SANPAOLO PREVIDENZA AZIENDE

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1 SANPAOLO PREVIDENZA AZIENDE FONDO PENSIONE APERTO - Albo Fondi Pensione n MODULO DI ADESIONE Il presente modulo di adesione è parte integrante e necessaria della Nota Informativa Mod

2 SANPAOLO PREVIDENZA AZIENDE Fondo Pensione Aperto - Albo Fondi Pensione n MODULO DI ADESIONE Luogo e data di adesione NUMERO CONTRATTO ABI CAB / Cod. PB Spett.le Intesa Sanpaolo Vita S.p.A. Uffici amministrativi Viale Stelvio, 55/ Milano GENERALITÀ DELL ADERENTE Tipologia Aderente: lavoratore dipendente, socio lavoratore di cooperative familiare fiscalmente a carico Cognome e Nome Sesso Codice fiscale Data di nascita Comune/Città/Stato estero di nascita Residenza estera Indirizzo di residenza C.A.P. Città Prov. Stato Tipo e numero documento Emesso da Luogo e data di rilascio Indirizzo di recapito (se diverso dalla residenza) C.A.P. Città Prov. Stato Indirizzo (presso cui ricevere comunicazioni) Titolo di studio (indicare uno dei codici riportati nella legenda allegata al modulo) Professione (indicare uno dei codici riportati nella legenda allegata al modulo) Prima iscrizione alla previdenza obbligatoria: ante 29/04/1993 dal 29/04/1993 vecchio iscritto (ossia colui che, al 28/04/1993, figurava iscritto a forme pensionistiche complementari istituite prima del 15/11/1992 e che non ha mai riscattato la propria posizione previdenziale) BENEFICIARI Beneficiari in caso di decesso dell Aderente prima dell accesso alle prestazioni pensionistiche: eredi testamentari, o in mancanza, eredi legittimi dell Aderente in parti uguali altri beneficiari (compilare la sezione sottostante): Cognome e Nome o Denominazione Sociale Codice Fiscale o Partita IVA % Capitale Cognome e Nome o Denominazione Sociale Codice Fiscale o Partita IVA % Capitale Cognome e Nome o Denominazione Sociale Codice Fiscale o Partita IVA % Capitale RAPPRESENTANTE LEGALE (compilare l Allegato I in caso di soggetto incapace di agire) ADESIONE CON TRASFERIMENTO DA ALTRA FORMA PENSIONISTICA ISTITUITA DA INTESA SANPAOLO VITA S.P.A. Denominazione della forma pensionistica di provenienza Numero contratto Comparto di gestione prescelto per l allocazione della posizione individuale trasferita (può essere scelto un solo comparto): Sanpaolo Previdenza Aziende Linea GARANTITA Sanpaolo Previdenza Aziende Linea OBBLIGAZIONARIA Sanpaolo Previdenza Aziende Linea BILANCIATA Sanpaolo Previdenza Aziende Linea BILANCIATA AZIONARIA Sanpaolo Previdenza Aziende Linea BILANCIATA OBBLIGAZIONARIA

3 COMPARTI DI GESTIONE PRESCELTI Comparto di gestione prescelto per il TFR (può essere scelto un solo comparto): Sanpaolo Previdenza Aziende Linea GARANTITA Sanpaolo Previdenza Aziende Linea BILANCIATA Sanpaolo Previdenza Aziende Linea BILANCIATA OBBLIGAZIONARIA Sanpaolo Previdenza Aziende Linea OBBLIGAZIONARIA Sanpaolo Previdenza Aziende Linea BILANCIATA AZIONARIA Comparto di gestione prescelto per il contributo dell Aderente e del datore di lavoro (può essere scelto un solo comparto): Sanpaolo Previdenza Aziende Linea GARANTITA Sanpaolo Previdenza Aziende Linea OBBLIGAZIONARIA Sanpaolo Previdenza Aziende Linea BILANCIATA Sanpaolo Previdenza Aziende Linea BILANCIATA AZIONARIA Sanpaolo Previdenza Aziende Linea BILANCIATA OBBLIGAZIONARIA MODALITÀ DI VERSAMENTO DEI CONTRIBUTI LAVORATORE DIPENDENTE, SOCIO LAVORATORE DI COOPERATIVE L Aderente: - delega il/la datore di lavoro/cooperativa a versare al Fondo il contributo dell Aderente e la quota di TFR nella misura indicata ai punti 1) e 3) sotto riportati; - chiede al/alla datore di lavoro/cooperativa di versare al Fondo, unitamente alle contribuzioni di cui sopra, il contributo del/della datore di lavoro/cooperativa nella misura indicata al punto 2) sotto riportato. 1) Il contributo dell Aderente su base annua è pari a euro o al % della retribuzione assunta per il calcolo del TFR 2) Il contributo del/della datore di lavoro/cooperativa su base annua è pari a euro o al % della retribuzione assunta per il calcolo del TFR 3) La quota di TFR su base annua è pari a 100% del TFR spettante (da barrare obbligatoriamente nel caso di lavoratore dipendente con prima iscrizione alla previdenza obbligatoria dal 29/04/1993) % (altra % del TFR spettante) FAMILIARE FISCALMENTE A CARICO 1) Il contributo dell Aderente su base annua è pari a euro 2) Contributo estemporaneo (da compilare solo in caso di versamento di un contributo aggiuntivo all atto dell adesione) Il contributo è pari a euro e viene versato mediante bonifico bancario. AVVERTENZE SULL ADESIONE Prima dell adesione l Aderente deve ricevere e prendere visione del Regolamento e della Nota Informativa, della quale il presente modulo è parte integrante e necessaria.

