PDTA per il paziente affetto da mrcc

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1 1 Regione del Veneto Convegno GUONE Gruppo Uro-Oncologico del Nord Est UPDATING NELLA DIAGNOSI E TERAPIA DEL TUMORE DEL RENE Venerdì 24 ottobre 2014 PADOVA Aula Magna Dipartimento Militare di Medicina Legale (ex Ospedale Militare) PDTA per il paziente affetto da mrcc Dott. Umberto Basso U.O.C. Oncologia Medica 1 Dipartimento di Oncologia Clinica e Sperimentale Istituto Oncologico Veneto, IRCCS Padova

2 Rete Oncologica Veneta (ROV) Istituita dalla Regione Veneto con Deliberazione della Giunta Regionale n del Con decreto n. 7 del la Regione Veneto ha affidato il Coordinamento della Rete Oncologica Veneta allo IOV IRCCS che dovrà operare in stretta sintonia con le Aziende Ospedaliere Universitarie di Padova e Verona.

3 OBBIETTIVI ROV

4 4 ULSS 21 Definizione di un percorso diagnostico-terapeutico e assistenziale (PDTA) condiviso per il paziente affetto da carcinoma del rene avanzato (MRCC) della Regione Veneto. Individuazione degli indicatori di performance e dei costi standard per il PDTA e del ruolo prognostico delle cellule t li i l ti P tt UMBERTO BASSO Sanitaria 3 2 ANNI 8,7

5 Incidenza del Carcinoma renale 5 Incidenza in aumento nei paesi industrializzati (imaging radiologico). In Veneto attesi quasi 1000* casi all anno, e quasi 300 decessi. (2011 Reg Tumori Veneto) Stime approssimative 50% Localizzato curato con chirurgia 20% Metastatici alla diagnosi 30% localizzati ma le metastasi compaiono dopo la nefrectomia (T, N, Furhman, necrosi) *comprese forme uroteliali

6 NEW DRUGS for mrcc 6 VHL tumour suppressor gene isolated 2 Sorafenib and sunitinib: FDA and EMEA approval IFN α and high dose IL 2: used for RCC treatment Temsirolimus: FDA and EMA approval Bevacizumab + IFN : EMA FDA approval 90s High dose IL 2: FDA approval based on Phase II data Everolimus: FDA and EMA approval Pazopanib: FDA and EMA approval Axitinib: FDA ed EMA approval TIVOZANIB REJECTED by FDA DOVITINIB no advantage over SOR

7 Razionale di un progetto PDTA sul mrcc 7 Patologia relativamente rara ma con molteplici opzioni di trattamento che prolungano la sopravvivenza mediana oltre i due anni. Molteplici farmaci disponibili: esperienza clinica continuamente in evoluzione, valutazioni costo/efficacia e farmaco-economiche. Integrazione e confronto con diversi specialisti per il trattamento (chirurgo e radioterapista ma anche radiol. Interventista, etc) ma anche per la gestione della tossicità (cardiologo, endocrinologo, dermatologo, etc) Criticità della gestione della fase di fine vita, integrazione con il territorio

8 PDTA= Percorso Diagnostico e Terapeutico Assistenziale 8 LINEE GUIDA: elenco delle opzioni standard di trattamento per tipo e stadio di malattia PDTA: applicazione dell approccio industriale per processi alle attività sanitarie Insieme dei processi in cui si concretizza la gestione di una patologia o condizione clinica (es: neoplasia, infarto miocardico, emorragia gastrointestinale, dolore toracico etc ) definita come successione di eventi clinici nelle appropriate strutture. Cioè: Cosa si fa, chi lo fa, COME LO FA E in quale sequenza,

9 9 Nella Sanità il VALORE è dato dai risultati di salute rapportati ai costi per produrre tali risultati Il VALORE è l esito cumulativo di tutte le procedure sanitarie coinvolte nel trattamento di una certa patologia, non un singolo evento (es: nefrectomia) La Sanità dovrebbe mirare a migliorare gli outcomes di salute (quantità e qualità di vita) con ottimizzazione delle risorse impiegate, cioè la propria Efficienza.

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11 11 Costing statement Pazopanib for the first-line treatment of advanced renal cell carcinoma Re-published: August 2013 Cost-saving for NHS Is minimal Clinical pathways will have a growing impact on how treatment is delivered and health outcomes Physicians buy-in is challenging Few studies on the use of pathways have reported modest results both financially and clinically.

