Lo spessore medio-intimale come marker di rischio cardiovascolare. Qual è il suo significato clinico e come si misura

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1 Lo spessore medio-intimale come marker di rischio cardiovascolare. Qual è il suo significato clinico e come si misura Michele Liscio Riassunto L ecocolordoppler dei vasi sovraortici (TSA) rappresenta un esame particolarmente indicato per lo studio del danno vascolare, soprattutto per quei pazienti che per malattie predisponenti come ipertensione, diabete, dislipidemie, obesità, fumo ecc., sono ad elevato rischio di andare incontro a complicanze fatali come infarto ed ictus. La possibilità di valutare con un esame non invasivo e facilmente ripetibile lo spessore medio-intimale, permette di individuare soggetti a rischio anche tra la popolazione asintomatica. Azienda Ospedaliero- Universitaria Ospedali Riuniti Foggia Struttura Complessa di Medicina Interna Ospedaliera Direttore: Dott.ssa I. Panettieri Parole chiavi: ecocolordoppler, tronchi sovraortici (TSA), intima-media thickness (IMT), placche carotidee. Introduzione L aterosclerosi è una malattia che progredisce in maniera silente per molti anni determinando poi eventi clinici che possono risultare anche fatali a carico del sistema cardiovascolare, come infarto ed ictus. La possibilità di individuare delle alterazioni vascolari precoci in grado di predire l evoluzione della malattia aterosclerotica, e quindi ridurre gli eventi fatali, ha portato nel corso degli ultimi anni, alla possibilità di sfruttare l ultrasonografia B-mode per la valutazione del lume e delle pareti della arterie carotidi extracraniche, al fine 41

2 di individuare l ispessimento delle tonache intima-media, e di utilizzare questo paramentro come marker di rischio cardiovascolare. L esame ultrasonografico è particolarmente utile nell identificare alterazioni vascolari iniziali, come appunto l aumento dello spessore delle tonache intima-media, ma anche la presenza di placche emodinamicamente non significative, soprattutto in pazienti asintomatici o in campioni di popolazione generale. Numerosi studi nel corso degli anni hanno confermato la predittività e la validità di questo marker, legato anche e soprattutto al fatto che l esame ultrasonografico è una metodica non invasiva, sicura, facilmente ripetibile e poco costosa. Si è visto, ad esempio, che l aumento dello spessore medio-intimale correla in maniera molto stretta con l umento dei valori pressori, ma anche con altri fattori di rischio quali l età, il sesso, il fumo, la dislipidemia, il diabete, l obesità. Tre importanti studi prospettici (CHS, Rotterdam e Aric) hanno dimostrato un associazione tra l incremento dell IMT carotideo e la comparsa di eventi cerebro e cardiovascolari, soprattutto nei soggetti ipertesi. Nello studio CHS (Cardiovascular Health study) si è visto come lo spessore dell IMT a livello della carotide interna, rappresenta un fattore predittivo di cardiopatia ischemica o di malattia aterosclerotica in soggetti apparentemente sani con età superiore a 65 anni (1). Nello Studio di Rotterdam, in un ampia coorte di 7983 soggetti di età superiore a 55 anni, l aumento dell IMT nella carotide comune era associato ad un aumento di rischio di ictus e di infarto acuto del miocardio (2). Nello studio ARIC ( Atherosclerotic Risk in The Communities) in cui sono stati arruolati 7865 donne e 6349 uomini di età compresa tra i 45 e i 65 anni, l aumento di spessore medio-intimale, era associato ad una aumentata incidenza di ictus (3). Pertanto la valutazione ultrasonografica delle arterie carotidi, integrata dalla valutazione dello spessore medio-intimale, è in grado di predire l incidenza di ictus ed infarto miocardio. Sulla scorta di questi dati emersi dai numerosi studi, le società europee di cardiologia e dell ipertensione (ESC-ESH), hanno inserito nelle lineee guida la valutazione dello spessore medio-intimale come marker di danno d organo (4). Il valore soglia di questo spessore è stato identificato < 0,9 mm, limite oltre il quale si definisce patologico. La valutazione ultrasonografica del danno vascolare viene ormai limitata, per semplicità, allo studio della solo carotide comune. Però nella esecuzione di un esame dei tronchi sovraortici deve essere comunque effettuta una valutazione completa non solo della carotide comune, ma soprattutto della sua biforcazione e di entrambe le carotidi, in particolare dell interna, perché spesso si evidenziano placche ateromasiche in questi distretti, pur in presenza di un IMT che può risultare normale. Il riscontro di uno spessore medio-intimale superiore a 1,3 mm predispone alla presenza di placche carotidee. 42