4 DICHIARAZIONI DELL ADERENTE Il sottoscritto, ai sensi del Regolamento di Sanpaolo Previdenza Aziende: - dichiara di avere ricevuto, letto attentamente e di accettare in ogni loro parte il Regolamento, la Nota Informativa ed il Progetto esemplificativo standardizzato di Sanpaolo Previdenza Aziende; - dichiara che le informazioni fornite ai fini della compilazione del presente modulo sono veritiere ed esatte, assumendosi ogni responsabilità in merito alle medesime, anche se materialmente scritte da altri e si impegna a comunicare tempestivamente ogni variazione dei dati forniti; - esonera Intesa Sanpaolo Vita S.p.A. dall obbligo di recupero coercitivo delle contribuzioni dovute sia dall Aderente sia dal datore di lavoro; - dichiara di essere a conoscenza che la data di acquisizione dei versamenti e l attribuzione del valore quota dipendono dai mezzi di pagamento utilizzati per la corresponsione; Mezzi di pagamento Data di acquisizione dei versamenti Attribuzione del valore quota Bonifico bancario per i versamenti ef fettuati dal datore di lavoro Bonifico bancario (per i versamenti effettuati direttamente dall Aderente) Bonifico bancario (per l importo trasferito da altra forma pensionistica) Data di accredito (effettiva disponibilità) della dispo si zio ne presso il Fondo Pensione Aperto Data di accredito (effettiva disponibilità) della dispo si zio ne presso il Fondo Pensione Aperto Data di accredito (effettiva disponibilità) della dispo si zio ne presso il Fondo Pensione Aperto Le posizioni degli Aderenti sono accreditate con il primo valore quota successivo al verificar si delle seguenti condizioni: - acquisizione di notizia certa dell avvenuto accredito sui conti del Fondo Pensione Aperto (a seguito dell abbinamento dei dati anagrafici dell azienda censiti in procedura con quelli dell azienda presenti nel messaggio di bonifico ricevuto dall azienda stessa); - inserimento in procedura e conferma della distinta contributiva; - verifica della coincidenza dell importo del bonifico con quello della distinta (quadratura); - acquisizione del versamento. Le posizioni degli Aderenti sono accreditate con il primo valore quota successivo al verificarsi delle condizioni di seguito indicate: - acquisizione di notizia certa dell avvenuto accredito sui conti del Fondo Pensione Aperto (a seguito dell abbinamento dei dati anagrafici dell Aderente iscritto in procedura con quelli dell Aderente presenti nel messaggio di bonifico ricevuto dall Aderente stesso); - acquisizione del versamento. Primo valore quota successivo al pervenimento del bonifico corredato della documentazione minima (nome, cognome e codice fiscale dell Aderente) - dichiara di essere a conoscenza che Intesa Sanpaolo Vita S.p.A. invierà entro 30 giorni dalla data di adesione riportata nel presente modulo una lettera di conferma dell avvenuta iscrizione al presente Fondo; - dichiara di essere stato informato della facoltà di esercitare il diritto di recesso, sulla base della normativa applicabile, mediante lettera raccomandata con avviso di ricevimento da inviarsi entro 30 giorni dalla data di adesione riportata nel presente modulo. Il Fondo trattiene le spese sostenute all atto dell adesione a carico dell Aderente; - dichiara di essere a conoscenza delle funzionalità web, informative e/o dispositive, che la Compagnia mette a disposizione sul sito internet e prende atto che le credenziali per l accesso e l utilizzo di tali funzionalità sono contenute in un apposita comunicazione inviata dalla Compagnia; - dichiara di impegnarsi a consegnare ai Beneficiari designati nominativamente in sede di sottoscrizione ovvero in corso di vigenza contrattuale copia dell Informativa sul trattamento dei dati personali di cui all art. 13 del D.Lgs.196/2003 relativa al Beneficiario allegata, manlevando la Compagnia da ogni danno che dovesse derivarle in conseguenza dell inadempimento. SPAZIO RISERVATO ALL AZIENDA E AL SOGGETTO COLLOCATORE Denominazione Sociale dell Azienda Il sottoscritto Aderente dichiara di approvare espressamente, anche ai sensi dell art del codice civile, il punto E.5. Modalità di richiesta della Nota informativa. Codice fiscale o Partita IVA dell Azienda Codice Azienda Timbro e firma del datore di lavoro Denominazione (eventuale) Nome e Cognome del Private Banker (in stampatello): Codice: Timbro del collocatore o firma del Private Banker SOGGETTO CHE HA RACCOLTO L ADESIONE: AZIENDA COLLOCATORE

