Sezione di Risonanza Magnetica

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1 Sezione di Risonanza Magnetica INFORMAZIONI PRELIMINARI ALL'ESECUZIONE DELL'ESAME L'esame di Risonanza Magnetica si basa sull'utilizzo di un campo magnetico e di radiofrequenza (del tipo delle trasmissioni televisive). L'esame non è nocivo per l'organismo umano. Tuttavia è necessaria la conoscenza preliminare di alcune condizioni che potrebbero rivelarsi dannose per la salute del paziente. La preghiamo perciò di rispondere ai seguenti quesiti: Soffre di claustrofobia? SI NO E' in stato di gravidanza? SI NO Ha subito interventi chirurgici? SI NO Se SI, in quale distretto corporeo? Testa Torace Estremità E' portatore/portatrice di: Collo Addome Altro Protesi del Cristallino? SI [ ] NO [ ] Schegge o frammenti metallici? SI [ ] NO [ ] Clips (punti metallici) su aneurismi (vasi sanguigni), cervello? SI [ ] NO [ ] Valvole cardiache? SI [ ] NO [ ] Pace maker cardiaco o altri tipi di cateteri cardiaci? SI [ ] NO [ ] Neurostimolatori? SI [ ] NO [ ] Pompe per infusione di Farmaci? SI [ ] NO [ ]

2 Defibrillatori Permanenti? SI [ ] NO [ ] Corpi metallici nelle orecchie o impianti per l'udito? SI [ ] NO [ ] Protesi metalliche (per pregresse fratture, interventi correttivi articolari), viti, chiodi, fili? SI [ ] NO [ ] Lenti a Contatto? SI [ ] NO [ ] E importante inoltre: Se è stato/a vittima di incidenti stradali o di caccia? SI NO Se ha lavorato o lavora in officine meccaniche? SI NO Se ha tatuaggi? SI NO Norme Generali: Prima di accedere alla stanza della Risonanza Magnetica, depositare negli appositi armadietti e togliere tutto il seguente materiale: Carte di Credito Tessere magnetiche Monete Chiavi Orologio Forcine Orecchini Occhiali Piercing Protesi dentarie mobili Pomate estetiche e di benessere Data.. Firma..

3 SCHEDA INFORMATIVA E DI CONSENSO ALLA RISONANZA MAGNETICA (RM) Il medico che la segue ha ritenuto opportuno proporle di sottoporsi a una Risonanza Magnetica (RM). DESCRIZIONE DELL ESAME L esame di Risonanza magnetica (RM) viene effettuato senza impiego di raggi X o sostanze radioattive. Vengono utilizzati solamente un forte campo magnetico ed onde di radiofrequenza analoghe a quelle delle trasmissioni radio-televisive e, per alcune patologie, sostanze paramagnetiche per via endovenosa. L esame non è doloroso nè fastidioso e secondo le conoscenze attuali è esente da rischi. Il paziente dovrà rimanere immobile sul lettino per il tempo dell esame (30 minuti circa), per consentire la raccolta di informazioni diagnostiche della migliore qualità: anche il minimo movimento può pregiudicare il risultato finale. Attorno alla parte del corpo da esaminare viene posta una bobina, in pratica un antenna che riceve (e per alcune bobine anche trasmette) le radiofrequenze. Il paziente viene poi introdotto: sotto le espansioni polari di un magnete aperto per quanto riguarda l apparecchiatura RM di tipo aperto. Una volta posizionato il paziente sul lettino e connesso alla macchina, l operatore esce e chiude la porta. La chiusura della porta non è finalizzata al contenimento di radiazione all interno della sala stessa, poiché le radiazioni a radiofrequenza (RF) emesse dalla macchina non sono dannose per il personale esterno alla sala. La chiusura è finalizzata all isolamento della sala dal rumore elettromagnetico esterno, causato da sorgenti RF esterne alla macchina (es. telefoni cellulari, apparecchi elettronici, etc.) che possono peggiorare l intensità del segnale rivelato dalla macchina e quindi compromettere la qualità dell esame. Durante tutto l esame, il paziente sentirà un rumore ritmico, provocato dal normale funzionamento dell apparecchiatura. Le condizioni di illuminazione, ventilazione e temperatura sono regolate in modo da assicurare il massimo conforto. E necessario rimanere tranquilli per tutta la durata dell esame senza impressionarsi se questo si protrarrà per qualche minuto più del previsto. Nella sala di comando è comunque presente il personale addetto, per tutta la durata dell esame, che può essere chiamato in qualsiasi momento in caso di necessità. La presenza sul corpo di tatuaggi, in particolare quelli eseguiti con pigmenti a base di metalli, può provocare irritazione cutanea.

4 Prima dell esame avverrà comunque un colloquio di inquadramento clinico-anamnestico ed esplicativo per ulteriori chiarimenti. I... Sottoscritt...(nome) (cognome) Nat... a Prov. di, il Residente a Prov. di In via/p.za, tel. C.F. DICHIARA Di essere stato informato esaurientemente in merito all esame da eseguire e di esprimere il proprio consenso alla sua effettuazione. In fede, (firma del PAZIENTE o dell esercente la patria potestà) (firma del MEDICO) Data.