12 FASI DI SVILUPPO DI PDTA 1) Scelta del problema di salute 2) Creazione Gruppo di Lavoro 3) Ricognizione dell esistente 4)Costruzione del percorso di riferimento in base alle linee guida ed alle risorse disponibili 5)Implementazione del PDTA all interno dell Azienda 7)Monitoraggio periodico della sua attuazione (indicatori) e inserimento di aggiornamenti. 12

13 Progetto PDTA sul mrcc: 4 tappe 1)Questionario conoscitivo sulla numerosità della casistica delle 24 unità di Oncologia medica del Veneto e sulle procedure impiegate per la stadiazione, trattamenti e cure palliative 13 2) Mappaggio delle procedure diagnostico-terapeutiche e creazione diagramma di flusso per PDTA condiviso fra le Oncologie partecipanti al progetto 3)Analisi dei costi delle prestazioni in contesto pilota e sviluppo di indicatori di performance dei servizi per confrontare diverse realtà 4) PDTA condiviso a livello regionale (scelte terapeutiche e assistenziali, gestione fase avanzata, stima dei costi, programmazione regionale)

14 QUESTIONARIO CONOSCITIVO 14

15 A Epidemiologia e diagnosi 1. Nel corso del biennio quanti nuovi pazienti con carcinoma renale sono stati visti nella vostra Oncologia? N TOTALE PAZIENTI Ulss 1, Belluno Ulss 3, Bassano del Grappa Ulss 4, Alto Vicentino Ulss 5, Ovest Vicentino Ulss 6, Vicenza Ulss 8, Asolo-Castelfranco Veneto Ulss 9, Treviso Ulss 10, Veneto Orientale Ulss 12, Veneziana Ulss 13, Mirano Ulss 14, Chioggia Ulss 15, Alta Padovana Ulss 17, Este Monselice Ulss 18, Rovigo Ulss 19, Adria Ulss 20,Verona - San Bonifacio Ulss 21, Legnago Ulss 22, Bussolego AOUI, Verona d.o AOUI, Verona d.u IRCCS-IOV, Padova Casa di cura Pederzoli, Peschiera Osp. Sacro Cuore Don Calabria, Negrar

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20 Rappresentazione dei PDTA 20 Diagramma Semplice Ingresso Attività Snodo Decisionale NO SI Uscita Ares Piemonte 2007

21 Rappresentazione dei PDTA 21 Diagramma Funzionale Ares Piemonte 2007

22 DIAGRAMMA mrcc 22 Redatta con il contributo di G. Pacileo e V. Tozzi BOZZA 14 ottobre 2014

23 DIAGRAMMA mrcc 23 Redatta con il contributo di G. Pacileo e V. Tozzi BOZZA 14 ottobre 2014

24 DIAGRAMMA mrcc 24 ATTESA TERAPEUTICA Basso carico di malattia Bassa velocità di crescita delle lesioni (< 10% in 4 mesi) Assenza di sintomi legati alla malattia Paziente in grado di comprendere vantaggi e rischi dell attesa terapeutica. Redatta con il contributo di G. Pacileo e V. Tozzi BOZZA 14 ottobre 2014

25 DIAGRAMMA mrcc 25 Redatta con il contributo di G. Pacileo e V. Tozzi BOZZA 14 ottobre 2014

26 ANALISI DEGLI SCOSTAMENTI Lo sviluppo del PDTA mira ad ottenere una omogeneità di percorso ma al tempo stesso riconosce e consente delle diversità controllate in relazione al tipo di Struttura e di Servizi disponibili (Hub-spoke model) La flow-chart è stata diffusa e discussa con le Oncologie per registrare le aree di scostamento in relazione a Tipo di prestazione Sequenza Sede di erogazione

27 PDTA E COSTI STANDARD Fra le diverse applicazioni dei PDTA vi è anche il loro utilizzo come base per identificazione dei costi standard del trattamento di specifiche condizioni cliniche Ampie opportunità di analisi costobeneficio Benchmark di riferimento per comparare diverse realtà e valutare gli scostamenti Negoziazione contrattuale fra Aziende Sanitarie pubbliche e Private

28 SISTEMA DEI FLUSSI SANITARI Per ricostruire la storia assistenziale del paziente e i costi sostenuti è indispensabile la collaborazione fra i diversi Enti Sanitari coinvolti nell erogazione delle prestazioni. CODICE FISCALE: costituisce il criterio identificativo più utilizzato per lo scambio di informazioni fra i diversi database aziendali. Costi= Tariffe ricavate da tariffario regionale

29 SCELTA DEL CAMPIONE 49 pazienti residenti ULSS 16 che nel 2011 hanno eseguito almeno un accesso presso lo IOV (struttura di riferimento) e che presentavano carcinoma renale in fase metastatica (sia in trattamento che non in trattamento). Tramite lista dei codici fiscali è stata recuperata l elenco completo delle prestazioni sanitarie effettuate presso le tre aziende ai quali tali pazienti si possono rivolgere (IOV, Azienda Ospedaliera e ULSS 16) riferiti al triennio

30 TIPI DI FLUSSI Farmaceutica Territoriale Dispositivi Farmaceutica Ospedaliera (File F) Ricoveri Pronto Soccorso Specialistica Strutture Residenziali Assistenza Domiciliare Integrata

31 FLUSSO RICOVERI RICOVERI ORDINARI e DAY HOSPITAL SDO (scheda di dimissione ospedaliera ) Data inizio ricovero Data dimissione Descrizione interventi Descrizione procedure Descrizione diagnosi Tipologia DRG Tariffazione DRG NB: Ricoveri non pertinenti al PDTA (non legati a complicanze del tumore ed dei suoi trattamenti) verranno tenuti separati