5 Legende codici Codice Titolo di studio 01 Nessuno 02 Licenza elementare 03 Licenza media inferiore 04 Diploma professionale 05 Diploma media superiore 06 Diploma universitario/ Laurea triennale 07 Laurea/Laurea magistrale 08 Specializzazione post-laurea Codice Professione 01 Lavoratori dipendenti 02 Lavoratori dipendenti del settore privato 03 Lavoratori dipendenti del settore pubblico 04 Lavoratori autonomi e liberi professionisti 91 Soggetti non titolari di reddito di lavoro o d impresa 92 Familiari fiscalmente a carico del soggetto terzo pagatore 08 Altri iscritti - diversi da quelli precedenti

6 ALLEGATO I Spett.le Intesa Sanpaolo Vita S.p.A. Uffici amministrativi Viale Stelvio, 55/ Milano DENOMINAZIONE FORMA PENSIONISTICA COMPLEMENTARE: SANPAOLO PREVIDENZA AZIENDE Albo Fondi Pensione n. 59 NUMERO CONTRATTO Luogo e data ADERENTE Cognome e Nome Codice fiscale RAPPRESENTANTE LEGALE Cognome e Nome Sesso Data di nascita Codice fiscale Comune/Città/Stato estero di nascita Residenza estera Indirizzo di residenza C.A.P. Città Prov. Stato Tipo e numero documento Emesso da Luogo e data di rilascio Prendo atto dell informativa ai sensi dell art. 13 del D.lgs 196/2003 circa il trattamento dei dati personali nonché dei diritti che mi competono. Firma del rappresentante legale CLAUSOLA ESPROMISSORIA Il/La sottoscritto/a, rappresentante legale dell Aderente, DICHIARA di assumere ogni e qualsiasi obbligazione derivante dal contratto verso la Compagnia, la quale libera contestualmente l Aderente ai sensi e per gli effetti dell art c.c. Il rappresentante legale Consegnato in triplice copia (una per la Compagnia, una per l Aderente e una per il Soggetto Collocatore)

7 CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI DENOMINAZIONE FORMA PENSIONISTICA COMPLEMENTARE: SANPAOLO PREVIDENZA AZIENDE Albo Fondi Pensione n. 59 NUMERO CONTRATTO Luogo e data Letta l Informativa sul trattamento dei dati personali di persone fisiche per finalità assicurative-contrattuali e obblighi di legge, rilasciata da Intesa Sanpaolo Vita S.p.A. ai sensi dell art. 13 del D.Lgs. n. 196/2003 che confermo essermi stata consegnata e di avere letto attentamente (di seguito denominata l Informativa) esprimo, apponendo la mia firma, il consenso: al trattamento dei miei dati personali sensibili; alla comunicazione dei miei dati personali, anche sensibili, e al loro successivo trattamento da parte delle categorie di soggetti indicati al punto 5 dell Informativa quali, ad esempio, società del Gruppo Intesa Sanpaolo e soggetti esterni al menzionato Gruppo (come archiviatori, riassicuratori ed altri intermediari); al trasferimento all estero dei miei dati, anche sensibili, come indicato al punto 5 dell Informativa (Paesi UE e Paesi extra UE); per le finalità assicurative contrattuali e obblighi di legge indicate al punto 2, lett. a) e b) dell Informativa. Si evidenzia che senza tale consenso non è possibile concludere o dare esecuzione al rapporto contrattuale. L Aderente Letta l Informativa sul trattamento dei dati personali di persone fisiche per finalità promo-commerciali, rilasciata da Intesa Sanpaolo Vita S.p.A. ai sensi dell art. 13 del D.Lgs. n. 196/2003 che confermo essermi stata consegnata e di avere letto attentamente (di seguito denominata l Informativa commerciale) barrando l opzione sottostante e apponendo la mia firma: presto il consenso nego il consenso non rispondo - in merito al trattamento dei miei dati personali da parte di Intesa Sanpaolo Vita S.p.A., con riferimento a prodotti e/o servizi propri o di terzi, a fini di invio di materiale pubblicitario, di vendita diretta, per il compimento di ricerche di mercato e di comunicazione commerciale con le Modalità di contatto tradizionali e automatizzate indicate nell Informativa commerciale e in via autonoma o avvalendosi di soggetti terzi appositamente incaricati; presto il consenso nego il consenso non rispondo - in merito alla comunicazione dei miei dati personali da parte di Intesa Sanpaolo Vita S.p.A. ai soggetti del Gruppo Intesa Sanpaolo indicati al punto 4 lett. b) dell Informativa commerciale, per l invio di materiale pubblicitario, di vendita diretta, per il compimento di ricerche di mercato e di comunicazione commerciale con le Modalità di contatto tradizionali e automatizzate indicate nell Informativa commerciale e in via autonoma o avvalendosi di soggetti terzi appositamente incaricati. L Aderente Consegnato in triplice copia (una per la Compagnia, una per l Aderente e una per il Soggetto Collocatore)