardo rispetto allo stimolo luminoso. Questo avviene perché le vie riflesse passano non a livello corticale ma a livello del tronco encefalico; infatti gli assoni delle cellule ganglionari che vanno a formare il nervo ottico e poi il tratto ottico si esauriscono nel corpo genicolato laterale, da cui partono fibre che raggiungono anche i nuclei di Edinger-Westphal nel tronco celebrale. Questi nuclei mediano i riflessi pupillari e quello dell accomodazione. In pratica quando arriva uno stimolo a questi nuclei dovuto a un eccesso di illuminazione scatta il riflesso che

8 si estrinseca attraverso la via parasimpatica che decorre nel III nervo cranico e che determina la contrazione del muscolo costrittore della pupilla. Il riflesso consensuale è dovuto al fatto che esistono fibre che collegano i nuclei di Dx e di Sx. Se la lesione è a livello del nervo ottico Dx e illuminiamo l occhio di Sx osserviamo i riflessi pupillari in entrambi gli occhi; se, invece, illumino l occhio in cui il nervo ottico è leso non avrò nessun tipo di riflesso pupillare. In caso di paralisi del III nervo cranico di Dx se illuminiamo l occhio di Sx avremo solo il riflesso diretto sull occhio Dx e non quello consensuale sull occhio Sx. Le funzioni oculari che noi consideriamo sono: L acuità visiva (visus) Il campo visivo La visione dei colori L acuità visiva riflette il corretto funzionamento della retina centrale ed è determinata dai coni (localizzati quasi interamente a livello foveale). L acuità visiva decresce rapidamente non appena si stimolano regioni perifoveali (anche vicinissime alla fovea). Questo spiega il perché patologie maculari, anche di lieve entità, determinano un crollo dell acuità visiva. Si valuta facendo osservare ai pazienti dei caratteri che sono progressivamente più piccoli; esistono standard di misurazione che variano di Paese in Paese e in Italia il valore di normalità è di 10/10. Esso non altro che la capacità di discriminare un carattere corrispondente a un minuto di grado a livello retinico. L esame deve essere eseguito alla distanza di 5 metri per evitare il fenomeno dell accomodamento. L esplorazione del campo visivo si effettua mediante la valutazione della parte dello spazio che il nostro occhio percepisce fissando un punto davanti a se. E un esame monoculare in cui il paziente posto davanti a una certa cupola fissa continuamente un punto davanti a se e deve essere in grado di riconoscere stimoli semplicemente luminosi non formali di intensità diversa. Il campo visivo viene valutato mediante la costruzione di mappe con linee circolari o ovoidali (isotere) che connettono i punti che il paziente vede. Le linee sono concentriche e quelle più periferiche sono quelle che corrispondono all utilizzo di un target luminoso grande e intenso; le isotere più interne, quelle più piccole, corrispondono all utilizzo di target molto piccoli e poco luminosi visibili solamente usando la parte più sensibile della retina: quella centrale. Il grafico risultante è detto la collina della visione e racchiude in se sia il concetto di acuità visiva che di campo visivo. Per scoprire difetti grossolani (emianopsia) si può chiedere al paziente di osservare l indice del medico che si muove all interno del campo visivo. Esami elettro-funzionali che ci permettono di valutare in modo obbiettivo il funzionamento dell occhio andando a registrare le scariche elettriche a livello dei componenti cellulari della retina. L elettroretinogramma ci dice se la retina, stimolata con dei flash o con degli stimoli formali, reagisce o meno. Sono esami in cui la volontà del paziente viene annullata totalmente perché l occhio reagisce automaticamente utile in determinate patologie o per identificare gli isterici (in medicina legale). Abbiamo inoltre i potenziali evocati visivi, usati comunemente in neurologia per valutare i nervi cranici e periferici, che valutano la funzionalità del nervo. Infine abbiamo gli esami tipici dell ambiente oculistico, l esame biomicroscopico, che permette di analizzare soggettivamente l aspetto anteriore dell occhio (la cornea, la camera anteriore, il cristallino)e dare una valutazione dettagliata dell iride. Dobbiamo misurare la curvatura e la sfericità della cornea quando ci interessa valutare la rifrazione oculare. Il paziente, che non vede bene, può avere problemi sia di tipo anatomico(a livello cornea, cristallino, retina),ma anche per semplici alterazioni della curvatura corneale(indicazioni sull astigmatismo). Misuriamo il tono oculare cioè la pressione endoculare parametro fondamentale per identificare quei pazienti a rischio di sviluppare glaucoma. La pressione endoculare non dovrebbe superare mai i 21 mmhg, almeno a livello statistico. L oftalmoscopia è l esame che ci permette di valutare l aspetto del fondo dell occhio (retina, papilla ottica, coroide). Ci sono altri esami, più sofisticati ma meno comuni, tra cui l Ecografia bulbare, utilizzata quando vogliamo conoscere l aspetto anatomico della retina ma non la possiamo visualizza come nel caso di un emorragia che si riversa nel corpo vitreo; la TAC e la RM, invece, ci permettono di avere immagini molto dettagliate sia dell orbita che delle vie ottiche, utili in pazienti che hanno avuto problematiche orbitarie, neuroftalmologiche o pazienti che hanno subito traumi. FINE