32 FLUSSO PRONTO SOCCORSO Data di accesso Data di dimissione Codice di ammissione Descrizione procedure NB: Accessi non pertinenti al PDTA mrcc verranno tenuti separati

33 FLUSSO SPECIALISTICA Data erogazione prestazione Codice Ministeriale Prestazione Codice Regionale Prestazione Descrizione prestazione Onere ( SSN o libera professione) Tariffazione (Valorizzazione in base al Tariffario Regionale) Struttura erogante Servizio Erogante NB: Prestazioni non pertinenti al PDTA mrcc verranno tenute separate

34 FARMACEUTICA OSPEDALIERA (FILE F) (terapie orali per mrcc) Data erogazione Servizio erogante Servizio richiedente Principio Attivo Specialità Medicinale Codice Minsan Posologia Dosaggio Prezzo

35 FARMACEUTICA TERRITORIALE Data erogazione Servizio erogante Servizio Richiedente Principio Attivo Specialità Medicinale Posologia Dosaggio Prezzo (Particolare attenzione verrà rivolta ai farmaci analgesici oppiacei e a quelli utilizzati per le complicanze dei trattamenti)

36 ASSISTENZA DOMICILARE INTEGRATA Data Inizio Assistenza Numero Accessi Procedure erogate Personale erogante

37 STRUTTURE RESIDENZIALI E SEMI RESIDENZIALI Data inizio Struttura erogante Data dimissione Procedure erogate

38 DISPOSITIVI MEDICI Data erogazione dispositivo (protesi, cateteri, pompe, ausili per mobilità, etc..) Codice dispositivo Descrizione dispositivo Prezzo NB: Dispositivi non pertinenti al PDTA mrcc verranno tenuti separati

39 RIABILITAZIONE Data erogazione Servizio erogante Codice prestazione Descrizione prestazione Onere Tariffazione

40 TIMETABLE Fine 2013 Incontro fra i Referenti Aziendali per autorizzare e concordare modalità di scambio dei dati Creazione e analisi di database unico delle prestazioni ed inizio raccolta sistematica per categoria, eliminazione delle prestazioni non pertinenti al PDTA del mrcc (con eventuale verifica per singolo paziente). Fine 2014 Valorizzazione dei costi del PDTA con CERGAS Bocconi

41 GLI INDICATORI dei PDTA 41 Gli indicatori sono parametri funzionali alla valutazione di qualità del modello di presa in carico: appropriatezza professionale sostenibilità economica equità dell accesso continuità delle cure Caratteristiche degli indicatori: rilevanti misurabili: accurati e riproducibili operazionalizzabili : basso costo e tempestivi benchmark derivati dalla letteratura o dal parere degli esperti Gli indicatori vengono individuati sulla base della letteratura disponibile e discussi all interno del Gruppo di Lavoro.

42 42 Indicatori proposti per PDTA nell mrcc NOME 1. % di pz sottoposti a PET FASE/EPISODI O FONTE BENCHMARK SIGNIFICATO Diagnosi Linee guida AIOM 2012 <10% (standard minimo) < 5% (Obiettivo) L uso della PET dovrebbe essere sporadico 2. % di pz sottoposti a chemioterapia nei 30gg che precedono il decesso Trattamento Letteratura (specificare), Documento Regione Veneto su terminalità? 0% Nessun pz deve essere stato sottoposto a chemioterapia nei 30gg che hanno preceduto il decesso 3. % pz con intervallo di tempo tra prima visita radioterapica e radioterapia superiore a 30gg Trattamento Parere degli esperti, letteratura? Linee guida radioterapisti? < 10% L indicatore consente di determinare quanti pz iniziano la terapia in un intervallo di tempo non adeguato

43 Indicatori proposti per PDTA nell mrcc? NOME 4. % pz non sottoposti a TC toraco addominale entro 100gg da inizio TKI 5. % di pz non sottoposti a TSH entro 100gg da inizio TKI FASE/EPISODI O FONTE BENCHMARK SIGNIFICATO Trattamento Trattamento Parere degli esperti, letteratura? Parere degli esperti, letteratura? < 10% L indicatore consente di monitorare la rivalutazione nei tempi previsti < 10% L uso del TSH serve a monitorare la funzionalità tiroide % pz deceduti in regime di degenza ordinaria Follow up V Rapporto sulla assistenza ai Malati Oncologici 2013 < 25% Utilizzo adeguato delle strutture per fase finale di vita

44 Progetto PDTA sul mrcc: 4 tappe 1)Questionario conoscitivo sulla numerosità della casistica delle 24 unità di Oncologia medica del Veneto e sulle procedure impiegate per la stadiazione, trattamenti e cure palliative 44 2) Mappaggio delle procedure diagnostico-terapeutiche e creazione diagramma di flusso per PDTA condiviso fra le Oncologie partecipanti al progetto 3)Analisi dei costi delle prestazioni in contesto pilota e sviluppo di indicatori di performance dei servizi per confrontare diverse realtà 4) PDTA condiviso a livello regionale (scelte terapeutiche e assistenziali, gestione fase avanzata, stima dei costi, programmazione regionale)