5 Informativa sul trattamento dei dati personali, ai sensi dell art. 13 del D. Lgs. n. 196/2003 e Succ. modifiche Il decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196 prevede il diritto alla protezione dei dati personali riguardanti chiunque. In ottemperanza a quanto previsto dalla citata normativa, la nostra Società, che intende trattare Suoi dati personali, desidera preventivamente informarla, ai sensi dell art. 13 del D.Lgs. 196/2003 e Succ. modifiche, che tale trattamento sarà improntato sui principi di correttezza, liceità e trasparenza e di tutela della Sua riservatezza e dei Suoi diritti. In particolare, per i trattamenti dei dati sensibili (che, ai sensi dell art. 4, comma 1, lettera d) del D.Lgs. 196/2003 e Succ. modifiche, sono i dati idonei a rivelare l'origine razziale ed etnica, le convinzioni religiose, filosofiche o di altro genere, le opinioni politiche, l'adesione a partiti, sindacati, associazioni od organizzazioni a carattere religioso, filosofico, politico o sindacale, nonché i dati personali idonei a rivelare lo stato di salute e la vita sessuale), l art. 26 del D.Lgs. 196/2003 e Succ. modifiche, prevede che essi possono essere oggetto di trattamento solo con il consenso scritto dell'interessato. Pertanto Le forniamo le seguenti informazioni sul trattamento dei Suoi dati personali che intendiamo effettuare, con particolare riguardo ai dati sensibili : a. il trattamento dei suoi dati sensibili ha le seguenti finalità: obblighi legali quali fatturazione, registrazioni contabili obbligatorie, pagamenti); obblighi contrattuali quali rapporti di fornitura di servizi, mandato professionale, nonché delle relative modifiche ed integrazioni; b. il trattamento sarà effettuato ad opera di soggetti appositamente incaricati, con le seguenti modalità: essi vengono trattati, oltre che in forma cartacea, anche con sistemi automatizzati predisposti per memorizzare, gestire o trasmettere dati, con logiche strettamente correlate alla finalità della registrazione. a. il conferimento dei Suoi dati sensibili è per Lei obbligatorio ed il loro mancato conferimento potrebbe comportare le seguenti conseguenze: l impossibilità di instaurare o proseguire il rapporto, ovvero effettuare alcune operazioni, se i dati sono necessari all esecuzione del rapporto o dell operazione; l impossibilità di effettuare alcune operazioni che presuppongono la comunicazione dei dati a soggetti funzionalmente collegati all esecuzione delle stesse, la mancata comunicazione dei dati a soggetti che svolgono ulteriori attività, non funzionalmente collegate all esecuzione del rapporto. b. i soggetti ai quali i Suoi dati personali possono essere comunicati o che possono venirne a conoscenza in qualità di responsabili o incaricati sono le seguenti: professionisti, consulenti incaricati dell'esecuzione delle prestazioni di assistenza e consulenza in materia fiscale o contabile; professionisti che collaborano con la San Rocco Medical Srl nell ambito della struttura stessa; a strutture sanitarie incaricate dell'esecuzione e/o raccolta dati di parte delle prestazioni oggetto del contratto sottoscritto con l'utente; ad eventuali enti pubblici od autorità amministrative a seguito di ispezioni o verifiche. I Suoi dati personali sensibili non saranno oggetto di diffusione. Il titolare del trattamento è la San Rocco Medical S.r.l. c. Lei potrà far valere i Suoi diritti, così come disciplinati dall art.7 del D.Lgs. 196/2003 e Succ. modifiche, rivolgendosi al Direttore Sanitario domiciliato, per le disposizioni di cui al D.Lgs. 196/2003 e Succ. modifiche, presso la sede d. Consenso dell interessato al trattamento di propri dati comuni e sensibili Il/La sottoscritto/a, acquisite le informazioni di cui all art. 13 del D. Lgs. 196/2003 e Succ. modifiche, acconsente al trattamento dei propri dati personali, dichiarando di avere avuto, in particolare, conoscenza che alcuni dei dati medesimi rientrano nel novero dei dati sensibili di cui all'art. 4, comma 1, lettera d), del decreto citato, vale a dire i dati idonei a rivelare l'origine razziale ed etnica, le convinzioni religiose, filosofiche o di altro genere, le opinioni politiche, l'adesione a partiti, sindacati, associazioni od organizzazioni a carattere religioso, filosofico, politico o sindacale, nonché i dati personali idonei a rivelare lo stato di salute e la vita sessuale. L'utente Residente in Via N ll sottoscritto residente in nato il Da compilare in caso di minore Nato il A codice fiscale Grado parentela codice fiscale ESPRIME IL CONSENSO affinché il titolare proceda ai trattamenti dei propri dati personali comuni e sensibili, secondo le modalità e finalità risultanti dalla presente scheda informativa. Dichiara inoltre di avere preso visione e ricevuto copia dell articolo 7 del D. Lgs. 196/2003 e Succ. modifiche, contenente i diritti dell interessato. San Rocco Medical S.r.l. Data. Firma leggibile... Il Direttore Sanitario