3 Anatomia La parete vasale appare anatomicamente composta tra tre strati (Fig. 1): strato esterno: avventizia; strato medio: media o strato muscolare; strato interno: intima o strato endoteliare. Una tipica immagine ultrasonografica della parete arteriosa a livello del complesso intima-media, risulta caratterizzata dalla presenza di una coppia di linee iperecogene parallele che delimitano uno spazio anecogeno. Le due linee iperecogenee rappresentano lo strato esterno, l avventizia, e lo strato interno, cioè il complesso intima-media. La sottile linea ipo-anecogena tra questi due strati, rappresenta lo strato medio, ossia la lamina elastica esterna. (Fig. 2). Fig. 1. Come si misura La misurazione dell IMT presenta alcuni problemi di ordine tecnico, così come definito nelle linee guida delle società di diagnostica vascolare (SIDV-GIUV). Il primo problema è dovuto alla differenza di spessore medio-intimale tra le due carotidi comuni, rilevata da diversi studi, che documentano un IMT maggiore a sinistra, se misurato sulla parete posteriore della carotide comune rispetto a quello della carotide comune destra, dove prevale lo spessore della parete anteriore. Anche la variabilità nella misurazione tra operatori diversi è minore nella valutazione della parete posteriore a sn. Pertanto le linee guida della SIDV- GIUV (5) consigliano di: misurare l IMT sulla parete posteriore della ACC ad 1 cm dalla biforcazione, in un segmento di circa 1 cm, prendendo la misura sulla parete posteriore in almeno 2-3 proiezioni e segnalando il valore minimo e massimo (Fig. 3); Fig. 3. Fig. 2 - Immagine ultrasonica di IMT normale. 43

4 utilizzare immagini zoommate ed eventualmente software dedicati (Fig. 4-5); fare misurazioni ripetute e di far eseguire le misurazioni da operatori indipendenti; segnalare la misura dell IMT separatamente nelle due ACC; segnalare sul referto se è valore medio o massimo. Quali pazienti sottoporre allo studio dei tronchi sovraortici? I pazienti che devono essere sottoposti allo studio dei tronchi sovraortici sono: soggetti con età > 65 anni e con fattori di rischio multipli (ipertensione, diabete, dislipidemia, fumo ecc.); Fig. 4 - IMT misurato su più punti. Fig. 5 - IMT patologico di 1,1 mm. 44

5 in tutte le vasculopatie giovanili; pazienti candidati ad interventi di chirurgia cardiovascolare maggiore; screening per il rischio cardiovascolare nei pazienti ipertesi e/o diabetici; pazienti con stenosi carotidea nota; pazienti con pregressa endoarteriectomia o angioplastica carotidea; pazienti con ostruzione controlaterale dell arteria carotide interna; pazienti con segni clinici e/o sintomi riferibili a ischemia cerebrovascolare. Da queste indicazioni si evince che l esame ecocolordoppler dei tronchi sovraortici risulta ancora poco utilizzato soprattutto nei soggetti asintomatici che sono a rischio per la presenta di fattori predisponenti. Le elevate potenzialità diagnostiche della metodica, unite alla semplicità di esecuzione e alla non invasività, fanno sperare in un maggior utilizzo di questo esame per il futuro. Conclusioni La misurazione ultrasonografica dell IMT è un indicatore valido e riproducibile di malattia aterosclerotica. Un aumento dell IMT in soggetti giovani ed adulti con fattori di rischio cardiovascolari, si associa a lesioni aterosclerotiche in altri distretti, ed è predittore indipendente di eventi cardio e cerobrovascolari. Appare pertanto consigliabile sempre, in uno studio dei tronchi sovraortici, valutare ed indicare il valore dell IMT, che risulterà patologico se superiore a 0,9 mm, evitando di limitarsi alla sola descrizione delle placche. Fig. 6 - IMT severo di 1,8 mm. 45

6 Bibliografia 1) O Leary D.H., Polak J.F., Krommal R.A., Manolio T.A., Burke G.L., Wolfson S.K., for the Cardiovascular Health Study Collaborative research Group: Carotid intima and media thicknees as a risk factor for myocardial infarction and stroke in older adults. N. Engl. J. Med. 1999; 340: ) Bots M.L., Hoes A.W., Koudstaal P.J., Hofman A., Grobbee D.E., Common carotid intima-media ticknees and rissk of stroke and myocardial infarction the Rotterdam Study. Circulation 1997; 6: ) Chambless L.E., Heiss G., Folsom A.R., et al., Association of coronary heart disease incidence with carotid arterial wall thickness and major risk factors: the Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) Study. Am. J. Epidemiol. 1997; 146: ) European Society Hypertension/European Society Cardiology: Linee Guida 2007 per il trattamento dell ipertensione arteriosa. Journal of Hypertension 2007; 25: ) Società Italiana di Diagnostica Vascolare SIDV-GIUV: Procedure operative per indagni diagnostiche e vascolare. Revisione